医圣-第126部分

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样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。
　　　　如果心室纤维性颤动不能自行复跳，则应作电击去颤。去颤前应先作按压，改善心肌缺氧，加强心肌张力，使颤动波由细颤变成粗颤。必要时，应用药物去颤。首先选用肾上腺素1ｍg静脉推注法，使颤动波由细变粗，再用2％利多卡因1～2ｍg/kg静脉推注去颤。如利多卡因药效不佳，可用溴苄胺和适量5％碳酸氢钠。目前认为主要给药途径以静脉最安全、可靠，为首选药，且以膈肌以上的静脉为好，气管内给药为次选。气管内给药后要立即正压通气，使药物弥散到两侧支气管，经支气管粘膜的毛细血管吸收入左心。心内注射途径易造成心肌、心内膜损伤。近年来实验研究认为心脏复苏中肾上腺素最佳剂量为2。1～14。0ｍg，可明显增加冠状动脉的灌注血流量。但应注意如此大剂量也是肾上腺素毒性反应的剂量，可能引起心肌细胞收缩带坏死，损害心肌和血管，复苏后产生胸腹痛、一过性高血压和肺水肿。还可注射10％葡萄糖酸钙或3～5％氯化钙10ｍl，使心肌张力增强。然后将两片用盐水蘸湿的（或用盐水纱布包裹的）电极板分别紧贴在左右心室壁，用5～90瓦秒（焦耳）直流电电击去颤＇图4＇。一次电击无效时，可继续按压，并重复注射拟肾上腺素类药物，再次电击去颤。必要时可提高电压。去颤成功后常自动恢复心跳，或经过心脏按压后复跳。反复电击无效时，应加用5％碳酸氢钠200～300ｍl，或11。2％乳酸钠100～200ｍl，以纠正缺氧后的酸中毒，必要时可反复注射。同时，可在心室内注射1％普鲁卡因5ｍl，或利多卡因100ｍg，或普鲁卡因酰胺100～200ｍg，以减低心肌的应激性。此外，应注意循环量是否充足，考虑加快输血，甚至动脉输血，并可直接经主动脉加压注射血液，以灌注冠状动脉。只要心肌对各种治疗有所反应，即应坚持抢救，不可轻易放弃。
　　　　在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。
　　　　＇术中注意事项＇
　　　　1。在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸，切不可因为反复测听血压，更换血压计，另请别人检查，等候其他医师确诊，或等候心电图检查等而错过最宝贵的抢救时机。
　　　　2。进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施（如决定输液、输血的量和速度，心内注射药物的时机、种类和剂量，判断是否应改作开胸按压，选择合适的时机电击去颤等等）。每一项措施及病人情况的变化，必须由专人及时按顺序详细记录，以便随时设计，修改抢救计划，并供事后总结经验。
　　　　3。进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。在作心内注射时，针尖应刺在第4肋间胸骨左缘以外1。5ｃｍ处，以免损伤胸廓内动、静脉或刺破肺组织而造成胸腔内出血、气胸，或张力性气胸。
　　　　4。如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。
　　　　5。心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。
　　　　＇术后处理＇
　　　　1。注意纠正低血压心脏复跳后，常因中枢神经系统功能不全、心肌收缩无力、血容量不足、呼吸功能不全、电解质紊乱、酸中毒或微循环衰竭等原因，出现低血压。应及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。升压药可以提高血压，但长期应用后会因增加脑、心、肾血管的阻力而加重安们的缺氧，应在血压回升稳定后及时逐渐减量直至停用。如脉压小、心音低、心率快而弱、末梢循环逐渐恶化和升压药的浓度要加大才能维持血压平稳时，可加用冬眠药物、硝普钠或苄胺唑啉（rｅgitinｅ）等血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。有心力衰竭时，可用毛花强心丙（西地兰）等强心药物。
　　　　2。作好人工呼吸心跳恢复后，应作好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。如呼吸迟迟不恢复，即应考虑有脑水肿影响呼吸中枢。
　　　　3。预防和治疗脑水肿关系到心脏复跳后能否恢复神志，抢救最后能否成功的问题，须加重视。
　　　　⑴降温：在开始抢救时，应及早用冰块降温，最好用冰袋或冰帽作头部选择性降温，使体温降至30℃～33℃，头部温度降至28℃。降温后脑组织代谢降低，耗氧减少，对缺氧状态较能耐受，脑水肿的发生也可减慢。心跳恢复后，脑组织缺氧还不能立即纠正，应继续降温，直至中枢神经功能恢复、听觉恢复并稳定后为止。
　　　　⑵人工冬眠：冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合为一剂；或海特琴0。6ｍg、非乃根50ｍg、杜冷丁100ｍg合为一剂。一次可用一剂、半剂或更小量。小儿按体重计算，冬眠灵、非乃根、杜冷丁（1岁以内不用）各1ｍg/kg，海特琴0。01ｍg/kg。
