慢性支气管炎中医调治190问-第4部分

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　　　　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引发一系列的症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。支气管哮喘常于幼年或青年突然发病，多有个人或家族过敏性疾病史，一般无慢性咳嗽、咳痰史。以发作性喘息为特征，持续数分钟至数小时或更长，可自行缓解或经治疗后缓解。此类患者发作时血液及痰中嗜酸性粒细胞计数增多，支气管舒张试验和激发试验阳性。

　　　　在临床中，绝大多数慢性支气管炎和支气管哮喘患者其症状较为典型，不难区分，通过相应治疗均能缓解。也有少部分支气管哮喘患者，其气流阻塞不能完全缓解，与可逆性气流阻塞及气道高反应的慢性支气管炎区分困难，这些患者可能是慢性支气管炎合并哮喘，或支气管哮喘合并慢性支气管炎，一般称其为慢性阻塞性肺病。这类患者应按照两种疾病对待，在平喘、抗感染及对症状治疗的同时，可考虑应用糖皮质激素治疗，但尽量避免大剂量长期应用，也可考虑经呼吸道雾化吸入糖皮质激素。

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35。如何鉴别慢性支气管炎与左心衰竭？（）　
当老年人有咳嗽、咳痰和喘息症状时，人们常认为是慢性支气管炎急性发作所致，其实老年人咳嗽、咳痰和喘息并非慢性支气管炎所独有，还可能是冠心病、高血压性心脏病等心脏疾病并发的左心衰竭引起的。

　　　　慢性支气管炎与冠心病、高血压性心脏病等心脏疾病并发的慢性左心衰竭，或者同时存在时，都可表现有咳嗽、咳痰和气喘等症状，常常不易区别，容易被漏诊或误诊。这是因为老年人常有多种疾病并存，而各种疾病间的相互影响可掩盖或加重心脏病的症状和体征，或已产生了心力衰竭的症状与体征而未被引起重视所致。加之老年人冠状动脉血管粥样硬化的存在，一旦发生心内、心外或心内外多种因素的影响，极易诱发或加重左心衰竭。

　　　　其实，只要明白左心衰竭的症状和体征，重视慢性支气管炎与左心衰竭之间的鉴别，其误诊和漏诊是完全可以避免的。老年慢性左心衰竭早期可表现有咳嗽、咳痰、气促，与慢性支气管炎的症状相仿，但患者在站立和坐位时不咳或咳嗽减轻，平卧后即可出现咳嗽加剧、胸闷、气促，特别是头颈部出汗较多，患者常采取端坐位，双下肢下垂后即感症状明显减轻。患者疲乏无力、夜尿多、体重增加等也是慢性左心衰竭的特征性表现。

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36。如何及早发现慢性支气管炎合并肺癌？（）　
慢性支气管炎与肺癌均为呼吸系统疾病，两者常有相似的症状，如咳嗽、咳痰、胸痛、痰中带血丝等，因此不易引起患者的注意，有时会把慢性支气管炎合并肺癌当做单纯的慢性支气管炎。慢性支气管炎经过抗感染和平喘治疗后，病情往往能被有效的控制；但肺癌的呼吸道症状经上述治疗不但不能缓解，反而逐渐加重。肺癌的治疗是越早越好，强调早发现、早治疗，此乃能否治愈的关键所在，但早期肺癌的原发灶小，无淋巴结及远处转移，因而可无任何临床症状，或仅有轻微症状，或被慢性支气管炎症状所掩盖，因此不易被发现。那么，如何才能及早发现慢性支气管炎合并肺癌呢？

　　　　慢性支气管炎患者一旦有下列情况应引起注意，并及时到医院进行相关的检查（如胸部X线拍片、CT扫描、磁共振检查、纤维支气管镜检查、痰液癌细胞检查等），以排除是否有肺癌存在。原来的咳嗽性质改变，出现刺激性咳嗽持续2周以上，治疗无效；反复或持续痰中带血；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指出现；不能以慢性支气管炎解释的气喘加重，X线胸片显示胸腔积液者；反复出现同一部分的肺炎。慢性支气管炎患者，尤其是有吸烟嗜好的慢性支气管炎患者，应定期到医院进行检查，以排除是否有肺癌存在，做到早发现、早诊断、早治疗。

