罗辑思维-第10部分

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　　　　推广洗手这件事情，塞麦尔维斯持续了十几年都未见功效。但是，到现在为止，医学界仍然公认他为流行病学的鼻祖，因为这件事情是由他发现的。

　　　　医学界正式意识到洗手的重要性，要到20年之后，主要归功于两个人。一个是法国人，现在我们还经常看到他的名字，就是巴斯德——鲜牛奶杀菌用的巴氏杀菌法就是他发明的。这个人是医学界的奇才，微生物和致病之间的关系就是他发现的。

　　　　还有一个功劳很大的人，是英国医生李斯特。这个人的社会地位很高，因为他是英国维多利亚女王的私人外科大夫，他说的话大家自然就听得进去。1867年，李斯特发表了一篇论文，正式地、严谨地阐述了洗手消毒和病人致病菌感染之间的关系。这才算在医学界形成了一个共识：外科大夫做手术、照顾病人前后，一定要洗手消毒。

　　　　我们不妨算算看，距离1847年塞麦尔维斯提出这个问题到此时，整整20年才形成这么一点共识。你以为故事就此结束了吗？没有，直到今天，在医院里洗手消毒仍然是一个大问题，因为医院是社会的一部分。在那么小的建筑物里面，有医生、病人、护士那么复杂的互动关系，要把洗手这一件小事坚持到底，其实是很难的。

　　　　现在，好医院的外科手术室里面，杀菌消毒一定是非常严格的。从病人用的被单，到医生的帽子、口罩、手术服，包括双手、手术器械，都是要严格消毒的。但是，出了手术室进入病房，甚至医院的大厅里，都是病菌非常集中的场所，要求每一个人都按照严格规程去洗手，太难了。

　　　　病菌往往存在于我们手部皮肤的深层，用普通的肥皂根本就洗不掉。如果你经常去医院，会发现有所谓的“七步洗手法”，大概的过程是这样的：首先把手表、戒指全摘掉，然后用杀菌肥皂在手上涂满泡沫，一定要涂到手臂上三分之一的位置；15～30秒后，用水龙头冲洗30秒；然后用无菌毛巾擦干，再用毛巾把水龙头拧上。这么复杂的流程一般人哪有这个耐心？在没有监督的情况下，一般都是能省几步就省几步。

　　　　有人算过，如果一个医生或者护士严格按照这个流程洗手的话，那他一天几乎什么也不用干了，洗手就会占用他三分之一的工作时间。而且，人们的皮肤也受不了，会得皮炎，反而会滋生细菌。所以，这是一个很难执行下去的流程。所以，直到20世纪，大医院里面病人的细菌感染率一直都降不下来。

　　　　最后是怎么解决的呢？医生的修炼这本书里面举了一个例子：美国匹兹堡的一家医院，居然在很短的时间里，就大幅度降低了病人对细菌的感染率，有的细菌品种感染率甚至为零。这太神奇了，怎么做到的呢？

　　　　这跟医疗设备的升级、重大的理论突破没有任何关系，就是通过日常细碎的管理做到的。新上任的院长说：“我们要把医院的感染率降低作为首要目标。”大家就头脑风暴，医生、护士、病人凑在一起就得出了很多方案。这些方案每一条都平淡无奇，谈不上什么重大的创新，但是如果一条一条做到了，它就管用。

　　　　比如，那个高浓度的酒精凝胶的挤液器，有人说数量不够，没关系，买；有人说摆放的位置不合理，没关系，调整；有的护士看见医生不洗手，平时不大好意思提醒，现在咱们就发扬医风、医德，提醒一下；还有的护士从来不忘记洗手，这样的人一定要立为典范，给大家传经送宝。再比如，把各个科室、各个场所洗手的状况，作为考核指标纳入医院的总体管理的标准等。

　　　　我们在中国的工厂、公司到处可以看到的办法，居然让这家医院登上了人类医学史的顶峰，居然把医院的感染率降低到近乎零的程度。这不是创新，什么是创新呢？

　　　　且慢，我们一般都以为，创新都是重大突破，但是在洗手和医学这件事上，我们会发现一个规律：在重大的原理搞清楚之后，我们仍然要花将近150年的时间，把这个创新落实到地，最后它才能变成一样人们可以享受其福祉的创造和创新。有的时候，创新就是这么简单；有的时候，创新就是这么难。