　　　　⑶脱水疗法：20％甘露醇（或25％山梨醇）250ｍl，或50％葡萄糖100ｍl快速静脉点滴，或肌肉或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。即使正常复苏后，输液量也应限制在1，500～2，000ｍl/d，以保持脱水状态，但应保持尿量在30ｍl/h以上。
　　　　⑷控制抽搐：脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌肉注射安定5～10ｍg或苯巴比妥钠0。1～0。2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。
　　　　⑸高压氧治疗：3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15～20倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。
　　　　⑹钙通道阻滞剂的应用：利多氟嗪（lidoflａzinｅ）较硝苯吡啶、尼莫地平更少引起低血压和产生心脏阻滞，临床用于脑保护，剂量为1ｍg/kg。
　　　　⑺游离基清除剂：维生素ｃ、维生素ｅ、硒酸盐、l蛋氨酸、氯丙嗪、异丙嗪等。
　　　　⑻大剂量皮质激素：抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶体膜。常用地塞米松，首次剂量1ｍg/kg，维持量0。2ｍg/kg·h。
　　　　4。纠正电解质紊乱缺氧将造成酸中毒、细胞外液低钠、低钙和高钾，必须纠正。常用的碱性缓冲药为5％碳酸氢钠，亦可用11。2％乳酸钠。
　　　　所需5％碳酸氢钠量（ｍl）＝＇正常ｃo2结合力（60容积％）－测得ｃo2结合力／2。24］×0。5×体重（kg）
　　　　先补充半量，然后按情况增减。
　　　　所需11。2％乳酸钠量（ｍl）＝＇正常ｃo2结合力－测得ｃo2结合力/2。24＇×0。3×体重（kg）
　　　　用法同碳酸氢钠。
　　　　5。肾功能不全的治疗
　　　　⑴少尿期：限制进液量为500ｍl/d，热量2，000ｃａl，限制蛋白，只给碳水化合物和脂肪。如有高钾，可用碳酸氢钠或乳酸钠和葡萄糖及胰岛素促使钾离子进入细胞内，并用氯化钙对抗钾离子对心脏的抑制作用。严重少尿或无尿时，应作腹膜或血液透析。
　　　　⑵多尿期：及时按尿量补充丢失的大量水和电解质。
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　　　　作品相关　二尖瓣置换术
　　　　　更新时间：2008…8…18　19：30：22　本章字数：3496
　　　　这个手术就是给张璇做的手术，她还有一个主动脉瘤，这个没有什么好介绍的了，肿瘤就是切切切，这个需要术前的认真分析，以及对人体结构的足够了解，最后就是手术技术了。
　　　　适应证
　　　　1。二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。
　　　　2。二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。
　　　　3。二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。
　　　　4。单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。
　　　　＇术前准备＇
　　　　术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。
　　　　＇麻醉＇
　　　　气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，作低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。
　　　　＇手术步骤＇
　　　　1。切口及建立体外循环（见建立体外循环）。
　　　　2。心脏切口①房间沟后纵行切口进入左房，如房间沟太短，切口下端可向下后方延长；②经右房切口：自房室沟上方2cm处切开右房，沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免向内偏，以免误伤主动脉窦。
　　　　3。切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码＇图11～5＇。
　　　　4。缝合用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，而且相互间的针距要适应，缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm＇图16＇；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。
　　　　5。着床全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的功能＇图17＇。
　　　　6。检查人工瓣关闭及开放功能。
　　　　7。冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔。
　　　　8。缝合切口缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。
