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临床执业医师考试冲刺试题和解析-第5部分
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4．公正：医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的类似，更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。应该依次按照医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准来综合权衡。其中，医学标准是优先保证的首要标准。
第30题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点6：审慎与保密；
1．审慎
审慎是一个人对人对事详查细究、慎重从事的一种道德品质和处世态度。在本质上，审慎是智慧的表现，是以知识、技能和冷静、客观的分析为基础的。审慎作为一个人的道德品质，虽然与个人性格有关，但主要是后天的教育和个人修养形成的。医疗活动的审慎是指，医生在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。
医疗审慎的内容是指医生在医疗活动的各个环节慎言、慎行，自觉地按操作规程进行，做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟，并不断地提高自己的业务能力和技术水平，做到精益求精。
医疗审慎的作用，有利于医疗质量的提高，防止医疗差错事故的发生；有利于医务人员知识的更新和技术水平的提高；有利于良好职业道德的培养。
2．保密
保密是指：保守机密，不泄露。保密通常与隐私有关，但隐私一般只涉及个体的生理、心理和行为等，保密则可能与多人的行为或关系等有关。只要不危及他人或社会的利益，在当事人要求的情况下，保密是应当的。医疗活动中的保密是指医务人员保守在为病人诊治疾病的医疗活动中获得的医疗秘密，它通常包括患者及其家庭隐私、独特的体征或畸形、病人不愿让别人知晓的病情以及不良诊断和预后等任何患者不想让他人知道的事情。
保守医疗秘密一般包括两方面的内容：
（1）为病人保密的信息
①询问病史、查体从疾病诊断的需要出发，不有意探听病人的隐私；不泄露在诊疗中知晓的病人的隐私。
②国家法律、法规中规定的应该保密的信息。有关法规对病人的疾病信息都有相应的保密规定，国家卫生部在《卫生工作中国家秘密及其密级具体范围的规定》中分别规定了绝密、机密、秘密级的医学信息以及保密要求。
（2）对病人保密的信息
某些可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应对病人保密。
医疗保密在医疗实践中有特殊重要的作用，它是医学伦理学中最古老、也是最有生命力的医德范畴，从希波克拉底誓言到日内瓦宣言、病人权利法案等，保守医疗秘密是非常重要的道德要求，因为病人是生活在一定社会环境中的、有思想和心理活动的人。医务人员尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若医务人员随意地泄露医疗秘密，可能会引起社会中某些人对患者的歧视，造成患者的痛苦，也会使患者产生对医务人员及医疗措施的不信任。
第31题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点2：人类免疫缺陷病毒的致病性；
1．传染源和传播途径
AIDS的传染源是HIV无症状携带者和AIDS病患者。主要传播方式有3种：
（1）通过同性或异性间的性行为；
（2）输入带HIV 血液和血制品及静脉药瘾者共同污染的注射器及针头等；
（3）母婴传播。
2．HIV的感染过程
HIV初次感染人体后，即开始复制和扩散，患者血清HIV阳性，同时伴有发热、咽炎、淋巴结肿大等自限症状，此即急性期。该期约持续1～2周后进入HIV感染的无症状潜伏期，此时外周血中HIV抗原含量很低或检测不到。但随着感染时间的延长，HIV重新开始大量复制并造成免疫系统的进行性损伤，逐步发展到持续性全身淋巴结肿大，AIDS相关综合征，最后发展成为AIDS。
3．致病机制
HIV感染和致病的主要特点是病毒选择性的侵犯表达CD4分子的细胞主要是辅助性T细胞，从而引起以CD4＋T细胞缺损和功能障碍为中心的严重免疫缺陷。
第32题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆考点4：热型及临床意义；
1．热型
热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。
（1）稽留热：是指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。
（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。
（3）间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。
（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。
（5）波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。
（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。
2．临床意义
发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：
（1）皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。
（2）皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。
（3）淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变压痛粘连等。
（4）结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。
（5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。
（6）关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。
（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。
第33题
试题答案：A
考点：
☆☆☆考点43：腹痛病因；
1．急性腹痛
有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。
（1）腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性现血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
（3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2．慢性腹痛
起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。
（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。
（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。
（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。
（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
第34题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点4：肺结核的实验室和其他检查；
1．结核菌检查：结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
（1）方法：痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培养、聚合酶链反应（PCR）法。
（2）意义：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌转阴为判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一（“空洞开放愈合”）根据。
2．X线检查
胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主要根据，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。各型肺结核的X线表现见前述各节。病情好转时，病变与空洞吸收缩小，密度增高且边缘变清楚；恶化时，病变扩大，出现空洞或增大，边缘变模糊，出现新病灶或播散病灶。无论好转或恶化，或有浸润、干酪样变与空洞形成，均属活动性病变；条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变，或纤维硬结、痰菌阴性者，属非活动性病灶。胸部CT检查对发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围，尤其是对病变性质鉴别有重要帮助。
3．结核菌素（结素）试验
（1）试剂：旧结素（OT），是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物，主要成分结核蛋白，特异性差。结素纯蛋白衍化物（PPD）为纯洁素，特异性强，不产生非特异性反应。