第16章　创新，升级认知的工具（2）（）　
产钳：创新不等同于高科技

　　　　我是想用洗手这个例子来说明，人类医学的很多重大进步和创新，和什么科研大突破、智力大爆发没有什么关系。一旦追溯到源头，往往只是一个很不起眼的小发现。但是，只要持之以恒做到极致，最后拯救的人命也不少，这就是实实在在的医学创新。

　　　　再举一个例子，产科可能是人类医学中最古老的一个部门了。为什么产科这么重要呢？因为人类自从直立行走之后，生小孩就变成所有物种中最困难的一个。

　　　　生孩子的时候，母亲的产道要打开到一个婴儿的头部可以通过的程度，大概是10厘米。仅仅是生产过程痛苦也就罢了，最后母子平安也是一桩喜事。可是，在过去医疗技术还不发达的时候，妇女生孩子往往是过鬼门关，因为还有难产。难产往往是婴儿太大，头部出不来，或者是胎位不正。

　　　　正常的胎位是婴儿的头部先出来，然后是颈部，接着是肩部。但是，很多时候是屁股在下面，叫臀位。臀位又分很多种，甚至还有一种古怪的体位，叫膝位，就是婴儿要跪着出来。这怎么生得出来？

　　　　我们在很多狗血电视剧里面经常能看到这样的情节，接生婆问家里的人：“现在难产了，你们是要保大人还是保孩子？”听着好像是一道选择题，但是往深一想，这是多残酷的事情啊！

　　　　欧洲的产科医生发明了一种碎颅钳。在选择保大人还是保孩子的时候，一般有人性的肯定是先保大人。孩子虽然也是个活物，毕竟将来还能再生。医生就会把这种碎颅钳伸到母亲的产道里面，把新生儿的头部活活捏碎，然后再把碎片取出来，来保大人的平安。

　　　　举个例子，19世纪早期，英国王室就遭遇过这么一幕惨剧。当时，英国国王乔治四世有一个独生女儿——夏洛特公主，她也是王位的继承人。夏洛特公主最后就是因为难产而死的。她生了四天四夜，因为胎儿太大，重达4千克，实在生不出来。孩子生出来的时候就已经死了，6个小时之后，夏洛特公主也死了。

　　　　这件事情对英国当时上上下下的刺激都非常大，社会舆论疯狂地谴责那个接生的医生，他最后不得不开枪自杀。这件事情也影响到英国的王位继承顺序，乔治四世没有继承人，只好把王位交给了他的弟弟威廉四世。威廉四世死了之后，又交给了他的侄女，也就是维多利亚女王。为什么英国最鼎盛的19世纪被称为维多利亚时代？就是这么来的，如果夏洛特平安产子，那么本来应该叫夏洛特时代。

　　　　这个现状后来是怎么改变的呢？仅仅是因为一个特别不起眼的工具的发明，这就是产钳。现在在医院的妇产科都能见到，就像一个大号的蛋糕夹子。它的作用就是伸进产道，固定婴儿的头部，然后一点一点地把婴儿抠出来，就是这么一个简单的发明。

　　　　它的发明者是17世纪的一个医生——钱伯伦。但是，整个家族严格地保守着这个秘密，作为他们家的独门绝技。当时的很多富家大户发现，钱伯伦医生接生的成功率很高，都花重金去请他。他来的时候往往是乘一辆马车，下车的时候抬下几个雕花的大箱子，里面装的就是他们家制作的产钳。抬到产房之后，让产妇的家人都出去，不能偷看他的独门绝技，甚至产妇也要用一条床单盖上，然后他蹲在底下操作。

　　　　产钳的秘密，钱伯伦家族保存了好多代，直到18世纪才被泄露出来，19世纪才被大规模地推广运用。在过去几百年里，产钳救了无数妇女的命。今天，很多大医院的产房里那些光怪陆离的机器、瓶瓶罐罐的药水，所有这些东西加起来，对于产妇的生命安全来讲，意义都不如一把产钳来得重要。

