疯狂的手术刀-第34部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


骨和最难以通过的血脑屏障。
　　　　但是，这些内皮细胞形成的多层膜紧紧包裹住大脑中所有的血管，在用它专门的运输机制来阻挡有害物质进入的同时，也阻挡了那些用于治疗疾病的药物。
　　　　这些疾病里包括的，主要就是癫痫、帕金森、老年痴呆症等神经内科疾病。
　　　　经过合成的药物分子一般都比较大，无法通过血脑屏障，所以即使能够从药理学上对症，却无法应用在这些神经疾症上。
　　　　癫痫有时候能通过开刀切除病灶而改善发病率，但先不说开刀切除脑部组织所带来的致残效果和危害，实际上大部分时候癫痫的病灶根本就难以确定——看李时光研究到一半不得不放弃就知道这有多难。
　　　　如果，能够解决血脑屏障的问题，使得它能够“有智慧地”放过那些医生们需要输送进脑并作用于脑细胞的物质的话，在神经内外科上，人类必将跨出一大步。
　　　　上面这两个论题，都是当今世界上最热的神经科学问题，任何一个与此有关的医生——更何况是同时作为教授的那些学者——都不可能随意地扫一眼就搁置不提。
　　　　谢克的这两篇文章都是已经发表过的。如果那位神经内科教授曾经读过，就该知道它们的价值，就不可能问都不问。如果他没有看过，在见了那样的标题之后，又怎能无动于衷？
　　　　当然谢克这两篇文章不是用来解决问题，而是提出问题的。
　　　　他自己对那篇关于血脑屏障的文章非常有信心，认为很有继续研究下去的价值。徐教授对李时光的癫痫病灶定位很有兴趣，一直在进行这方面的课题。当然李时光坑谁都不会坑徐教授，早就跟他说明了困难之处，但是徐教授仍不死心。
　　　　谢克一开始也对这个课题不感冒，所以才离开徐教授自己出来闯荡。他是知道这课题原来的提出者是李时光之后，才有兴趣的。
　　　　不过真正令他投入精力的还是血脑屏障。他已经决定用这个作为自己研究生的课题了。
　　　　所以他在知道了主考人名单里有这位神经内科教授之后，特地带上了这篇文章前来，原本还期待能有一场激动人心的谈话或者辩论，碰撞出灿烂的思想火花。
　　　　结果，人家只扫了一眼，就关心起他和景局长的关系来了。
　　　　谢克感到非常失望。
　　　　他回到医院之后，第一件事就是跟钟梁全敲定了手术时间。
　　　　钟梁全没想到谢克真能拿到主治医师的资格证明，看到之后他笑花了一张老脸，拍着谢克的手，满满的与有荣焉。
　　　　只有张宗一似乎不怎么高兴。
　　　　张宗一就是谢克初到市一医院那天碰到的住院总，现在已经是主治医师了。
　　　　他本来以为钟梁全的手术请不动蔡天桥，会请副主任边顺源来做。张宗一是边顺源的得意门生，他自然就能跟着上这个手术了。脊柱手术是神经外科和骨外科都能做的，但是毕竟还是去骨外的患者多。张宗一自从做医生以来，还没怎么碰到过此类手术呢，脊柱融合术更是第一次，而且还是颈椎！
　　　　万万没想到，这样的手术，患者竟然愿意交给一个比自己还年轻的医生。而且这个人还是靠走后门提前当上主治医师的——头皮夹的事谢克没多宣传，所以除了有心人外，并没有多少知道最近出现的这种好用的夹子是谢克发明的。那自然也就不会知道谢克这种后门不是那么好走的。
　　　　忿忿不平的肯定不是张宗一一个人，但是他偏偏就是那个表现得最明显的。主要还是因为他觉得自己奋斗了那么多年，还当了一年住院总。住院总的工作真的是很累的。现在这个看上去悠哉悠哉的年轻人，什么都没干，居然和他一样，都是主治医师了。
　　　　王磊被人超过了没感觉，还整天大大咧咧的。可是他张宗一，却很难接受这样被人从后面迎头赶上。
　　　　谢克不但一跃而为主治医师，竟然还要主刀这么一台连张宗一都自认无法hold住的手术，就更加令人难以接受了。这么一来就难免酸话连连。
　　　　谢克听了有种回到骨一，身边是劳右军在唧唧歪歪的感觉。