（2）剂量、方法和结果判定：1/2000 0。1ml（5结素单位）左前臂屈侧皮内注射，经48～72小时测量局部皮肤肿结，直径＜5mm为阴性，5～9mm 为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。
（3）意义：阳性示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结核病，必须治疗。成人如用1/10000 0。1ml（1结素单位）皮试呈强阳性，方示体内有活动性结核病灶；阴性提示未受结核菌感染，或感染4～8周内机体变态反应尚未充分建立；如无反应，可在一周后再用5结素单位皮试（产生结素增强效应），若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；严重结核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。
第35题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：急性心包炎的临床表现；
1．症状
（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。
（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。
（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。
2．体征
（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3．4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。
（2）渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。
（3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。
第36题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆考点9：溃疡性结肠炎的诊断及鉴别诊断；
1．诊断
对诊断本病最有价值的是结肠镜检查。诊断根据1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的标准。主要内容如下：
（1）临床表现
有持续性和反复发作粘液血便、腹痛、不同程度的全身症状，以及既往史中的关节、眼、皮肤、口腔、肝脾等肠外表现。
（2）结肠镜所见
①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变多从直肠开始，且呈弥漫性分布；
②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；
③可见假性息肉，结肠袋多变钝或消失。
（3）粘膜活检
组织学检查呈炎性反应，并可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
（4）钡剂灌肠所见
①粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化；
②多发性浅龛影或小的充盈缺损；
③肠管缩短，结肠袋消失可呈铅管状。
（5）在排队其他疾病的基础上，按下列标准诊断
①根据临床表现、结肠镜所见之一项和（或）粘膜活检，可诊断本病；
②根据临床表现、钡剂灌肠所见之一项，可诊断本病；
③临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可诊断本病；
④临床表现有典型症状与典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，为“疑诊”。
2．鉴别诊断
本病需与下列疾病鉴别：①慢性细菌性痢疾；②阿米巴痢疾；③Crohn病；（此为鉴别重点）④大肠癌；⑤血吸虫病；⑥肠易激综合征及其他多种结肠疾病。
第37题
试题答案：E
第38题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点8：缺铁性贫血的临床表现；
1．原发病表现
如黑便、腹部不适（消化性溃疡、肿瘤、痔疮）、腹痛、大便性状改变（肠道寄生虫感染）、月经量过多等。
2．贫血表现
常见症状为乏力、易倦、头痛、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短及皮肤粘膜苍白。
3．组织缺铁表现
精神行为异常；体力、耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂、重者变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。
第39题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点1：FAB分类；
急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。目前常用的是国际上常用的法美英（FAB）的分类和分型法。可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（AML）两大类。
1．ALL按白血病细胞形态共分3个亚型
（1）L1：原始细胞和幼淋巴细胞以小细胞为主。
（2）L2：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主。
（3）L3（Burkitt型）：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆噬碱性，染色深。
2．ANLL共分8个亚型
（1）M0：急性髓细胞白血病微分化型；
（2）M1：急性粒细胞白血病未分化型；
（3）M2：急性粒细胞白血病部分分化型；
（4）M3：急性早幼粒细胞白血病；
（5）M4：急性粒单核细胞白血病；
（6）M5：急性单核细胞白血病；
（7）M6：红白血病；
（8）M7：急性巨核细胞白血病。
第40题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：癫痫的临床表现；
1．全身性发作
以全身抽搐及意识丧失为特征。原发性者之抽搐多从双侧肢体同时开始，继发性者多从局限性发作开始，当进展至双侧抽搐时，病人跌倒、意识丧失，在10～20秒全身骨骼肌强直性抽搐后，进入持续1/2～1分钟的阵挛期，表现为肌肉的间歇性痉挛，在抽搐中出现心率加快、血压升高，汗、唾液及支气管分泌物增多，瞳孔散大等病征，因呼吸中断而面色青紫。抽搐停止后，肌张力松弛，意识逐渐恢复，但仍昏睡、头痛、无力，对抽搐全无记忆。在短期内大发作频繁发生，且发作间歇意识持续不清时，称为癫 持续状态，常伴有高热、脱水及酸中毒。
2．部分性发作
以局部发作性症状为特征，多属于症状性癫 ，最先开始的发作部位常暗示脑病灶所在部位，发作大多短促。局限性发作如不扩展为大发作，则无意识障碍。
（1）局限性运动性发作：表现为一系列的局部重复的抽搐动作，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾或整个手足，抽搐可从一处开始，之后按大脑皮层运动区的分布顺序缓慢地扩展，称为贾克逊氏癫 。较严重的发作之后，常在抽搐的部位遗有暂时性瘫痪（称Todd氏麻痹）。
（2）局限性感觉性发作：表现为发作性的局部感觉异常。
3．癫 持续状态
在一次癫 发作后意识尚未恢复而又连续多次发作或一次发作时间超过30分钟。
第41题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断；
1．分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。
2．尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。
（1）尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿；
（2）尿普通培养无细菌生长；
（3）尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80％～90％，需等待4～8周才出结果；
（4）24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据；
（5）PCR（多聚酶链反应）：属实验研究，不作为临床诊断标准。
3．影像学检查
（1）X线检查。
①尿路平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。
②静脉尿路造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；
③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。
（2）CT。
（3）MRI。
4．体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。
5．膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。
延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因；②诊断为膀胱结核，而不了解多�
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