　　　　产钳有什么高科技含量呢？不过是一把大号的蛋糕夹子，它对一个产科医生的意义，跟一把称手的工具对于一个木匠的意义没有什么区别。

　　　　疾病也是副产品

　　　　借洗手和产钳这两个例子，是想说明：一个有用的、真实的创新和进步，和高科技也许没有什么关系。当然，我们可以把这个讨论往前推一步，我们对于医生的认识往往是有误解的。我们过去总是把医生、化学家、物理学家、数学家放在一起讨论，觉得他们都是高级知识分子，他们玩的我们都不懂。但是，医生和他们都不一样。化学家、物理学家、数学家面对的是客观世界的内在规律，那是确定的，虽然我们眼下搞不清楚，但是可以一点一点往前拱。而医生面对的对象是人以及人身上的病，这两个对象都具有极大的不确定性。

　　　　我们普通人对疾病总有一些误解，觉得疾病是人和环境互动的一个非常复杂的产物。比如前面讲到的难产，难产是怎么来的？其他动物怎么没有难产，只有人类有？因为我们要直立行走。为什么要直立行走？因为我们的智力发达，所以头部就变得越来越大。而人类的头部变得越来越大之后，产道已经通不过了，怎么办？我们只能在婴儿的头部还没有长成之前，以一个胚胎的方式把人类生出来。

　　　　小牛、小马生下来几个小时就可以乱跑乱蹦、吃草，可是人类的婴儿就不行，一岁之前基本上走路都成问题，6岁之前基本上没有自我生存的能力。就是因为我们演化出了这么一个庞大的大脑，人类的身体特征、疾病特征、文化特征，跟其他物种就截然不同了，这是一个漫长的反应链条。如果你对这个反应链条感兴趣的话，强烈推荐郑也夫老师的新作文明是副产品。

　　　　这本书讲了一个道理：人类刚开始奔着某个目的发明了一个东西，但是随着漫长的演化，这个东西达成的效果真是连“亲妈”都不认识了。我们刚开始没奔着这个目的，但是它居然就出现了，所以文明是副产品。我们借着这本书的书名也可以说，疾病也是副产品。

　　　　如果你懂得一点进化论，知道什么是自然选择的话，就会知道这背后有多残忍。如果我们当年的老祖母，就是人类在演化过程中那个无数代之前的先祖身体健康的话，就要把胎儿养到足月，那她就会被难产折磨而死，她的基因是传不下来的。

　　　　基因传下来的老祖母，当年正好有病。什么病？早产。她把胎儿还没有养到那么大的时候就生下来了。恰恰是有病的老祖母成为我们的老祖母，她的基因传下来了。难产是病还是早产是病？这事儿还真说不清楚。

　　　　我想用这个事来佐证：疾病并不是一个客观实在，它是人类和环境复杂互动的一个产物。一个高明的医生眼里绝不仅仅只有疾病这一个敌人，他的眼里还有另外一个对手，那就是由病人、环境、医院、医生共同构成的一个非常复杂的互动系统。

　　　　对系统进行优化也是一种创新

　　　　你以为针对疾病本身才叫治病？不是，针对这个系统进行优化，也是一种治疗方法，而且没准儿效果会更好。

　　　　20世纪50年代，纽约的医生发现，为什么经过100年的折腾，产科病房里的新生儿的死亡率一点都没有下降呢？1850年死多少，1950年还是死多少，这100年医学不是白进步了吗？这是医学的耻辱，但是眼下又没有什么好办法。

　　　　后来，这个问题是怎么解决的？是由隔壁麻醉科的一个医生解决的，而且还是一个女医生，叫阿普加。阿普加医生1933年考入了哥伦比亚大学医学院，但是入错行了，她学的是外科。按照当时人的观念，一个女医生干外科是没有前途的，后来她就被劝说改行干了麻醉科医生。她是美国第二个拿到麻醉科执照的女医生。但是，她就不服这口气，毕竟她的老本行是外科。

　　　　阿普加医生的医德非常好。她在当实习外科医生的时候，有一次帮助别的医生做手术。后来，那个病人死了，她就一直怀疑，是不是因为在手术过程中自己夹住了那个病人非常重要的一根血管导致的。一想到这里，她就马上抽出手术刀冲进了停尸房搞解剖。后来发现，果然如自己的猜想那样。于是，她就把这件事情及时汇报给了医院，承认自己错了。这种人眼里只有真相，没有荣辱。她不仅需要医德，还需要勇气。