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37。中医是如何认识慢性支气管炎病因病机的？（）　
慢性支气管炎是现代医学的病名，中医典籍中虽没有这个病名，但对于本病的症状描述和防治方法却早有记载。由于历史条件的限制，古代没有X线检查设备，也不能检查血常规，而是以辨证的方法，根据患者主诉的症状，分析它的发病原因以确定病名，或者择其主要的证候作为病名。根据慢性支气管炎的临床表现和病程演变，慢性支气管炎可归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“咳喘”等病证的范畴，并与“肺胀”、“痰饮”等病证有一定的内在联系，其中以“咳嗽”论述最多。

　　　　中医学认为，慢性支气管炎的病位主要在肺，与肺、脾、肾三脏密切相关，其发病原因有外感和内伤两个方面。外邪侵袭和内脏功能失调影响肺卫功能，从而导致一系列病理变化，肺失清肃，壅遏不宣，肺气上逆而出现咳嗽、咳痰、气喘诸症状。外感多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻而入，或从皮毛而受，侵袭肺系，引起肺失宣肃，肺气上逆而出现咳嗽、咳痰、气喘等症状。内伤则由脏腑功能失调，内邪干肺或肺脏自病所致，如情志刺激，肝失条达，气郁化火，循经上逆犯肺；或饮食不当，致使脾失健运，痰浊内生，上干于肺；或肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗等，均可引起咳嗽、咳痰、气喘等症状。由于外邪性质的不同和素体强弱、阴阳偏盛、脏腑功能失调的差异，在症候表现上有风寒、风热、燥热、痰湿、痰热、肺气虚、肺阴虚、脾虚湿盛等诸多不同，同时外感与内伤常相互影响，实证、虚证与虚实夹杂之证均可见到。本病平时以本虚为主，复感外邪则虚中夹实，若屡屡频发，则肺肾虚损日趋严重，形成恶性循环，病势渐深。正气不足，外邪侵袭，引动伏痰壅肺，是反复发病、急性发作的主要病理机制。

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38。中医通常将慢性支气管炎分为几种证型？（）　
慢性支气管炎有急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期之不同，根据其发病机制和临床表现的不同，中医通常将其分为风寒犯肺型、风热袭肺型、燥热伤肺型、痰湿阻肺型、痰热壅肺型、表寒里热型、外寒内饮型、肺脾两虚型及肺肾两虚型9种基本证型。

　　　　（1）风寒犯肺型：主要表现为喉痒咳嗽，喘急痰多，痰白而稀，恶寒发热，头痛鼻塞，肢体酸楚，舌质淡、苔薄白，脉浮紧。

　　　　（2）风热袭肺型：主要表现为咳嗽，咽痛喉燥，咳痰不爽，痰黏稠或黄稠，常伴有发热微恶风，头痛肢楚，鼻流浊涕，舌质红、苔薄黄，脉浮数。

　　　　（3）燥热伤肺型：主要表现为干咳无痰，或痰少不易咳出，或见痰中带有血丝，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，或有恶寒身热等表证，舌尖红、苔薄黄，脉数或浮数。

　　　　（4）痰湿阻肺型：主要表现为咳嗽痰多，痰白而黏，气短或伴有喘促，胸脘痞闷，食欲缺乏，腹胀，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

　　　　（5）痰热壅肺型：发热或不发热，咳逆气急，痰多黄稠，不易咳出，胸闷气短，甚至喘促，呼吸困难，咽痛口干，大便秘结，小便短黄，舌质红、苔黄厚，脉滑数。

　　　　（6）表寒里热型：主要表现为咳嗽音哑，咳而不爽，咳引胸痛，痰吐黏稠，喘逆上气、息粗，伴有恶寒鼻塞、口渴咽痛、发热身痛、有汗或无汗，舌质红、苔薄白或黄，脉浮数。

　　　　（7）外寒内饮型：主要表现为咳嗽气喘，喉中痰鸣，痰白多泡沫，无汗恶寒，口不渴或口干不欲饮，身体疼痛而沉重，甚则肢体水肿，舌质淡、苔白滑，脉弦紧。

　　　　（8）肺脾两虚型：主要表现为痰多、痰白或微黄，每遇风寒咳痰或咳喘发作加重，脘痞腹胀，食欲缺乏，便溏，自汗气短，神疲乏力，易感冒，舌质淡、苔薄白，脉沉细或滑。

　　　　（9）肺肾两虚型：主要表现为咳嗽吐痰，痰稀色白，时而喘促，动则加剧，面色暗淡，食欲缺乏，脘痞，形瘦便溏，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡、苔白滑，脉沉细无力。

