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疯狂的手术刀-第35部分
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在希腊神话中，当宙斯驱逐了他的父亲克洛诺斯之后，一个自称为泰坦神族的巨神团体与克洛诺斯一起反击宙斯，并尽各种可能与宙斯作战。然而，最终宙斯赢得了胜利，并将所有的泰坦神全都永远关进地狱。在这一时期，宙斯为了惩罚了泰坦之王atlas，言因其打扰了天堂，就让他肩背天堂。
在当时，希腊人认为atlas面对的地中海西岸的直布罗陀海峡，是世界的末端。北非的阿特拉斯山脉是由这个泰坦巨神变来的，并且直布罗陀海峡西边的海洋就是大西洋。
从小莫卡托开始，在世界地理学上，与atlas相关联逐渐成为了一种潮流。从那以后，图集也开始被称作为atlases图谱。
随着这一趋势的发展，供医学院学习的插图和解剖图片也被称为了atlas，即图谱。这是因为在某种意义上，解剖学和地理学一样，始终在寻找到达人体某一区域的最佳途径，因此，解剖插图就像人类地理学中的地图。
除此以外，头颅以下，脊柱的第一个椎体也被称为atlas。因为第一颈椎支撑着头颅，就像支撑着天堂或地球之类球体的形态。
所以，c1就像是肩负天堂的atlas那样重要，即使它只是一个没有椎体、棘突和上关节突，而只由前弓、后弓和两个侧块构成的环形骨块。
谢克如此重视眼前这块寰椎的原因，当然不仅仅是对历史的缅怀，更重要的是，它正是谢克的手术对象。
这台手术的第一步，是枕颈融合，也就是要固定寰枕关节。
寰椎没有椎体，它的前结节是颈长肌的止点，后结节是头小直肌和枕下覆膜的止点，较大的横突是头上、下斜肌止点，横突孔中有椎动脉通过，而上关节面则与枕骨髁一起构成寰枕关节。
寰枕关节在前后枕膜、延续的前纵膜、黄韧带及关节囊参与下完成屈曲、伸直和侧屈活动。
枕颈联合自身的高度灵活性，使得这一部分的融合手术面临着诸多挑战。经过了一段时间的发展，经典的钢丝固定逐渐被淘汰，大部分医生都改为选择螺钉和棒板固定。因为螺钉和棒板显然比钢丝的“固定”效果好的多。
然而谢克却偏不，他使人弹眼落睛地选择了被人遗弃的钢丝。
术前，朱明和王磊都相当不解，可是谢克只是笑着说：“到时候你们就知道了。”
而现在显然已经到了这个时候，谢克让开一步，把术野暴露给朱明和王磊看。
☆、第80章 变异
王磊对于谢克的解剖技术，一向是视之为神技的。
所以哪怕被他游离肌肉的利落手段给震撼住了，也没有觉得有什么不对。但是作为一个也勉强还算是风评不错的外科医生，他始终不觉得选择钢丝固定是正确的。
所谓钢丝固定系统，就是将单股钢丝或者钢缆固定到结构性骨移植物或金属环上。
一般是选择肋骨或者弧形的髂嵴剪成的骨板，用钢丝穿过棘突、椎板下及小关节的孔洞，然后将骨板下半部分绑在脊柱上。再用枕下钢丝或枕骨锚钉将把骨板的上半部分固定在枕骨上。这种方法一般是中线左右各一块，一共两块长条形的骨板。
它的缺点是纵向强度有限，由于长条形的骨板在钢丝固定下可能会出现“活塞”样活动，所以颈部的活动会使得这个固定的强度越来越弱，甚至有些术后可能还需要外固定。而即使不需要外固定的，也可能因为时间的关系，导致它对于承重来说越来越不牢靠。
也正因此，近年来已经研发了多种多样的枕颈内固定系统，使用螺钉加钢板，能够更好地把脊柱固定住。
王磊显然也知道这些，所以他根本想不通谢克为何要选已经几乎没人再使用的钢丝。
外科医生都是，也必须是与时俱进的。因为各种手术方法和治疗方法的发展、改进实在是太快了。以至于有时候你在学校里学到的东西跟进了医院后使用的设备、器械都已经完全不一样了。这才短短几年而已。