　　　　可是那又怎样，没有什么可以阻挡他，以后他和张宗一的差距还会越拉越远的。
　　　　不过为了缓和同事之间的关系，谢克跟王磊商量，想让王磊做二助，邀请张宗一做一助。
　　　　王磊咧了咧嘴，“哥们太懂了，没事。我也是没经验，只能看着学学……不过张宗一好像也没什么经验，你不用找个老的压场吗？朱明资历不错，而且他的职称也马上要升副主任了，不如找他吧，也熟悉。”
　　　　谢克：“我主刀啊，总不能再让朱老师给我打下手吧。放心，这个手术我心里有数的。”
　　　　王磊想了想：“好吧，反正你就是个怪胎。而且做手术这个东西其实真正用得到的技术就那几样，我相信你。”
　　　　跟王磊说好之后，谢克去找张宗一。他原本以外张这个人还是比较好交往的，只要给个台阶大家能相处得不错，谁料张宗一竟然拒绝了他，而且还相当不客气。
　　　　其实谢克摸到了张宗一的痒处，知道他想上这台手术，这是没错。错就错在，没有料到对方的自尊心那么强，竟然不肯屈居谢克之后做助手。
　　　　朱明是比较老的前辈了，又马上在职称上有机会晋升，如果贸然去找朱明做助手，遇上脾气不好的的确有可能吃挂落。可是张宗一也是才刚刚升上主治没多久的新人，谢克跟他在资历上来讲是平起平坐的，所以没想到对方竟然这样都不能接受。
　　　　谢克也只有摊手了。不做就不做，又不是非要求他。
　　　　令他想不到的是，朱明听说这事后竟然主动来找他，说他愿意上手术。既给谢克当助手，也给他撩阵。
　　　　谢克自然求之不得。

　　☆、第78章　开端

这一场手术的麻醉师，依然由冯大强来担当。这次倒不是谢克特意去请他，而是他听说之后自己主动接的活。
　　　　麻醉科的医师们也是觉得挺奇怪，冯大强的专业技术当然不用说，是顶顶一流的。然而人却懒得不行，除非是有挑战性的大手术，或者是蔡天桥主刀的手术，一般他都不怎么放在眼里。
　　　　谢克这次做的脊柱融合术，患者本人各项体征又很适应，按理说不必他亲自出场。
　　　　可是他却对着本来准备上手术的麻醉师言语谆谆：“脊柱手术的操作一般都比较复杂，用时又长，创伤又大，出血又多，对麻醉师的要求可高！我看还是我上吧。”
　　　　他说的倒也有理，手术中麻醉师除了有时候需要协助外科医生抢救以外，还要监测诱发电位，采取血液保护措施来减少术中出血。比如控制性降压、术中自体血回收、急性等容性血液稀释等等。除此以外，在神经外科手术中，麻醉师还要同时保证对脑和脊髓的供氧，避免发生或加重脊髓损伤。这就得在手术过程中进行脊髓功能监测或者唤醒试验，来判断脊髓功能是否受损。
　　　　当然，任何手术中都要注意的，和输血有关的并发症更是不用多说。
　　　　可是，是谁一天到晚在同事们面前把谢小克吹得天上有地上无的？是谁口口声声说谢小克是蔡天桥之下第一人的？是谁拍着胸脯说谢小克主刀的手术生生降低了对麻醉师的要求的？
　　　　还不都是你冯大强！
　　　　没上成这台手术的麻醉师撇撇嘴，心里腹诽不已。这次排手术本来正好排到他，他还跃跃欲试呢，哪想到中途杀出个冯咬金，就把到嘴的大餐给叼走了。
　　　　冯大强跟谢克关系很好，他知道这次这个患者是谢克认识的人，所以就主动“截”下了这台手术。
　　　　一般如果不是真的特别需要，谢克不太会特意走后门要自己熟悉的麻醉师和护士，都是按照排班来。一个是他的技术过硬，不是特别在意这些配合的细节，还有一个是他也不太愿意搞特殊。
　　　　毕竟有自己固定班底的主刀医生，都是比较有地位的大医。
　　　　而谢克的年纪太轻，风头却已经出得不少，背地里已经有不少人在酸在说闲话，如果再这样搞特殊，只会更加刺激他们的反对心理。
　　　　当然如果是麻醉师主动的，那就另当别论了。冯大强为人本来就桀骜，这么多年大家都已经习惯，他心血来潮什么的，倒是经常有的。
　　　　不过，无论何时，如果能和一个高明的麻醉师搭档，都是每个主刀医生喜闻乐见的事情。
