一个月学中医辨证(孙理军)-第1部分

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《一个月学中医辨证》作者：孙理军【完结】

　　　总　编　张登本
副编　主　编委　周永学于晓红方亚莉
孙理军杨文潮汪丹
郑旭锐薛昶
孙理军
于晓光　王新荣　韦永红
成凯　刘智斌　孙林海
阴小爱　严元贞　李翠娟
杨宗林　杨忠瑶　何军强
张养生　张登本　周永学
凌志龙　傅倍生　廉伟
中医辨证是以中医理论为基础，以中医学特有的思维方式，探寻疾病本质的过程。本书是作者在遵循传统的八纲辨证、病因辨证、气血辨证、经络辨证、卫气营血辨证等内容的基础上结合临床经验编写而成。按照辨证特点分为
讲。前
讲主要介绍了各证的发病机制、临床表现及辨证方法。后讲列举了妇科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科病症的辨证方法。本书内容通俗、易懂、易记，便于初学中医者掌握辨证要领；适用于中医院校学生及中医爱好者学习参考。
中医辨证是指将诸种诊病方法所搜集的症状、体征等临床资料，运用中医理论及思维方法加以分析研究，辨清这些症状、体征产生的原因、发病的确切部位、属寒属热的性质，以及致病因素（即邪气）和人体抗病能力（即正气）之间盛衰的关系，然后判断并确诊为某种证的思维过程，是在进行诊察的感性认识基础上对病人所患疾病的理性分析过程。这一理性认识是否准确到位，直接影响疾病的治疗，决定着临床治疗效果。学习中医辨证不但需要有扎实的中医理论基础知识，还要掌握并善于运用中医的思维方法。学习中医辨证对于中医临床工作具有十分重要的意义。中医辨证是以中医理论知识为基础，以中医学特有的系统思维方法，探寻疾病本质的认识过程。中医学特有的思维方法具有宏观整体、重视功能状态、司外揣内（即由表知里）、取象类比，以及病证结合的思维特征。因此，在全面诊察疾病的基础上，对各种诊察方法所搜集的临证资料，从中医理论知识出发，运用上述思维方法进行分析，寻求疾病的本质，是中医辨证学的任务和目的。临床各学科都有各自不同的辨证方法及其内容，本书在研究临床学科各自辨证方法和内容的基础上，归纳整理出其中具有共性的辨证方法和内容，在遵循传统的八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证方法和内容的基础上，为便于自修研读者学习，将其内容析割为
责任编辑成博王三荣贡书君
单元（讲）。每讲内容相对独立，在导语中或以发问方式提出该单元的主要内容及思维方法，或直击本讲内容要点。在各单元的主要内容中为使所讲述的内容通俗、易懂、易记，避免内容的冗繁，尽可能不引证古人论述。每一证名之下，先释证名含义，次列其常见临床表现，再析解各症发生的机制，为了自修者掌握并运用其中内容，本书特列“辨证要点”一项，以使自学研修者在学习该证时把握要领，便于临证运用。各知识单元之末，多以总结该讲知识点而收尾。
中医辨证是实践性很强的知识体系，因此在研读时必须反复实践才能掌握。为了使学习者能更好地理解和运用中医辨证的方法，本书的第
讲示范性地列举了妇科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科辨证方法。《一个月学中医辨证》的编撰，可以说是我们编着的《中医诊法精华
世界图书出版公司西安分公司，
年版）和《中医学基础
年版）中有关辨证方法的延续，同时还参阅了《中医诊断学》第
中国中医药出版社
版教材（朱文锋主编，中国中医药出版社
年版）的部分内容，此书蕴含有上述三书作者们的心血，在此予以说明和致谢。
孙理军年
月于咸阳
第1讲
中医辨证方法的概念、特点及常用辨证方法
何谓辨证方法？中医辨证方法有何特点？辨证有何注意事项？常用辨证方法有哪些？其关系如何？各自适用范围如何？这些问题都是学习中医辨证方法首先要明白的内容。
一、中医辨证方法的特点
辨证方法是医生识别证候、探求病因、分辨病位、区别病性、审察病机和病变趋势的具体手段。中医辨证方法独具特色：