新的东西也许不完全是对的，但是凡是新的那就是进步。也许用过几年被发现不够好，或者有更好的方法能替代了。然而守旧是绝对不允许的。也没有一个外科医生愿意守旧，除非他本身就不行，学不了新东西。这一行更新换代起来有时候比it还要残酷。
然而，谢克的选择，必然是有道理的。
这个道理，王磊在看清楚钟梁全被暴露出来的脊柱节段后，突然明白了。
无论是钢丝还是螺钉，它们钻孔的地方都离不开枕骨。枕骨的定量解剖学对于应用颅内钢丝和钢板螺钉系统的枕颈固定手术是至关重要的。
枕骨周围骨骼测量显示枕外隆凸中线处骨骼最厚。在所有的标本中，最厚的骨骼总是位于中线或中线附近。同样，枕骨也是从枕骨大孔到枕外隆凸变得越来越厚。以枕外隆凸中线为高，较短的下项线为上底，较长的上项线为下底的倒梯形区域，就是枕骨最厚的地方，这地方的骨质大约有8毫米。
然而让王磊注意到的，则是枕骨下面和寰椎的中间部分。在寰椎上关节突跨越椎动脉沟到达寰椎后弓上方之处，两侧各有一个骨桥。一侧是闭合的，一侧是开放的。骨桥在椎动脉上形成一个骨环，骨环内有椎动脉和第一颈神经通过。
后桥！
这两个骨桥叫做寰椎后桥，是一种骨性结构的变异。它的存在并非好事，寰椎后桥患者经常有椎动脉和颈神经症状，如眩晕、头痛伴颈部不适、肢体麻木等。当然，毫无症状的人也是有的。
以前因为标本少不知道，最近越来越多的病例报道，这种后桥的发生率高至百分之十几，而且男性为多。
钟梁全的后桥还和大部分人不一样，他是一侧闭合一侧开放的。或者说，一侧是完全后桥，另一侧则是不完全后桥。
朱明显然也和王磊注意到了同样的地方。他们俩个都皱起了眉头。
术前他们可都是仔细看过ct的，竟然漏诊了！
不管这个骨桥对患者有没有影响，漏诊对一个外科医生来说虽然是难以避免，但到底有一种挫败感。
尤其是在谢克明显是已经诊断出来的情况下。
朱明终于明白，谢克为什么坚持要用钢丝固定，而不用现在时下流行的螺钉了。
道理很简单，由于后桥的存在，置钉的角度和位置都变得十分艰难。
首先，如果不是谢克的刻意提醒，他们自己做手术的话，很容易贸然将螺钉置于其上。
因为这个后桥乍看之下，很容易被误认成宽大的椎板，而椎板是最适合置钉的地方。因为椎板在对抗拉力方面强于小关节，而且能够提供更加安全的稳定性，因此，一般会首选椎板固定。
但是如果真的那样做，那可就是个大灾难了。这样置钉无疑会有极大概率的可能性伤害到椎动脉。
仔细想想，钟梁全的这个后桥因为两侧的不对称，所以被朱明和王磊很快发现了。若是，它的两侧都是闭合的呢？那就太容易误认为椎板了，尤其是在医师根本没有考虑这种病变的情况下。
而这还不算完，谢克手拿明胶海绵卷成的细棒，在c1和c2之间的右侧划了一个弧线，吸引了朱明和王磊的注意力。
看明白之后，朱明和王磊都无言以对。
天啦！这个钟梁全是怎么长得哇，寰椎有后桥不算，椎动脉竟然还走得如此凌乱*，就像是织毛线的时候漏穿了一个线孔，然后又被拉出来一样不整齐。
后桥的发生率倒不算低，可是椎动脉行走变异那可是不算太多见了。
椎动脉变异一般分为三种类型。
第一种，椎动脉离开枢椎横突孔后在寰弓下方走行，不经过寰椎横突孔直接进入椎管。
第二种，椎动脉在寰椎水平形成一个窗，一侧走行正常，而另一侧从寰弓下方直接进入椎管并在其上方与另一侧相汇合。
第三种，椎动脉走行正常，但小脑后下动脉起源于寰枢椎之间的椎动脉，且从寰椎的尾侧进入椎管。
钟梁全的这种属于第二种，发生率一般认为不到百分之一。
椎动脉变异这一点，倒是普通ct看不出来，朱明和王磊也没怀疑什么，只以为是临时的发现。
但谢克心里却清楚，他是早就知道了的。