　　　　做好术前准备和评估之后，谢克去看了一下钟梁全，照例跟他进行谈话，说明了一下手术过程中会发生的事，然后尽量动员他配合。钟梁全也算是手术台常客了，不过以前的医生都没有谢克那么细致和耐心，所以即使有些东西有听没有懂，他还是装作一副很认真的样子。
　　　　谢克上去手术室比较早，刷完手后他在麻醉室里看到冯大强正在检查各种设备。
　　　　冯大强一见旁边没人就跟他挤眉弄眼。
　　　　“喂，上次教你的欲擒故纵怎么样，有没有用？”
　　　　谢克一听，皱着一张苦脸道：“失败了。”
　　　　“怎么会！”冯大强不可置信地叫道：“除非他不在乎你，否则不可能啊。”
　　　　谢克：“我忍不住，就投降了。”
　　　　“……”冯大强无言以对，不过马上就欢快道：“哈哈，我也是。对象太高能了，一切计策都是白搭。”
　　　　两个人随后又聊了会儿钟梁全，朱明和王磊也进来了。
　　　　钟梁全打完肌肉松弛剂后，被推了进来，他显然还是有些紧张。不过朱明和冯大强这两个看着都比较靠谱的有经验的人都对谢克赞不绝口，钟梁全也就放松了些。
　　　　冯大强在跟他聊天的时候就用快速的静脉诱导对他进行麻醉诱导，所以钟梁全很快就没什么知觉了。
　　　　因为这个手术的时间比较长，所以还是全身麻醉。区域阻滞麻醉虽然在术后镇痛和改善末梢灌注、降低血栓风险等方面比较有优势，但只能在短小手术用。
　　　　谢克再厉害，也就是相对其他人快一点，不可能凝固住时间。
　　　　钟梁全这次的手术部位是枕颈部和颈1颈2部的固定。
　　　　他曾经被拿掉的是c1c2之间的椎间盘和c4c5之间的椎间盘。c4和c5之间的问题不大，所以谢克不准备去动那个地方。主要问题出在上颈段。
　　　　值得庆幸的是，这个融合手术的入路是颈后方入路，也就是在脖子后面竖直中线切开。
　　　　相对来说，前路的颈椎手术患者体位是仰卧，这样对麻醉管理来说是简单的，但是对主刀医生来说是困难的。因为从前路入路的话解剖复杂，组织层次多，术野比较小，而且还毗邻重要器官和血管神经，容易伤害到喉上、喉返神经和脊髓。术中的操作还容易刺激到颈动脉窦、颈动脉体，从而引起血压、心率的变化。
　　　　而后路手术，在解剖上相对容易些，它的难度在于体位复杂。患者需要在麻醉后，由仰卧转换成俯卧。光这一点就需要多人配合，尤其是麻醉师和主刀。
　　　　所以外科医生的工作量是很大的，除了精细活以外，力气也是很重要的。电视里那些神医，一般也都拥有不错的身板。谢克长得不算高，但也不矮，属于中等，但他平时非常注意锻炼，练就一身看不出来的肌肉。
　　　　钟梁全被麻醉诱导后，几位医生等他循环稳定，并且麻醉达到一定深度之后，才开始给他翻身。
　　　　因为已经插管，所以在翻身的过程中，颈部是不能有一点点的扭动的。
　　　　上次给关耀做手术也是需要翻身，但关耀是个身长也只有小臂那么长的婴儿，所以方便太多了。
　　　　钟梁全可是个五大三粗的汉子。谢克他们轻轻地、缓慢地，使钟梁全保持头颈脊柱在同一水平整体转动，避免身体的扭曲或形成角度，否则可能会引起心跳骤停。
　　　　翻过来之后，大家都出了一口气，还没开始正式做手术，已经感到热得有点汗意了。
　　　　冯大强检查了一下气道情况，然后示意ok。
　　　　谢克让护士用高低床和架子把钟梁全给固定好，该绑的地方绑起来。尤其是头颅，谢克让头颈成一个坡度，在尽量暴露脖子后手术区域的同时，让钟梁全俯卧得不要太平，胸下垫好软垫。
　　　　虽然至今还不太清楚缺血性视神经病变的发病机制，但是减少压力多少会有些用。为了预防这种情况出现，除了维持充足的血容量，避免术中血压波动过大以外，谢克在体位上也作出了努力——让头的平面高于心脏，并且还给钟梁全戴好护目镜。
　　　　一切完成之后，麻醉师和护士倒是轻松了些，几位外科医生却紧张起来。
　　　　要开始了！
　　　　谢克的手指早就开始蠢蠢欲动了，可是隔着乳胶手套，他怎么搓都没用，而且这种习惯在手术室里出现不太好，虽然经过无菌消毒，但谢克对自己的要求是规范！