　　　　阿普加医生虽然一辈子都没当上外科医生，但是她不管走到哪儿，身上总是带着两样东西，第一是手术刀，第二就是用于急救的插管。她心里想，万一遇上哪个路人倒地需要急救，我冲上去，还能当一把临时外科医生。后来，她在路上果然救活了十几个人，这也是一个很神奇的事。

　　　　阿普加医生老觉得产科病房有点不对头，很多新生儿生下来的时候，医生一看新生儿的脸色不对头，好像也没有呼吸了，心跳也不对，就觉得这孩子根本救不活，给当死婴处理了。

　　　　可她觉得有的时候应该还能救回来，虽然她不是人家科室的，但是她发明了一个东西，叫阿普加评分表。

　　　　这个东西简单到什么程度？它就讲了五个指标，大概就是心跳、呼吸、肤色、肢体能不能动、会不会啼哭。大概就是五个指标，每个指标如果情况非常良好就是2分，加起来一共10分。

　　　　所有的新生儿生下来的时候都进行一次评分，如果低于4分，说明这个孩子不太健康；如果是10分，那就是非常健康。5分钟之后，再进行一次评估。就这么一个普普通通的阿普加评分表，居然就把美国新生儿的病死率给彻底降下来了。

　　　　这不是天方夜谭吗？这怎么可能呢？这当然可能。

　　　　给大家举一个例子，原来让你去跑步，让你去走路，是不是很困难？累。但是，现在很多人用了微信运动之后，大家就有那个精气神去跑步，为什么？因为你在跟朋友圈的人比这个步数，很多人专门就为这事还把手机绑到狗身上，让狗帮他跑，就为那个步数。

　　　　有了阿普加评分表之后，医生们就相当于安装了一个“微信运动”，因为自己病房出生的婴儿能不能救得活，现在有一个客观的数据指标来衡量了。整个纽约，甚至全世界新生儿的状况都有一个数据指标来衡量了。每个医生都会想办法救活那些新生儿，原来不会救的现在也救了。

　　　　阿普加评分表诞生之后，在短短几年内，有几百项针对新生儿的医疗改进开始实施，新生儿的死亡率从此就降下来了。这个简简单单的评分表一直用到今天，在新生儿死亡率下降这件事情上功不可没，甚至是功劳最大的一项创新。所以，针对系统的优化是多么重要的事情。

　　　　再讲一个医生的精进里面提到的故事。对于战场上的军医来讲，把伤员的死亡率降下来是他们的核心使命。但是，这件事情好难，只有医疗技术有实质性突破的时候，这个数字才能大比例下降。

　　　　美国南北战争的时候，伤员的死亡率约为40％。到“二战”的时候，降到了30％，因为外科手术技术升级，再加上开始使用青霉素。到朝鲜战争的时候，这个数字下降到了25％了，因为青霉素被广泛使用了。

　　　　自此之后，这个数字就降不下来了，因为医疗技术没有实质性的突破。说白了，一个美国大兵如果在战场上受了伤，有四分之一的机会得死在那儿。

　　　　但是到2005年的时候，就是美国人打伊拉克战争的时候，这个数字居然神奇地下降了，而且是在医疗技术没有任何实质性突破的情况下。为什么？就是因为我们前面讲过的那个原因——系统被优化了。

　　　　有两个原因。第一个原因，美国人搞出来一种叫进展性创伤的生命维持系统。听着这个名字很高大上，说白了就是把伤员的救治变成了一个流水线作业。

　　　　所有医生在进入医学院的时候，老师一般都告诉他两条：第一，你要治一个病人，就得彻底对他负责，把他治好；第二，永远不要相信其他的医生。确实，很多医生都有这样的强迫症，这种强迫症也可以说是一种医德。

　　　　可是，如果把这种医德放到战场上，是要坏事的。一场战斗打下来，如果送来20个伤员，医生要发扬医德，逮住第一个拼命治，花掉了五六个小时，这个人彻底治好了，剩下的19个人却全部变成了尸体。

　　　　把伤员送上流水线作业的好处是什么呢？首先，前线的医院只做最基本的处理，就是确保伤员活着就可以了。然后，医生写明，我已经处理到哪一步了，伤口也不用缝合，甚至病人还处在深度麻醉的状态，就转往下一级医院，由下面的医院接着做下面的事情——就是把伤员当作流水线上的一块肉送来送去。这有点不符合医生的工作习惯，但是很有效，把战场上的伤员死亡率降下来了。