　　　　9。排气缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。
　　　　10。开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。
　　　　＇术中注意事项＇
　　　　1。大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。
　　　　2。左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。
　　　　3。后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。
　　　　4。剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。
　　　　瓣中瓣法
　　　　1。3方法23例均在全麻中低温（24℃～28℃）体外循环下手术，胸前正中切口。切开右房、房间隔施行手术。从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3mm处切开后向两交界延伸。切除前瓣至前、后交界处，仔细切开交界融合，保留后瓣及其附着的腱索。于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与乳头肌切断，注意勿损伤后瓣叶的腱索和乳头肌；用20prolene缝线自后瓣环左心房面进针至后瓣下，再自后瓣叶缘左心房面出针，缝合于人工瓣缝环上，连续缝合人工瓣。人工瓣着床时，缝线可将后瓣折叠提起，后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位，双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall机械瓣，9例用CarboMedics双叶机械瓣，13例同时行主动脉瓣置换术；18例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。
　　　　2结果
　　　　1例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常，心跳骤停死亡。早期（30天内）病死率4。34％，其余病例术后恢复顺利。术后随访超声心动图检查：LVEDd38～65mm，平均（48±4。4）mm，心功能正常13例，Ⅰ级8例，Ⅱ级2例。
　　　　3讨论
　　　　由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用，而常规二尖瓣置换术（MVR）是将二尖瓣及腱索切除，势必将会导致左室功能降低。自从1964年Lillehei［1］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和乳头肌（MVRP）后，使MVRP的早期死亡率由37％降至14％。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下结构的二尖瓣置换（MVR）患者，术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。切除腱索后收缩功能的降低，主要是由于破坏了瓣环至乳头肌的连续性，从而产生改变：（1）左心室长轴方向收缩幅度减小，对窦部、球部心室螺旋肌施加的前负荷减少；（2）乳头肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀性增加［2］。上述变化直接影响了心肌的收缩性、协调性和顺应性，最终造成收缩功能下降。1990年Hennein等［3］报道了MVRP与MVR的对比研究结果，证实保留组明显优于不保留组。此后，MVRP逐渐被大家所接受并开始普及。保留瓣下结构的技术，一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，另一种是保留后瓣及其瓣下结构。临床研究证明，保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著性，具有相似的左心功能保护作用［3～5］。两种手术的效果没有差异，只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定。而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，有报道显示，此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［6］；也有研究显示［7］，保留整个瓣下结构时，跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动，容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和乳头肌的影响，使血流流线发生分离和再附着，从而引起瓣膜下游的湍流强度增加，一方面对血液有形成分有损伤作用，另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化，即出现增厚，甚至导致流入道狭窄。本组患者经保留了后瓣及瓣下结构，不仅有利于术后左心功能的维护，而且可以减少因乳头肌损伤所致的左心室破裂，减少了术后并发症，降低了死亡率，且手术操作并不复杂，易于掌握。笔者认为，保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄，影响人工瓣膜运动。对左室舒张末径较大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动，侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔，以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。而对以二尖瓣狭窄为主，瓣膜有严重增厚、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。