　　　　所以除了上次变成头皮夹时，手指展现了超乎寻常的天赋外，一般他在手术中是不会动用的。他只会将手指虚化出来，在他即将要切开的地方比划，这样他下刀的时候就会精准无比。
　　　　谢克在钟梁全的脖子上面画线的时候，顺便虚拟出自己的指尖，指尖变成了刀片的形状，顺着笔尖延伸出去，好像切入皮肤当中一般。
　　　　谢克自己一看，就对钟梁全的皮下组织的厚度有数了。他用握持式捏住护士递过来的手术刀，拇指与食指紧捏住刀柄的刻痕，手臂肌肉放松，右肩向前一动，划了下去。
　　　　朱明和王磊都不是第一次见识他的刀工，所以一点都不为他大开大阖的动作而感到吃惊或者担心，反而是抱着欣赏的姿态在旁边看着。这两人一致认为要学的话，估计此生都学不成这种样子，所以也只能看看了。
　　　　毕竟这种本事目前来说，就是蔡天桥都做不到，谢克是独一份的。
　　　　谢克这一刀是长切口，从枕骨隆突上面2公分的地方，一直延伸到c5棘突的皮肤。
　　　　皮肤切开之后，众人都向切口看去，连冯大强也朝切口张望了一下。果然，完美到正好切开皮肤与脂肪，没有伤到任何韧带和肌肉，而且根本不需要补刀。也正因此，出血极少。
　　　　谢克也不用任何器械，而是直接手下一个游离的动作，就沿着中线把项韧带和颈部肌肉分离开，并且配合牵开器向两边牵开。谢克也不知道是怎么选的，也不多看多想，更没有摸，就直接在c2棘突周围，用电刀沿骨膜下从棘突上剥离。
　　　　谢克的动作简洁有效，所以对肌肉的伤害极小，出血也极少。
　　　　他用一把锋利的骨锉暴露出位于枕骨隆突尾部的枕骨鳞部，此时的中线区域用指尖就可以触及位于深处的寰椎后结节。
　　　　这下，从第二颈椎开始的棘突，和各重要肌肉及血管，就这么展现在了大家眼前。
　　　　而这时，时间才过去两分钟！

　　☆、第79章　解剖

由于颈部后方的皮肤比较厚，活动度也比较差，所以不容易牵拉，这样就导致在暴露脊柱之前，非常有必要做皮肤和皮下组织的适当游离。
　　　　谢克用手术刀锐性地切开皮肤和皮下组织，一直到斜方肌筋膜堪堪停住，再使用电刀切开筋膜。
　　　　按理说，切开筋膜的过程必须非常非常小心地保持沿中线操作，因为中线是一个相对无血管界面并且能够为肌筋膜和颈椎棘突的暴露提供更便捷的手术入路。
　　　　两分钟！
　　　　这种神话恐怕只有电影里才会有。而且并非是因为影片中要强调手术医生的技术高明才故意缩短时间，大部分都是为了避免影片的沉闷所做的节奏安排和胶卷的节省使用罢了！
　　　　虽然之前已经看过谢克给佟文杰开颅，但朱明和王磊还是再次震惊了！
　　　　和浅浅的头皮与头皮肌层不同，颈部的肌肉、筋膜的层次与交错是相当复杂的。
　　　　颈椎旁肌一般可分为三层，最浅层为斜方肌，中间层有头夹肌和颈夹肌。而最深层则可再细分为三个部分，分别是浅层的头半棘肌、中间层的颈半棘肌和深层的多裂肌与回旋肌。
　　　　所谓的斜方肌，实际上就是从颈部一直到背部扩张的最大块的肌肉，它还有个名字叫僧帽肌。主要作用是在手运动的时候带动肩胛骨处的肌肉。
　　　　而头夹肌则位于斜方肌的下面，沿着椎骨的后面向上延伸一直和后头骨的外侧连接起来。如果两侧同时收缩，就能起到使头向后仰的作用。如果仅仅是一侧收缩，就可以使头部向着那一侧转动。有时候如果碰到肌肉酸痛，颈部无法动弹的话，就是这一块肌肉罢工造成的。
　　　　头夹肌是中间层肌肉，距离脊髓神经血管已经非常近，在谢克的研究和分析中，它正是作用于“肌肉抑制型副交感神经丛麻痹症”的肌肉之一。
　　　　头半棘肌是在头夹肌下面的肌肉，大概上是呈垂直的上下走势，和后头骨与椎骨后的外侧连接起来，起到让头部向后仰的作用。由于它是和后头骨、椎骨相连的，所以谢克猜测这块肌肉如果僵硬或者异常的话，有可能是引起头痛的凶手。
　　　　像头夹肌和头半棘肌这样的肌肉，虽然处于中间层和深层，不是平时一摸就能摸到的，但都是非常重要的肌肉，可是很多医生根本就不知道！
