慢性支气管炎中医调治190问-第3部分

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两大类，按组织病理学分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。肺癌是当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人类健康和生命的疾病。半个世纪以来，世界各国肺癌的患病率和病死率都有明显增高的趋势。世界卫生组织2000年报告1997年全世界死于恶性肿瘤的共706。5万人，其中肺癌占恶性肿瘤死亡的19％，居恶性肿瘤死因的第一位。

　　　　肺癌的病因和发病机制迄今尚未明确，一般认为肺癌的发病与吸烟、空气污染、电离辐射及长期接触煤烟、焦油等致癌因子等诸多因素有关，通常是多种因素共同作用的结果。肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5％～15％的患者发现肺癌时无症状。主要临床表现包括由原发肿瘤引起的症状和体征、肿瘤局部扩展引起的症状和体征及肺外转移引起的症状和体征等，通常以刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛为主要表现。咳嗽多数为干咳，无痰或少痰；多有痰中带血丝，咯血多数为间歇发作，少见大咯血；胸痛患者占34。2％～62％，多数为隐痛；气短出现在10％～50％的病例中，约6。6％的患者以气短为始发症状；发热主要为低热，出现在6。6％～39％的病例中，以此为始发症状的占患者总数的21。2％。

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22。什么是慢性阻塞性肺气肿？有哪些临床表现？（）　
慢性阻塞性肺气肿简称肺气肿，是由慢性支气管炎或支气管哮喘、肺结核、吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激等原因引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂的一种慢性肺部疾病。肺气肿实际上是一种病理诊断，肺气肿的这种改变使肺的弹性回缩力减低，呼气时由于胸膜腔压力增加而使气道过度萎陷，造成不可逆的气道阻塞。由于大多数肺气肿患者同时伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很难严格将肺气肿与慢性阻塞性支气管炎截然分开，因此临床上统称为慢性阻塞性肺疾病。由于大气污染、吸烟人数的增加，慢性阻塞性肺气肿近年来有逐渐增多的趋势，严重危害着人民的健康。肺气肿形成后属于不可逆性病变，也就是说尽管用多种方法治疗，已形成的肺气肿大疱也不可能再恢复正常，因此积极防治上呼吸道感染和急、慢性支气管炎等，改善居住环境，戒除烟酒，加强体育锻炼，增强体质，以预防或减少慢性阻塞性肺气肿的发生，显得十分重要。

　　　　慢性阻塞性肺气肿以喘息、气急，活动后明显或加剧为特征。其临床症状与原发病有关，如由慢性支气管炎引起者，有多年的咳嗽、咳痰；由支气管哮喘引起者，则有多年的反复哮喘。当肺气肿发展到一定程度，则出现呼吸系统功能不全的症状。逐渐加重的胸闷、气短是肺气肿的突出症状，最初仅在劳动、快走、上楼或爬坡时出现气促，随着病情的发展，在平地活动时甚至在静息时也感觉气短。当气候骤变等并发呼吸道感染时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，胸闷气短加重，严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。

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23。什么是支气管扩张症？有哪些临床表现？（）　
支气管扩张症是指直径大于2毫米中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。支气管扩张症为慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种及抗生素的应用等，支气管扩张症已明显减少。支气管扩张症形成以后，易反复继发感染引起肺功能损害，少数还可发展为慢性肺源性心脏病，同时支气管扩张大量咯血还可引起休克、急性肺不张，甚至突发性窒息死亡，严重危害着人民的身体健康，因此应积极采取措施进行防治。

　　　　支气管扩张症典型的症状为咳嗽、咳大量脓痰、间断咯血及反复的肺部感染。长期咳嗽、咳脓性痰，早期较轻，随着病情进展咳嗽和痰量增加，在体位改变（如早上起床和晚上睡下时）分泌物接触到正常黏膜，常引起咳嗽和排痰，每日痰量可达100～500毫升。痰液放置后可分为3层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性分泌物和坏死组织，伴有厌氧细菌感染时痰有恶臭。反复咯血者占50％～70％，咯血量差异较大，可自血痰到大咯血（大于200毫升），少数病例因支气管引流尚好，感染不重，可仅有反复咯血，而平时无咳嗽、咳痰，即所谓的干性支气管扩张。由于支气管引流不畅或感染加重，炎症扩散，引起肺实质感染时，临床症状急剧加重，肺炎在同一部位反复发生为本病的特点。