辨证是临床思维的重要形式其正确而合理地运用辨证思维，既善于综合考察病人各方面的情况，注重发病条件、起病过程、具体症状的前后变化；又重视具体分析病人对各种致病因素的反应，强调病变阶段邪正斗争的结果。细辨机体失调状态，注意症状的特点，充分遵循因人因地因时的原则，分清“同病异证”和“异病同证”，因而中医辨证具有综合判断与具体分析、注重整体与灵活应变相协调的特点。
辨证能正确处理临证资料其能从全面详细却又复杂纷繁的资料，即病因、病史，现在症状、体征、环境因素的变化中，立足
于疾病现阶段的发展，辨别因果，分清轻重缓急，辨清主次，抓住主要症状，据此揭示特定阶段病变的本质，因而中医辨证具有突出重点，取舍得当，强调动态变化的特点。
以症为据，探求病本中医辨证能从构成不同证候的不同症状的组合关系中，透过疾病的症状（现象），找出该证候所反映的疾病本质。辨证就是立足于一些突出的主要症状，由此及彼地将其与其他症状联系起来进行全面分析，辨别这些症状相互间是否构成一定的证候，并由症状之表象，揭示病变内在的本质。
二、常用辨证方法简介
（　一）八纲辨证方法
八纲辨证方法，是指在通过四诊掌握病情资料的基础上，根据病位的深浅、病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等，对疾病加以综合分析，归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候的一种辨证方法。
八纲辨证是各种辨证的总纲。任何一个病症，都可以用八纲辨证法来分析归纳。疾病的类别，不属于阴，便属于阳；疾病的病位，不在表就在里；疾病的性质，不属于寒，便属于热；邪正的盛衰，不是正虚，便是邪实。因此，运用八纲辨证可将错综复杂的临床表现归纳为表里、寒热、虚实、阴阳四对纲领性证候。其中阴阳为八纲的总纲。表、热、实证属阳，里、寒、虚证属阴。这样可以找出疾病的关键，认识疾病的本质，掌握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。八纲反映了病变过程中各种矛盾的几个主要方面，但在临床应用时，它们之间又是相互联系，不可分割的，如辨别表里必须与寒热虚实联系，辨别虚实又必须与表里寒热联系。此外还有表证人里、里证出表、寒证化热、热证转寒、虚实互变以及寒热真假等。因此，运用八纲进行辨证时，不仅要熟练掌握八类证候各自的特点，还要注意它们之间的相互关系以灵活运用。
八纲是分析疾病共性的辨证方法，是各种辨证的总纲，在诊断疾病过程中有执简驭繁，提纲挈领的作用，适用于内、外、妇、儿、眼、耳鼻咽喉等各科疾病的辨证，应注意表与里、寒与热、虚与实、阴与阳证之间的鉴别。
本书根据其知识体系将八纲辨证内容分解为“表里辨证方法”、、和四讲予
“寒热辨证方法”“虚实辨证方法”“阴阳辨证方法”以讲述。
（　二）病因辨证方法
病因辨证方法指运用病因学的基本理论，根据各种病因的致病特点，综合分析各种病因侵入人体所致病的各种证候，推求病人之病因所在，从而给治疗提供依据的一种辨证方法。
导致疾病发生的原因是多种多样的，主要有六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦以及外伤和虫兽所伤等，每种病因都是有其不同的性质和致病特点，这些致病因素多在一定的客观条件下分别侵害人体发病。不同病因侵犯人体的不同病理变化，运用四诊方法的审察，都可以从其发病病史、症状、体征等方面，按病因学原理，推断出其病形成和发展的原因，这一辨证方法即“审证求因”或“辨证求因”。具体方法有：六淫辨证法，七情证候辨证法，疫疠证候辨证法，饮食、房室、劳逸及外伤病证候辨证法。本书根据具体内容，将“六淫辨证法”独立为节，其他病因所致病证的辨证方法合并为一个知识单元予以讲述。
（三）气血津液病辨证方法
气血津液病辨证是根据气血津液的相关理论，分析四诊所获得的临床资料，在八纲辨证的基础上，分析、归纳、判断为某种证候的辨证方法。
气血津液是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，其生成和作用的发挥，与脏腑的正常生理活动有密切关系，而脏腑生理功能的维持，又依赖于气血津液的滋养和推动。因此气血津液的病变与脏腑病变密切相关，二者相互补充。
气血津液病的辨证方法包括了气病辨证方法、血病辨证方法、津液病辨证方法和气血津液同病辨证方法四部分，各部分内容相互联系，互相补充。