谢克在虚化自己的手指切入别人*的时候，虽然不会被发现，也不会造成伤害，但是却能够感觉出来所到之处是什么组织。比如脂肪、肌肉、筋膜、血管、骨骼，甚至异物等。
他也不知道为什么会这样不科学，但是经过几次试验，他发现这的的确确是真的。
所以在他偷偷地用这个方法检查钟梁全的颈椎周围结构的时候，就已经有了这个发现，只不过这事没法这样说出来。
倒也不是没有检查能够检查出来这种情况，比如3d…ct血管造影就能很清晰地看出来这些变异。但是一个这种3d…ct很先进也很贵，一般人不愿意花这个钱，另一个市一医院也暂时没有，要做就得去解放大学附一院。
谢克倒是跟钟梁全提过一句，不过钟梁全在看过价格之后支支吾吾地，还问他不做对手术有没有影响。
当然有！谢克很想这么跟他说。为了避免手术中损伤椎动脉，在术前发现寰枢椎周围解剖结构变异是非常非常重要的。王磊就不说了，像朱明这种算是挺有经验的医生，还不是漏诊了！
在普通的ct上，这个骨桥和其他骨骼一起形成的那种白色影像，还是比较模糊的，只能看个大概。除了谢克这种怪胎，能正确诊出这种毛病的人实在不多。很多人甚至根本从未考虑过这种可能性。
如果不是因为主刀钟梁全手术的人是自己，谢克肯定会极力劝说他去做3d…ct的，因为这个真的太清楚，就跟解剖开来看到的差不多，对于将要做手术的医生确认患者的生理结构真的太有用了。
但既然是他自己动手，那就算省一笔钱吧。谢克决定在术后再把这些告诉钟梁全，这样也好提高他对这方面的认识，增加他的主动性。
另外，谢克决定要跟蔡天桥提一声，市一医院也是该配备这种检查设备啦。蔡天桥这种从国外回来的人，也应该积极一点才是。
钟梁全的寰椎后桥和椎动脉胡乱行走这两处变异，带给朱明和王磊的也是深深的惊慑。忽视这些解剖学变异，可能导致周围神经血管损伤和潜在的严重并发症，可以说是极其危险。他们也是心惊肉跳，毕竟如果没有谢克的提示，而主刀医师是他们自己的话，很可能现在已经铸成大错了！
这种情况显然是不适合用螺钉钢板来固定的，因为看起来似乎无论从哪个角度置钉，都必然会损伤到椎动脉或者椎旁静脉丛。然而，寰椎侧块周围有一些重要的神经血管组织如脊髓、c2神经根和枕大神经周围的静脉丛，如果椎旁静脉丛出血的话，几乎无法避免这些组织也收到伤害。
朱明倒还好，王磊则是一脸骇然！
他太自以为是了！
倒不是说怀疑谢克是不对的，而是他太依赖手术科学发展起来后所带来的各种新鲜事物了。因为在选择固定物这一件事情上，他从未考虑过椎动脉变异的这种情况。
在他的思维中，枕颈融合几乎已经与螺钉置入划等号，然而仔细想来，椎动脉行走变异的概率似乎也不算小到可以忽略的地步，而后桥更是可以算做常见变异！
谢克从他的眼神里看到了他的后怕，但其实螺钉置入不仅是变异时才有的问题。它还有一个潜在问题是对颈椎腹侧周围神经血管组织的损伤。置入c1螺钉可能刺激或损伤邻近的c2神经根、椎动脉及脊髓。只不过因为随访数据太少而无法报道发生概率。
但舌下神经来自颅底前髁管并且向下走行与颈内动脉和颈静脉之间。尸体标本研究也证实了，舌下神经位于颈内动脉背侧和c侧块前方中线偏外2…3毫米处。
如果可以经椎板置螺钉的话，说不定风险还比较小，因为这样能够避免椎动脉损伤和允许相关结构的直视下操作，相应减少了术中导航的需求。但是别忘了，钟梁全可是切掉过c1和c2之间的椎间盘的！他明显不适合这种固定方法。
所以不仅仅因为变异，谢克其实打从一开始，就没有想过要用螺钉！
传统的钢丝固定技术的确有它的缺陷，然而，谢克却有办法弥补这种缺陷！
他将用一种前所未有的方法，来固定钟梁全的寰枕关节！
☆、第81章 黑超