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24。什么是慢性肺源性心脏病？有哪些临床表现？（）　
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变所引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。慢性肺源性心脏病是呼吸系统的一种常见病，根据国内近年的统计，其平均患病率为0。48％，由于地区、气候、生活条件、年龄等的不同，其患病率有很大差别，一般寒冷地区较温暖地区患病率高，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者，40岁以上者患病率高于40岁以下者。患慢性肺源性心脏病后，轻度体力活动即出现气短、心慌，不能坚持工作，若并发呼吸道感染，常导致呼吸衰竭和心力衰竭而危及生命。慢性肺源性心脏病住院患者的死亡率过去高达40％以上，随着医学科学技术的发展和治疗方法的改进，虽然死亡率明显下降，但仍在20％左右，因此必须提高对本病的认识，积极加强防治。

　　　　引起慢性肺源性心脏病的病因以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为多见，占80％～90％，其次为支气管哮喘、严重支气管扩张、重症肺结核等。慢性肺源性心脏病缓解期主要是肺动脉高压和右心室肥大的表现，急性加重期主要为呼吸功能衰竭、右心功能衰竭和呼吸道感染的表现，临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、发绀等为特征。

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25。何谓慢性阻塞性肺疾病？与慢性支气管炎、肺气肿有何关系？（）　
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性阻塞性肺疾病起病缓慢，病程较长，主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难及喘息、胸闷等。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其确切病因还不十分清楚，一般认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。患病率和死亡率均较高，因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动能力和生活质量。1992年，我国北部和中部地区对102230名农村成年人进行了调查，慢性阻塞性肺疾病的患病率占15岁以上人群的3％。世界卫生组织的资料显示，慢性阻塞性肺疾病的死亡率居所有死因的第四位，且有逐年增加之势。

　　　　慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢性支气管炎；肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏（破坏是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失）而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为慢性阻塞性肺疾病。如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为慢性阻塞性肺疾病，而视为慢性阻塞性肺疾病的高危期。

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26。慢性支气管炎常用的辅助检查有哪些？（）　
用于慢性支气管炎的辅助检查方法较多，最常用的有血常规检查、X线检查、痰液检查和呼吸功能检查等。

　　　　（1）血常规检查：血常规检查是临床最常用的辅助检查手段，也是诊治慢性支气管炎过程中应当经常进行的辅助检查。慢性支气管炎缓解期血常规检查一般无白细胞变化，急性发作期或并发肺部急性感染时可见白细胞计数及中性粒细胞增多，喘息型患者嗜酸性粒细胞可增多。

　　　　（2）X线检查：慢性支气管炎早期X线检查可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化时，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显，如有心、肺并发症时，可出现有关的征象。对于普通的X线不能明确诊断的患者，还可进行CT、磁共振等影像学检查。

　　　　（3）痰液检查：痰液涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞及已破坏的杯状细胞，喘息型患者常见较多的嗜酸性粒细胞。

　　　　（4）呼吸功能检查：慢性支气管炎早期呼吸功能检查常无明显异常。病情发展可有阻塞性通气功能障碍，表现为时间肺活量降低，第一秒钟时间肺活量比值小于60％，最大通气量减少、低于预计值的80％，流量…容积曲线的减低更为明显。

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27。慢性支气管炎胸部X线检查有哪些表现？（）　
胸部X线检查是呼吸系统疾病中应用最广泛的辅助检查手段，检查的方法包括胸部X线透视、胸部X线摄片及CT检查等，其中以胸部X线透视、胸部X线摄片最为常用。慢性支气管炎早期尚无病理改变，症状明显者胸部X线透视、胸部X线摄片可有以下改变。

　　　　（1）肺纹理改变：肺纹理改变是由于支气管管壁的增厚，支气管周围炎症和纤维化等病理改变所致，支气管内分泌液的潴留也是形成肺纹理改变的原因之一。表现为双侧中下肺纹理增多、增粗，扭曲变形，边缘模糊，分布紊乱，这些改变主要见于单纯型慢性支气管炎支气管壁增厚，腔内有气体衬托时肺纹理可形成轨道状的两条平行线状致密影，称为“双轨征”。

　　　　（2）肺间质纤维组织增生：可出现网状纹理，肺纹理减少、纤细而稀疏，多见于喘息型慢性支气管炎。

　　　　（3）肺部片状阴影：慢性支气管炎反复继发感染时，胸部X线检查显示肺纹理增粗，模糊不清，沿肺纹理可出现大小不等的片状阴影。

　　　　（4）胸膜改变：有时出现胸膜增厚及粘连，以横膈面上多见。

　　　　（5）肺气肿征象：肺气肿轻度者X线胸片诊断有一定限制。严重时表现为两肺透亮度增高，胸廓呈桶状，前后径增加，肋间隙增宽，肋骨走行变平，肺血管纹理纤细、稀疏或变直，以外围分支为主。