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39。慢性支气管炎患者应该看西医还是看中医？（）　
求医的困惑时常有。我们经常遇到一些慢性支气管炎患者，或只相信西医，或只相信中医，也有一些患者徘徊在到底是看中医还是看西医之间。

　　　　中医和西医是两个不同的理论体系，如何决定自己是选择看中医还是看西医，要针对自己的病情，根据中医和西医各自的特点和优势加以综合分析。一般来说，病情凶险，病势比较急重时，如慢性支气管炎伴有肺源性心脏病呼吸衰竭等时，应当迅速请西医诊治，因为西医院抢救的医疗器械和设备相对比较先进，其应急的能力也较强，西药的作用也相对较快。而对于病情稳定的普通慢性支气管炎患者（慢性迁延期和临床缓解期的患者），可以采用中医药治疗，长期坚持，缓图以功。对于应用西药治疗疗效差、不良反应明显者，中医药更能发挥其独特的优势。

　　　　西医西药在控制感染方面起到了很大的作用，是治疗慢性支气管炎的基础，但也应当看到西医在慢性支气管炎治疗领域的某些方面，尤其是慢性迁延期和临床缓解期患者的防治中存在一些不足，目前世界上还没有一种根治慢性支气管炎的药物，单一用药实难控制慢性支气管炎的发展，而中医注重疾病的整体调治、非药物治疗和日常保健，有丰富多样的治疗调养手段。采取中西医结合的方法，能综合中医、西医之长处，克服其各自的不足，较之单纯的中医或西医均有明显的优势，乃当今治疗疾病的首选方法，其疗效也最好。

　　　　需要说明的是，现在中医院的治疗手段已不是过去单纯意义的中医药治疗，中医院的抢救治疗设备、西医水平已有较大提高，在多数情况下是采取中西医结合的方法治疗。所以，慢性支气管炎患者看西医或是看中医都可以，中西医结合更是不错的选择，关键在于根据自己的具体情况而定。

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40。慢性支气管炎的西医治疗原则是什么？急性发作期应怎样治疗？（）　
（1）治疗原则：慢性支气管炎的治疗原则应针对其病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的措施。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主，伴发喘息时加以解痉平喘。临床缓解期宜扶正固本，提高机体抵抗力，预防复发为主。并应教育患者提高与慢性疾病作斗争的信心，自觉戒烟，避免及减少各种诱发因素。

　　　　（2）急性发作期的治疗：慢性支气管炎急性发作期的治疗应从控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘三方面入手，必要时可选用雾化吸入疗法。

　　　　①控制感染。急性发作期主要是由于呼吸道急性感染诱发的，病毒、支原体、细菌均可能为急性感染的致病体，细菌感染常为主要的继发感染因素。应根据病原菌的药敏试验结果选择有效的抗生素进行治疗，病情较轻者可口服，较重者可肌内注射或静脉滴注。常用的抗生素有青霉素、红霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类等。在急性感染彻底控制后应及时停用抗生素，以免长期应用引起菌群失调、二重感染及细菌产生耐药性等。

　　　　②祛痰镇咳。对急性发作期患者在抗感染治疗的同时应配合祛痰及镇咳药以改善症状，迁延期患者尤应坚持用药，以避免病情反复。常用的药物有氯化铵合剂、溴己新、喷托维林等。对年老体弱、无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道，应避免应用中枢镇咳药，以免因抑制中枢神经而加重呼吸道阻塞，产生并发症，导致病情恶化。

　　　　③解痉平喘。解痉平喘是消除慢性支气管炎患者喘息症状行之有效的方法，通常可选用氨茶碱、特布他林等口服，或用沙丁胺醇等吸入剂，若气道舒张药使用后气道仍有持续阻塞，可使用糖皮质激素，长期使用激素可产生诸多不良反应和并发症，因而应严格掌握其适应证，宜在医生的指导下谨慎进行。

　　　　④雾化吸入疗法。雾化吸入疗法是用抗生素、支气管扩张药、痰液溶解药、激素或中草药，单用或混合配制成药液，使药液随雾化器产生微粒随呼吸进入气道而直达细支气管远端部乃至肺实质而起到治疗作用的一种方法。由于起雾量大，微粒小而均匀，温度适宜，能吸入呼吸道深部发挥有效的局部治疗作用，因而往往能获得非常好的治疗效果。雾化药物应在医生的指导下根据病情需要选用。