谢克小心翼翼地使用镊子将钢丝从枕骨上打好的两个孔里穿出来，在外面绕了一个结。他又拿出两股钛合金钢缆放在一起绞成两股。按照他自己的指力其实这是轻而易举就能做到的，但未免引起怀疑，他还是使用了工具。
传统的钢丝固定必须再结合外物，比如骨板。目的是像防止小树长歪那样，将椎体和外物绑在一起，用的方法是在双方的身上打洞然后用类似缝纽扣的方法系牢。
但这样做不但有术后复发的问题，骨板也有可能会影响到血管和神经。
而谢克的方法则完全舍弃了骨板，只用钢丝和钢缆。
他把用两股钢缆组成的绞合粗缆弯成一个u型，并把u型闭合的那头掰出一个像椅背一样的小小的圆弧，然后倒置在枕骨后面。
这样看上去就像一个钢缆的枕头，撑住了头颅。
把从枕骨的两个孔里穿出来的钢丝紧紧地系在绞合粗缆上，其他部分也分别与下面的椎体节突上打孔穿出来的钢丝系紧。
这样就轻而易举地把枕颈融合完成了。
由于提供支撑的是绞合粗缆，所以钟梁全的寰枕关节不但能被固定好，还能适量的活动，这要比置入螺钉之后不能动好得太多。
而头部的后仰所需要的力道又不会致使粗缆断裂或失去弹性。
粗缆和椎体绑在一起所需要的空间有限，又不会挤压到周围组织。
这种方法简直太赞了！
但是它的难点也是显而易见的，那就是如何根据枕骨的宽度、脊柱的压力载荷，去弯出那个u型闭合处的弧度。
枕骨的宽度还能够根据术前的ct来测算，可是脊柱的张力和载荷分布要如何计算？
这几乎是不可能的任务。
朱明和王磊此时都怀疑，那个粗缆的u型靠枕处，虽然看起来不错，可是真的那么适合吗？
这是无法用肉眼看出来的，必须等钟梁全醒了之后自己感觉才能说明手术是否成功。
朱明和王磊所想的没有错，力学的设计在这里起到了关键的作用，一般根本无法测算出*的数据。就是模型都要经过多次试验才能得出结果呢，就如当初谢克做的骨水泥实验那样。
谢克当然也不是根据测算得出的结果，是他的手指在帮忙。
他时常会感到他的指尖里好像拥有一个小型的“大脑”一样，能做很多普通大脑不能做的事。
像上次的头皮夹就是这样得到启发的。
而这次的u型枕缆也同样如此。差别只在于上次是术中突然发现的，而这次则是术前就做好准备而来的。
最难的枕颈融合做完以后，c1和c2，即寰椎和枢椎的融合就相对简单了不少。
不过谢克用的方法也依然令旁人感到非常意外。
一般的做法是，选取骨块架在c1和c2之间，然后用钢丝绑住。这样的绑法多少会有脱离位置的危险。
然而谢克却在众目睽睽之下修剪了骨块，只见他用咬骨钳刷刷两下就将骨块咬出了一个特殊的形状，有点像立体拼图中的一块。
如果仔细看的话，就会发现这骨块下面那个凹槽正好能卡在c2的棘突上。再仔细看的话，又会发现它横向的部分正好能嵌进c1与c2之间。无论是纵向的x轴还是水平左右向的y轴，或者水平前后向的z轴，在加进了这个骨块之后，形成了一个稳定的结构！
再结合钢丝绕过c1和c2的棘突，就完成了这个固定。
这个固定相当的稳固，即使还对前面的u型缆枕还不太放心的朱明也赞许地悄悄点头。
至此，手术基本完成，而时间仅仅过去半小时。
即使还不知道那个u型缆枕的效果究竟如何，单这用时就足以让大家钦佩了。
术后，谢克回到办公室休息。
而同一楼层的主任办公室里，蔡天桥开始回放手术录像。
当看到谢克游离肌肉的手法之后，蔡天桥紧紧皱起了眉头，他伸开自己双手的十指，在空中活动了一下，这种事情真能做到吗？
蔡天桥在看谢克给佟文杰做手术的时候，已经对谢克的夸张技法有了些了解，可那仅限于用刀。而这种游离和梳理肌肉的手法，简直突破了他所知晓和理解的极限。
谢克这个人……蔡天桥揉揉额角，双眼缓缓合上，掩去了那挣扎和犹豫的神色。
再睁开时，已是一片止水般的平静和坚定。