　　　　（6）支气管造影改变：怀疑有支气管扩张时，选择支气管造影检查可发现支气管管腔粗细不等，走行扭曲变形、移位，有时呈串珠状或不充盈。

　　　　（7）其他改变：有时肺野内可见单发或多发的肺大疱，直径大小不一。双侧膈肌可下降，膈顶平直，肋膈角增大，心影狭长垂直，侧位片可见胸骨后间隙增宽。

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28。慢性支气管炎患者需要做T检查吗？（）　
CT检查是特殊类型的X线检查，因其清晰度高，分辨率高，能显示真正的断面图像，具有普通X线检查无法比拟的优点，是现今临床较为常用的辅助检查项目。不过一般的肺部疾病（包括慢性支气管炎）不将CT作为首选检查方法，因为胸部充气的肺自身就有良好的自然对比，普通的胸部X线检查就能清晰显示大部分病变。

　　　　慢性支气管炎通过普通的胸部X线检查（如胸部X线透视、胸部X线摄片）一般都能确诊，只有在临床症状不明确，怀疑有其他疾病，为了进一步明确胸部X线摄片已经发现的病灶大小、范围和性质时，才进行CT检查。慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿患者进行普通胸部X线摄片（正位片和侧位片）及胸部透视就可以明确诊断，但若与肿瘤、胸膜病变等其他疾病作鉴别诊断时，则常需加做CT检查帮助明确诊断。

　　　　CT检查可发现胸部X线摄片不能发现的肿瘤，如心脏后或脊柱旁区的隐蔽肿瘤，对在痰内找到肿瘤细胞而胸部X线摄片没有发现异常的患者，CT检查很有价值。此外，CT检查还可以诊断肿瘤的性质、肿瘤侵犯的范围等。在鉴别胸膜与肺实质性病变时，CT检查可确定病变的存在范围和部位等。

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29。慢性支气管炎患者检查肺功能有何意义？检查内容有哪些？（）　
（1）意义：慢性支气管炎患者进行肺功能检查，主要是了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度及类型，观察肺功能损害的可复性，分析疾病的预后和劳动能力的鉴定，判断药物治疗的效果等。

　　　　（2）检查内容：主要包括肺容量测定、通气功能测定、小气道功能测定等。

　　　　①肺容量测定。包括潮气容积、补吸气容积、补呼气容积、残气容积、深吸气量、肺活量、功能残气量及肺总量等。其深吸气量为肺活量的主要组成部分，反映肺及胸廓的顺应性和参与吸气的肌肉力量，补呼气容积反映气道的通畅度和呼气肌力量。慢性支气管炎患者补呼气量受影响，吸气肺活量大于呼气肺活量。肺活量减低见于气道阻塞，胸廓、肺扩张受限及肺组织损害。功能残气量与残气容积改变，通常是同时存在的，常随年龄增长而增加，慢性支气管炎、肺气肿患者，因其胸廓和肺弹性减退或气道阻力增加，残气容积是增加的，其肺总量也是增加的。

　　　　②通气功能测定。包括每分钟静息通气量、肺泡通气量、最大通气量、用力肺活量及呼气高峰流量。慢性阻塞性肺疾病患者最大通气量及肺泡通气量通常是降低的。用力肺活量反映较大气道呼气期的阻力，是慢性阻塞性肺疾病辅助诊断与疗效判断的良好指标。呼气高峰流量较常用于哮喘患者24小时病情的动态观察，以指导用药。

　　　　③小气道功能测定。包括最大呼气流量容积曲线、闭合容积、闭合容量等流量容积，主要用于小气道阻塞性疾病的早期诊断，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。

　　　　其他肺功能的检测还有通气分布、弥散功能及通气/血流比例测定等。在慢性支气管炎患者，通气分布通常是不均匀的，弥散功能减低，通气/血流比例失调。

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30。慢性支气管炎患者为什么要做心电图检查？（）　
慢性支气管炎病程较长，容易出现心肺功能改变，心电图检查价廉、方便，为了掌握慢性支气管炎患者的心肺功能情况，心电图是就诊时必不可少的检查项目。慢性支气管炎早期心电图一般正常，或表现为原发性心脏病的表现（如冠心病心肌缺血）。合并肺气肿时心电图可出现低电压改变。心电图检查在这类患者中最主要的用途是对肺心病的诊断和判断心律失常。慢性支气管炎一般经过10年就会发展至肺心病阶段，心电图的特征性改变为肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等，还可以出现完全性或不完全性右束支传导阻滞。肺心病患者由于心肌缺氧，酸碱平衡失调，电解质紊乱及合并感染时细菌对心肌的毒性作用等，可以出现各种各样的心律失常，多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动或心房纤颤。严重缺氧时还可出现心室纤颤及心搏骤停，危及生命。洋地黄中毒或低血钾时，还可出现室性期前收缩、室性心动过速及ST…T改变。