　　　　不是他们的解剖学没有谢克学得好，而是光将模型和图谱背下来，根本无法与现实中的*联系起来。
　　　　也许对于这个肌肉的名字他们并不如何陌生，可是在切开皮肤和筋膜之后，让他们一一将这些肌肉指出来，恐怕他们就要傻眼了。
　　　　不仅仅是无法认出这些肌肉的位置，它们的作用也常常都被大家忽略了。
　　　　谢克在学解剖的时候，可不是被一下各种肌肉和图谱而已。
　　　　他非常认真地将每一块肌肉的起始和终止点都连起来，每一块肌肉的形状和走势，他都是用3d的思维来想象和记忆的。而肌肉的作用，除了背书之外，他还必须想明白为什么。
　　　　其实解剖学的起源，除了弄明白人体构造之外，最重要的就是想知道为什么。这个骨头为什么这样长，那个血管为什么那样分布。人类的演化使得小到基因大到骨骼器官，都在发生改变。而这种改变的意义和目的，就是人们最想得知的奥秘。
　　　　很多医生认为那是科学家的工作，而自己只要按图索骥便可。但实际上如果少了探寻的意味，就往往会忽略掉许多重要东西。就比如说颈部的这些不怎么引人注意的肌肉。
　　　　所以谢克的这种惊人的速度和效率，除了他本身具有特殊的天赋以外，和他平时学习的积极性也是密不可分的。
　　　　回到术中，朱明和王磊还沉浸在惊奇中。
　　　　众人都以为这个工作需要足够的时间，所以在他打完切口的时候都有种如释重负的感觉。
　　　　然而不等他们把这口气消化了，谢克的进度已经快进到了让他们不得不再次提起心的地方。
　　　　谢克的速度和动作吓坏了朱明等人。
　　　　可是切口显露出来的清晰视野让他们不得不服，无血操作！
　　　　极度标准的中线和完全没有出血的筋膜，以及被游离到一边形成一股股一缕缕绞绳一般的肌肉，这一切仿佛谢克正在解剖的不是真实人类，而是人体模型一般。
　　　　怎么会有这种医生，简直可怕！
　　　　如果解剖也有世界锦标赛的话，谢克肯定是妥妥的冠军。
　　　　再没有听说过有伤害度如此之小的解剖了。
　　　　分叉的棘突，形状就像是一个球形，如果沿此切开的话，可能会误入椎旁肌肉组织，所以必须仔细从骨膜下剥离。
　　　　分离过程中可能会遇到浅表静脉丛，如果不小心出血就需要可用电凝烧灼。
　　　　谢克的手指也不知道为何会如此灵活，从头到尾几乎没有用过电刀。
　　　　在每一个节段通过骨膜下剥离肌肉暴露出棘突、椎板、侧块和关节突关节。
　　　　照理说，多度解剖或外侧剥离可能会损伤到神经根和椎动脉，它们位于连接横突之间脊板膜的前方。可是谢克梳理的肌肉则完全不会，因为它们并未被过度拉拽。
　　　　朱明带着欣赏的目光在旁看着，而王磊则是连眼睛都看直了。
　　　　尼玛谢克到底是从哪里来的小怪物！他这一手肌肉游离到底是怎么做到的！啊啊啊啊啊解放大学医学院果然本国最好的医科学府之一，这种手段简直媲美那什么传说中的分筋化骨手，黯然*掌啊！要是被他王磊学到了，必须是传男不传女啊！
　　　　王磊两眼放光地看着那些整齐的肌肉和棘突，等到下了手术一定要从谢克那里挖过来！就算是套麻袋，不对，就算是认谢做父也在所不惜！
　　　　而此时，谢克也提了一口气上来，他已经充分地做到了骨性暴露，下面才是真正的手术阶段。
　　　　首先映入谢克眼帘的是脊柱第一椎体，atlas。
　　　　颈椎一共有七块，现在的教科书上，一般都是从c1开始标记到c7。
　　　　c就是它们的英文名bra的打头字母。
　　　　而c1还有一个名字，叫做寰椎。
　　　　寰，天下也。这和欧洲人的叫法atlas有异曲同工之处。
　　　　也许不是所有人都知道，最初医学上的解剖图谱这个词来源于地理学。
　　　　1569年，一个叫莫卡托的人用他自己开创的投影法绘制了世界地图。这一过程极其费时，所以直到他死了的那年，才由他的儿子小莫卡托最终完成。小莫卡托遵照父亲的意愿，出版了世界地图，并采用了希腊泰坦神…atlas的图片。