　　　　第二个原因，美国人在2005年的时候，就开始重视战场上的大数据。比如，要求士兵都戴护目镜，这样可以确保眼伤减少。但是，因为大家都觉得那个护目镜的款式太土气，就不喜欢戴，所以眼伤的比例居高不下。后来，通过大数据的统计，发现士兵的这种心态后，迅速反馈给装备部门。装备部门赶紧送到战场上一款非常时髦、好看、酷炫的护目镜，大家都愿意戴了。果然，眼伤的比例就降下来了。

　　　　再举一个例子，伊拉克战场上有很多美国士兵的死亡不是因为被什么高精尖的武器打到了，往往是被当地游击队土制的炸弹伤着了。这种炸弹其实没有什么杀伤力，但是它有一个特别的特点——弹片非常多，能把人打得跟筛子似的。每一个创口虽然都不致命，看起来也不起眼，但是架不住多，伤员往往是因为失血过多而死。

　　　　大数据捕捉到了这个信息后，反映给了装备部门。装备部门赶紧在战场上的急救药箱里多装了一个东西，就是止血绷带。这个东西很普通，只不过在里面多加了一些凝血的药剂而已。我们不要小看这一项创新，真的就把这种因伤致死的情况大幅度减少了。

第17章　创新，升级认知的工具（3）（）　
美国人从2005年开始就特别重视战场的大数据，战地的一线医院人手那么紧，还会专门拨出三个医生记录数据。每一个伤员至少要记录75项数据，这就有助于装备部门优化他们的医疗策略。这又是一个从系统着手的例子，也救活了无数的人。

　　　　治病不是科学，而是技术

　　　　前面已经讲了两个因素：第一，持续地优化；第二，系统地优化。不过，医疗永远是人的事，人在这里面还能做什么呢？

　　　　下面，我们就说说医学中人这个因素的重要性。在此之前，我们先问自己一个问题：医学到底是不是典型的科学呢？这个问题是有争议的。很多人认为，医学中至少临床医学这部分不是典型的科学。也就是说，治病不是科学，而是技术。

　　　　我们平时总是把科学技术放在一起，简称“科技”，中国还有个科技部。但实际上，这是完全不同的两种思维模式。所谓的科学是先提出一个大胆假设，然后再回到现实中小心求证。为什么科学家都得有实验室？实验室可以帮助科学家把那些干扰性的因素排除在外，以此来验证自己的设想。所以，科学是一个从理论到现实的思维过程。

　　　　而技术是设定一个目标，不管三七二十一，先干起来再说。只要能达成目标，什么手段都可以。我干成的时候，也许我还不知道自己是怎么干成的，反过来再总结理论。所以，技术是一个从现实到理论的思维过程，与“科学”正好是反的。

　　　　我们如果按照这个标准来定义医学，那么医学就是典型的技术了。当病人躺在那里奄奄一息的时候，医生还要翻书去找什么理论依据？没那事儿，什么招好使就赶紧上，像我们前面讲的洗手、产钳都是急中生智的产物，往往没有什么深厚的理论依据。这就显出人在医学中的重要性了，人可以调动自己的一切想象力、能动性、积极性来解决具体的问题，这是一个典型的技术性思路。

　　　　医生只是在科学理论指导下的技术工种

　　　　20世纪，人类医学的主流思潮就是所谓的循证医学。什么叫循证医学？简单地说，就是最接近科学思维的医学思维。但是，所有讲循证医学的医生最后都会添上两句话，第一句叫“要尊重医生的临床经验”，第二句叫“要尊重病人的个体价值和意愿”。这不是又把医学从科学那里拖到了技术的范畴吗？

　　　　我没有对医生群体不敬的意思，但是医生群体确实不是典型的科学家群体。他们没有时间整天去搞什么大胆假设、小心求证，他们天天面对的是具体的马上就要解决的问题。所以，他们是一种典型的、在科学理论指导下的技术工种，和其他技术工种的区别没有我们想象的那么大。

　　　　这不仅不是对医生的不敬，恰恰是对医生最高的褒扬。为什么？因为医生这个工种，理论是否正确，有的时候没有有效性来得重要。一个人是不是聪明，不如他是