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31。怎样正确诊断慢性支气管炎？如何分型分期？（）　
为了正确诊断慢性支气管炎，避免出现误诊、误治，在确立慢性支气管炎的诊断时，必须掌握慢性支气管炎诊断要点，重视其分型分期，并注意慢性支气管炎并发症阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断，同时还应与肺结核、支气管扩张、支气管哮喘等疾病相鉴别。

　　　　（1）诊断要点

　　　　①咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，每年发病持续3个月以上，连续2年以上。

　　　　②常有吸烟史，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌、心脏病、心功能不全等）。

　　　　③如每年发病持续不足3个月，而有明显的客观检查依据（如X线检查、呼吸功能检测等），也可诊断。

　　　　（2）临床分型：根据慢性支气管炎临床表现的不同，现代医学通常将慢性支气管炎分为单纯型、喘息型两种类型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。

　　　　（3）临床分期：按病程和病情进展情况通常将慢性支气管炎分为急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。急性发作期指在1周内出现脓性或黏液性脓痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项症状显著加剧，或轻重症患者明显加重者；慢性迁延期指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状经常波动，迁延1个月以上者；临床缓解期则是指经治疗或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

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32。怎样自我判断慢性支气管炎病情的轻重？（）　
慢性支气管炎是以长期反复发作性咳嗽、咳痰或伴有喘息为主要症状的疾病，病情轻者可在家自我调治，对于病情较重的患者则需要及时到医院就诊治疗，所以自我正确判断慢性支气管炎病情的轻重有重要意义。自我判断慢性支气管炎病情的轻重，主要依据患者咳嗽、咳痰及喘息的轻重程度而定。

　　　　（1）咳嗽：轻度咳嗽表现为白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作；重度咳嗽则表现为昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。

　　　　（2）咳痰：咳痰少者表现为昼夜咳痰10～25毫升，或夜间及清晨咳痰5～25毫升；咳痰中等者表现为昼夜咳痰50～100毫升，或夜间及清晨咳痰25～50毫升；咳痰多者表现为昼夜咳痰100毫升以上，或夜间及清晨咳痰50毫升以上（对痰液的性状及颜色等应加以观察和记录）。

　　　　（3）喘息：轻度喘息表现为安静时无喘息，而早晚偶有喘息发作，其程度轻，不影响睡眠或活动；重度喘息者表现为在安静时喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动；中度喘息则介于轻度及重度之间，安静时喘息较轻，仅早晚喘息加重，尚能平卧。

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33。慢性支气管炎应与哪些疾病相鉴别？（）　
慢性支气管炎以慢性咳嗽、咳痰、喘息为主要临床症状，而这些症状是呼吸系统疾病的共有表现，不能只根据上述症状就盲目做出慢性支气管炎的诊断，应注意与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺及其他尘肺等相鉴别。

　　　　（1）支气管哮喘：支气管哮喘常于幼年或青年发病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中老年，一般以咳嗽、咳痰为主要症状，伴发喘息及哮鸣音，感染控制后可缓解。典型病例两者鉴别不难，但支气管哮喘多年反复发作者可并发慢性支气管炎。

　　　　（2）支气管扩张：支气管扩张也具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，但常有较多的反复咯血，合并感染时有多量脓痰，肺部湿啰音多为单侧性，常见于下部且较固定，X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影可以确诊。

　　　　（3）肺结核：肺结核有发热、乏力、盗汗、消瘦及食欲缺乏等症状，痰结核菌及胸部X线等检查可以明确诊断。

　　　　（4）肺癌：肺癌多见于40岁以上者，特点是有多年吸烟史者，刺激性咳嗽、咳少量脓痰，常有痰中带血，或慢性咳嗽有性质改变，脱落细胞及纤维支气管镜等检查有助于明确诊断。

　　　　（5）矽肺及其他尘肺：矽肺及其他尘肺患者有粉尘接触史，X线检查肺部可见矽结节，肺部阴影扩大或肺纹理增多。

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34。如何鉴别慢性支气管炎与支气管哮喘？（）　
慢性支气管炎是指由于感染和非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以老年人多见，临床上多缓慢发病，病程较长，由于反复急性发作而加重。主要症状为慢性咳嗽、咳痰，在喘息型慢性支气管炎中因有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。在慢性支气管炎早期无气短表现，发展至肺气肿时可伴有轻重程度不等的气短、呼吸困难。慢性支气管炎多于冬季气候变化或受冷感冒后诱发加重，在夏季气候转暖时多可自行缓解。

　　　　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种