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41。慢性支气管炎缓解期是否需要治疗？怎样治疗？（）　
慢性支气管炎是一种反复发作、迁延难愈的疾病，临床上通常把病情自然缓解或经治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液并保持2个月以上者称为慢性支气管炎的缓解期。缓解期也是慢性支气管炎治疗的重要阶段，合理有效的治疗可以减少急性发作的频率和减轻临床症状，防止病情恶化和发展。慢性支气管炎缓解期的治疗以增强体质，提高机体抗病能力，预防慢性支气管炎复发，可采取以下措施：

　　　　（1）坚持体育锻炼：在医生的指导下坚持体育锻炼，特别是耐寒锻炼，进行必要的康复训练，可增强体质，改善肺功能，提高机体抗病能力，预防和减少急性发作的几率和病情的进一步发展。

　　　　（2）继续药物治疗：一部分急性发作期的慢性支气管炎患者，经过一段时间的药物治疗后，可转入缓解期，这时候咳、痰、喘、炎四种症状基本消失，但这不等于支气管内的病理改变已经完全恢复正常，还应继续服药治疗一段时间以巩固之。

　　　　（3）重视防治感冒：感冒可使处于缓解期的慢性支气管炎旧病复发，重视感冒的防治工作，采取切实可行的措施进行预防和治疗是十分必要的。

　　　　（4）进行免疫治疗：采取主动免疫和被动免疫的治疗措施进行免疫治疗，以增强机体抗病能力，有助于减少慢性支气管炎急性发作的频率和防止病情进一步发展。可用气管炎菌苗、卡介苗等进行主动免疫治疗，也可给予核酪、胸腺肽等进行被动免疫治疗，使机体对外界不良刺激的抵抗力增强。

　　　　（5）合理选用中药：中医药在慢性支气管炎缓解期的治疗较西医有较大的优势，可根据病情的需要辨证地选用扶正固本作用的中药进行防治，也可采用冬病夏治的手段进行治疗，以扶正祛邪，预防或减少慢性支气管炎的急性发作。

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42。慢性支气管炎是否需要一直应用抗生素？常见的误区有哪些？（）　
有相当一部分慢性支气管炎患者认为治疗慢性支气管炎必用抗生素，有自行购买抗生素服用以控制感染的习惯，在抗生素的使用上存在误区。那么，慢性支气管炎是否需要一直服用抗生素？常见的误区有哪些？

　　　　慢性支气管炎并不需要一直应用抗生素，是否应用抗生素应根据病情的需要来定。慢性支气管炎患者在缓解期和慢性迁延期，如果没有明显感染发生，以预防病情反复为主，如通过体育锻炼增强体质，可遵照医嘱服用一些药物，但不需要继续服用抗生素。在急性发作期，为控制感染，预防病情进一步发展，可酌情选择应用合适的抗生素进行治疗。必须注意的是，使用抗生素应做到准确（针对致病菌选用）、足量（使用足够量）、全程（药物治疗必须持续一定时间）和短时（不宜长久应用）。

　　　　慢性支气管炎患者应用抗生素的常见认识误区有以下几个方面：一是采取所谓“预防性用药”，很多患者一旦感到不适，便擅自预防性服用抗生素，希望能够及时阻止病情加重。二是“青睐”静脉输液，有些慢性支气管炎患者认为静脉输液比口服给药起效快，疗效更为显著，因此常向医生要求静脉输液；三是不断加大抗生素的用量，随着用药时间的延长，疗效逐渐降低，有一些“老慢支”患者便随意加大抗生素用药的剂量，以致引发诸多的不良反应；还有一些慢性支气管炎患者认为只要是抗生素就有治疗作用，在不经医生指导、未经检查的情况下凭自己所谓的经验胡乱选用抗生素，甚至多种药物堆积使用，导致药物疗效下降，甚至出现多重感染。合理使用抗生素是取得好的疗效、避免不良反应的关键所在，一定要切记。

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43。慢性支气管炎合并感染时使用抗生素的注意事项有哪些？（）　
在一般情况下，慢性支气管炎患者无需经常使用抗生素，但是感染是导致慢性支气管炎病情加重和发展的重要因素，抗感染是治疗慢性支气管炎的重要措施之一，慢性支气管炎患者在合并感染时必须及时合理地使用抗生素以控制病情。