（　四）脏腑辨证方法
脏腑病证的辨证方法，是指根据脏腑的生理功能、病理表现，对疾病证候进行分析归纳，借以推究病机，判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。
脏腑辨证法是利用四诊的方法及八纲辨证的原则，结合脏腑经络的理论，进行辨证而判断病变的脏腑和所患何证。由于各个脏腑的生理功能、经脉循行部位不同，因此脏腑辨证的诊断依据是各脏腑的生理功能异常及经脉循行部位的见症。凡见到哪一脏腑功能失常的症状表现，即可确定病在何脏何腑。例如：见到心悸、怔忡、心烦、心痛、失眠、多梦的症状应考虑为心脏病变；见到咳嗽、气喘、胸痛、咯血的症状，应考虑为肺脏病变，换言之，这就是该脏病变的辨证要点。临床的辨证方法虽然很多，且各有其特点，但要确切地辨明病证的部位、性质，并指导治疗，都必然落实到脏腑上，因此脏腑辨证是辨证施治的核心和基础，常用于临床各科，尤其是内伤病的诊断。由于脏腑之间及脏腑与各组织器官之间是密切相关的，因此在进行脏腑辨证时要从整体观念出发，注意脏腑间的联系和相互影响，全面正确地做出诊断。
脏腑辨证包括辨心和小肠病证、辨肺病证候、辨脾病证候、辨胃肠病证候、辨肝胆病证候、辨肾和膀胱病证候、辨脏腑兼病七个方面的内容，各自独立为节。由于脏腑之间具有表里关系，在病理上又易相互影响，故临床将腑病的部分内容归纳在脏病之中，以脏病辨证为主。
（　五）辨经络病证方法
经络辨证方法，指运用经络的生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的理论，推求疾病发生的原因、性质、部位及邪正关系所属证候的一种辨证方法。
经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通路。当外邪侵入人体，经气失常，不能发挥其卫外作用及濡养调节功能时，病邪就会通过经络，逐渐传入脏腑。反之，如果内腑发生病变，同样也可循着经络反映于体表。每一经络均有其循行部位、所连脏腑，因此，经络能够规律地反映出若干证候，根据这些证候，有助于推断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步确定病变性质和发展趋势。经络病变的诊断依据：一是经脉循行部位的症状；二是相应脏腑功能失常的症状和经气厥逆症状；三是该经气血阴阳的盛衰，阳盛者多见热证，阴盛者多见寒证。经络辨证时应注意当一症状发生于同一部位，而必须推求是某脏、某腑或某一经脉的特发病变时，当从同时出现的若干症状，或者是先后出现的一系列症状来对照经与经之间的关系，以及经脉与脏腑之间的络属关系，才能辨清每一症状是属于某经的病变，从而推求出病因病机与病名。
经络病证可错杂出现于脏腑、气血病证之中，可相互参照。经络辨证法可用于对多种病证，特别是针灸的临床辨证。应注意不同经脉病证的鉴别。
（六）辨伤寒六经病证方法
六经辨证，是东汉张仲景在《素问
热论》的基础上结合其临床体会新创立的一种适用于外感病的辨证方法。六经辨证，指用六经理论分析、认识外感病及杂病的病因、病位、病性、病理机制和病势趋向的一种辨证方法和论治准则。
六经即太阴、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。它概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体体质的强弱、气候因素和地理环境以及病因属性、脉症表现、病势的进退缓急，将外感病及杂病演变过程中所出现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、性质、病势、证候特点以及立法处方等问题，六经既是辨证的纲领，又是论治的准则。