三周之后，钟梁全恢复良好，并且确定了u型缆枕的成功应用。这种应用因为无法大面积推行让其他人也广泛使用起来，所以谢克并未公开发表。只有王磊没事就缠着他问游离肌肉和u型弧度计算的事。对于此，谢克能说的只有两点，一个是“练习”，还有一个是“感觉”。
感觉这东西如此不靠谱，所以王磊只好在练习上面下功夫了。一时间，他也成了解剖室的常客。
三周时间，除了术后恢复以外，谢克还对钟梁全进行了颈部的低波红外治疗。
出院的时候，钟梁全自我感觉良好，好像全身都有劲了似的。虽然头颈能活动的幅度小了些，但是他再也没有感到头痛和各种不舒服了。虽然他不知道谢克对他的哪种治疗管了用，或者是综合起来起了作用，但他总算是达到了手术的目的。
临走前，谢克交给他一张光碟，告诉他这里面是手术录像，今后万一有什么问题出现，这张光碟是可以作为医疗事故鉴定的证据的。
钟梁全笑了笑，收下了，不过他说：“小谢，我还信不过你吗，我现在的感觉是十几年来最好的时候了。”
谢克：“就当留个纪念吧。”
送走钟梁全之后，谢克又接了几个病人，大多是急诊的时候接上来的颅骨外伤骨折之类的病人。他现在做这些已经是小菜一碟了，管理起来也没什么难度。
只是令他有点郁闷的是，他发出去的关于“肌肉抑制型副交感神经丛麻痹症”的问诊单，至今还没有任何回复。不知道是那些东西根本就没送到患者手上呢，还是患者根本不信任他。
钟梁全倒是一个很好的病例，但是他的情况太复杂了，可以说是一身的毛病。所以虽然治好了，却不适合当成经典案例来宣传。
就在谢克烦恼如何主动出手的时候，市一医院的神经外科来了一位大人物。
说他是大人物，主要是因为这个人的排场相当地大。
谢克这天正好查完房，在走廊里碰到金小璐。金小璐是那种娃娃脸的女孩，所以虽然二十几了但是看上去仍然很可爱。她趴在窗口，拿了个望远镜对着外面看。
谢克在她后面突然说：“你还有这种装备啊？”
金小璐回过头来看到是他，松了一口气：“哎呦，谢大医师，你吓死我了。这个是我晚上准备看演唱会用的，没想到现在就用上了。”她扬了扬手中的双筒望远镜。
谢克：“你在看什么这么起劲？”
金小璐的手指往窗外一指：“看到没有，那里停着的保姆车。那辆大奔。”
谢克伸着脖子看了一眼，把目光收回来：“哦，不认识。”他只认识李时光的车牌和标志，其他都不认识。
金小璐翻了个白眼：“估计也只有你这种人能学霸到这种程度了。”
谢克有点好奇：“什么叫保姆车？保姆坐的车吗？保姆也要坐这么好的车？”
“……”金小璐：“哎呦我真是服了你了，就是小型房车啦。”
谢克：“哦，好吧。那有什么好看的？”
金小璐：“你是真傻还是装傻呀！你没看见车旁站着的两个黑衣保镖嘛！”她回头看了一眼，突然小声叫了起来：“哦呦，出来了出来了！”
谢克也看到了，那两个黑衣保镖都戴着黑超，站得一左一右，旁边还有个穿灰色西装的，也是戴着黑超和口罩。金小璐叫起来的时候，里面有个人正好在下车。
一看，还是戴着黑超和大口罩，那口罩大得恨不得把整个头都包进去，反正除了身材根本什么都没看见。
谢克：“……”难道是黑社’会？！
天海治安这么好，又是光天化日之下，肯定不是黑社’会啦，那么……
谢克：“这是要借我们医院场地拍电影吗？”
金小璐无语地看看他：“有点文化好不好，拍戏的话肯定摄制组先到好不好？你见过哪个明星先到，来等别人的？”
谢克恍然大悟：“哦！原来是明星啊！”
金小璐恨不得敲敲他的木鱼脑瓜：“那辆车，那个车牌，那俩标志性的保镖，除了程文佳，还有谁？你不会不认识程文佳吧？！”金小璐突然想到了这种可能性，睁圆了一双本来就很圆的眼睛，极度不可思议地看着谢克。
谢克摸了摸鼻子，�
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