　　　　（1）严格掌握适应证：病毒感染或发热原因不明者不应轻易应用抗生素治疗，尤其是上呼吸道感染有一半是单纯病毒感染，对症治疗和清热解毒类中药更为有效。

　　　　（2）合理选择抗生素：一般感染应用抗生素抗菌谱不宜太广，剂量应充足但不可过大，疗程不宜太长，以免导致二重感染。

　　　　（3）联合用药要恰当：联合用药应有明确指征、要恰当，联合用药的目的是防止细菌发生急性耐药，治疗已知的严重混合感染，增加抗生素的活性，扩大抗菌谱，不能盲目增加抗生素药物的剂量。

　　　　（4）重视药敏试验：有条件时应及早进行病原学检查，确立病原学诊断，进行药物敏感试验，以指导合理地选择应用抗生素。

　　　　（5）勿损伤肝肾功能：用药切记尽可能避免损伤肝肾功能。肝病及肝功能减退的慢性支气管炎患者，应慎用在肝内代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有损害的药物。多数抗生素主要经肾脏排泄，肾功能不全患者应根据药物代谢过程、毒性大小、排泄途径调整剂量或给药间隔时间，慎用氨基糖苷类药物。

　　　　（6）避免预防性用药：实践证明预防性应用抗生素预防呼吸道感染并不能达到预期的目的，反而会引起耐药菌株的感染和二重感染。因为呼吸系统感染的致病菌很多，企图以一种或两种抗生素来阻止多种细菌侵入往往是不可能的。因此，呼吸系统感染的预防应着重于提高机体免疫力和防御功能。

　　　　（7）谨慎选择局部用药：皮肤或黏膜局部应用抗生素，往往不能达到预期效果，反而容易出现耐药菌或变态反应，应谨慎应用。

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44。治疗慢性支气管炎合并感染常用的抗生素有哪些？（）　
治疗慢性支气管炎合并感染常用的抗生素有青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类及氨基糖苷类等。

　　　　（1）青霉素类：青霉素类药物是一类干扰细菌壁合成的杀菌药，属β…内酰胺类抗生素，也是目前临床应用最广泛的抗生素。此类抗生素的共同特点是对革兰阳性细菌有强大的抗菌作用，是治疗呼吸道感染的首选药物之一。青霉素类药物主要有青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、哌拉西林等。青霉素类药物最常见的不良反应是过敏反应，表现为药疹、药物热及严重的过敏性休克等。有过敏史者禁用，无过敏史或初次使用者均应按要求进行过敏试验，以确保用药安全。

　　　　（2）头孢菌素类：头孢菌素类的特点是抗菌谱广、耐酶、疗效高和毒性低，缺点是对肠球菌作用差。头孢菌素类常用的药物有头孢唑啉钠、头孢氨苄、头孢噻肟钠等，应用头孢菌素类药物应注意其与青霉素类有6％～9％的交叉过敏性，对青霉素过敏或过敏体质者应慎用，对头孢菌素过敏者禁用。

　　　　（3）磺胺类：磺胺类药物的抗菌谱较广、吸收迅速，对多种细菌均有抗菌作用，常用的药物有磺胺嘧啶和复方磺胺甲口恶唑。磺胺类药的常见不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠道反应，多可自行消失，也有皮疹、粒细胞减少、过敏等不良反应。

　　　　（4）大环内酯类：大环内酯类的主要抗菌谱为革兰阳性菌、军团菌、支原体、衣原体、厌氧菌等，常用的药物有红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素等。

　　　　（5）喹诺酮类：喹诺酮类抗生素是以细菌的脱氧核糖核酸为靶，通过选择性抑制DNA回旋酶，造成染色体不可逆损害而使细菌细胞不再分裂而达到杀菌的目的。常用的喹诺酮类抗生素有诺氟沙星、吡哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等。喹诺酮类药物的不良反应主要有恶心呕吐、上腹部不适、头痛头晕等，本类药物还可影响软骨发育，所以孕妇和未成年儿童应避免使用。

　　　　（6）氨基糖苷类：氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对革兰阴性杆菌及一些革兰阳性菌均具有抗菌活性，对肠道细菌感染尤其有效，对一些比较耐药的致病菌（如铜绿假单胞菌）也有相当的抗菌作用。常用的氨基糖