　　　　作品相关　上架了~　
　　　　　更新时间：2008…8…18　19：30：22　本章字数：324
　　　　本来我还是想多传两天免费章节，但医圣总是要上架的！
　　　　因为起点有一个VIP全勤的奖励，也就是天天更新才有的奖励，我如果今天不更这个奖励就没有了！
　　　　原谅我的自私吧！我会更新快点争取早点解禁的！
　　　　再次谢谢大家！
　　　　另外再次我恳请大家能把月票给我，5。1期间月票是双倍！
　　　　最近我难得休假，更新会有保证的！
　　　　以后也会保证每天更新！
　　　　再次拜谢支持我的朋友们Orz
　　　　vip朋友订阅前要注意前面还有2章免费章节！今天更新的！免得少看了2章情节跳跃太大
　　　　作品相关　关于更新时间！
　　　　　更新时间：2008…8…18　19：30：22　本章字数：186
　　　　貌似很多人都需个明确的更新时间！
　　　　在这里我不敢保证具体的
　　　　节假日大概是！每天晚上7点——11点之间！最少6000字！
　　　　另外时间的更新算加更！
　　　　平时是每天晚上89点吧！5000以上！
　　　　晚了别骂我，如果早了说明我码字块了一步！
　　　　同人乱侃　纸醉金迷
　　　　　更新时间：2008…8…18　19：30：22　本章字数：1506
　　　　深夜的城市堕落与沉沦；在这个腐朽的气氛中；黑暗也伺机吞噬着人的灵魂，将其腐化，拉向深渊。
　　　　酒吧舞池里舞动着疯狂的男男女女，在炫目的灯光与疯狂的音乐下他们在舞动着青春，舞动着欲望与**。
　　　　李文育不知道什么时候喜欢上了这里，在这黑暗的世界，迷幻的都市里，如果你是认识医生李文育的，那么现在你会惊奇的发现此刻他是不同的一个人。
　　　　甚至你会觉得，这个是他的孪生兄弟，又或则这是他的另外一重人格。
　　　　在这里他或随着那**音乐狂野的舞动、或沉迷于醇香不醉的美酒。在这个寂寞的男人与迷离的女人的世界里，那种纸醉金迷的生活里，他完全的迷失。
　　　　在白天他是完美的浪漫与优雅的外科医生李文育，现在的他却是游走于各色美女之间的风流浪荡子。
　　　　雨点般的温柔吻，落在额头、下巴、双颊，甚至双眼与眉毛。没有任何事情比梦中情人情人的唇更令人心动。
　　　　一个深情的激吻，让怀中的女人在醉人的快感中完全的迷失。
　　　　克莱德曼那个迷人的钢琴家。爱的旋律。音乐象一根细细的丝线。将两个人缠绕，直到感觉窒息苍白。
　　　　李文育轻轻抽出胳膊，放开怀中的女人，女人依然熟睡这，那完美的身段，白的几乎透明的皮肤，只要看上一眼就能让人欲火焚身。
　　　　拉开窗帘他再次赤裸地出现在日光之下。清晨的阳光温暖和煦，但李文育却觉得那光线似乎可以在刹那间可以让他灰飞烟灭。烧灼的感觉是如此疼痛。
　　　　他身上那古老而神秘的似魔法符文般的黑色纹身，在阳光下绽放开来，李文育喜欢叫他身上的这个纹身为黑金荆棘，很俗气的名字。
　　　　“亲爱的，你太厉害了！这么早就起来了！”女人慵懒的伸着懒腰，软语说道。
　　　　“我还要去上班，如果你还想在睡一会，可以到中午。”李文育一边穿衣服一边说道。
　　　　李文育一身正装，那身洗白牛仔裤与黑色的衬衫，脖子的上的黑曜石，身上的黑金荆棘，统统不见了。
　　　　“我走不来了，昨天晚上你折腾了人家一夜！我在睡一会！”
　　　　“那再见！”
　　　　“今天晚上你有空么？可以去接我么？”女人眨着那妩媚的眼睛嗲声道。
　　　　李文育转过身，在她的额头上留下了羽片般轻柔一吻，当她从这吻中清醒时，李文育与他那充满神秘的黑金荆棘一起消失了。
　　　　“果然如传说中的一样绝情！”女人苦笑道。这是第一个她无法迷倒的男人，这也是第一个让他沉醉其中不能自拔的男人。
　　　　当李文育转身那一刻，她以为会开始一段刻骨铭心的爱情，此刻她才明白，她与李文育就是一夜的情缘。
　　　　那KENZO香水的味道，那Zippo在他手中迸发出璀璨的火光，点燃了她的爱情，却又将将她熄灭。
　　　　女人倒在床上，心中都是那神秘的黑金荆棘，这个她才认识几天的男人，这个他深深爱上的男人……
　　　　夜里就是一只纵欲泛滥的魔鬼，白天确是一个妙手回春的医生！
　　　　有的时候李文育也不知道自己到底想要什么，在颓废的夜生活中他总是感觉眼前所有的东西都是虚幻飘渺的，他在无尽的黑暗中摸索着，他想抓住那唯一的实质……
　　　　也学人家写个外篇，大家别骂我没正事，我马上就去写正文！
　　　　不知道大家喜欢这个写法的文章不？
　　　　同人乱侃　意想不到的结果
　　　　　更新时间：2008…8…18　19：30：22　本章字数：1793
　　　　纯系乱侃——不要当真，跟小说内容以及作者想法没有任何关系。
　　　　话说胡澈胡医生，在辞职以后，对于这个事故总是不能忘怀，于是拉上李杰去那个死去的