六经病证是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。一般来说，六经中太阳、阳明、少阳叫做三阳，太阴、厥阴、少阴叫做三阴。三阳病证以六腑的病变为基础，多属于实证、热证；三阴病证以五脏的病变为基础，多属于虚证、寒证。三阳病证病人正气盛，抗病力强，邪气实，病情一般都呈现亢奋的状态；三阴病证病人正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情都呈现虚衰的状态。六经病证既是脏腑经络病理变化的临床反映，而脏腑经络又是不可分割的有机整体，故一经的病变，常会涉及到另一经，从而出现相互传变，或为合病，或为并病等。六经病证的传变规律大多由表入里，由实而虚，但在正复邪衰的情况下亦可由里达表，由虚转实。一般来说，阳证大多从太阳开始，然后传入阳明、少阳，如正气不足，亦可传及三阴；阴证大多从太阴开始，然后传入少阴、厥阴，但亦有邪气直中三阴的。疾病的传变与病邪的轻重、体质的强弱、治疗的恰当与否、护理调适好坏均有关系。
六经病证诊断依据为每一经的脉证纲领、病变部位及相应内脏的病理表现。
本法常用于对外感病及杂病的辨证。六经病证包括太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、厥阴病证和少阴病证，应注意每一经病证及六经病证间的鉴别。
（七）辨温病卫气营血证方法
卫气营血辨证方法是清代医家叶天士所创立的一种辨识外感温热病证的基本思路，此法是指对外感温热病过程中浅深轻重各异的四个阶段所表现证候的一种辨证方法。
卫气营血辨证是在伤寒六经辨证的基础上，运用脏腑理论，将外感温热病按其发展过程的深浅轻重分为卫分证、气分证、营分证、血分证。肺主气属卫，心主血属营，卫主表而气主里，卫是气的浅层；营与血同源于水谷精微，但生成又有先后，营为血中之气，故营又是血的浅层。当温热病邪侵入人体，由于卫气敷布于人体肌表，有卫外的作用，必先伤及卫分，邪在卫分郁而不解，势必向里传变而入气分；气分病邪不解，若其人正气虚弱，津液亏乏，病邪乘虚内陷，则入营分，营分有热，势必累及血分。卫分证主表，病在肺与皮毛，辨证要点为发热，微恶寒，口微渴，苔薄白；气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑，辨证要点为壮热，不恶寒，口渴，苔黄；营分证是邪热入于心营，病在心与心包，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌红绛；血分证则热已深入肝肾，重则动血，耗血，辨证要点为身灼热，斑疹，出血，舌绛。
温热病邪从口鼻而入，由卫及气，由气人营，由营入血，病邪步步深入，病情逐渐加重，这是温病传变的一般规律，但因感邪性质的差异，病人体质的不同及治疗的恰当与否，其传变规律又非一成不变，也有初起即见气分证，或卫气同病，或气营同病者。
本法常用于对温病的辨证，应注意四类证候间的鉴别。
（八）辨温病三焦证方法
三焦辨证方法肇端于叶天士，成熟完善于吴瑭（鞠通）。此种辨证方法是指用三焦理论分析温病在病变过程中由上及下、由浅及深的发展变化规律及病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点的一种辨证方法。
三焦病证归纳了温病初、中、末三个不同阶段。上焦病证包括手太阴肺经和手厥阴心包经，首先出现肺卫受邪症状。辨证要点为发热恶寒，咳嗽，口微渴，脉浮数，或身热，口渴，咳喘，苔黄。若邪陷心包，则以昏谵肢厥为辨证要点。
中焦病证包括足阳明胃经、手阳明大肠经和足太阴脾经的证候，辨证要点为病邪在胃为壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。在大肠为潮热便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力。在脾为身热不扬，脘痞苔腻，脉濡。
下焦病证包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。辨证要点为病变在肾为手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦脉虚。在肝为手指蠕动或瘛疚，舌干绛而痿，脉虚弱。
三焦病变的传变取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱，一般多由上焦手太阴肺开始，可向中焦阳明传变，致胃热亢盛或热结肠腑，亦可传入心包，中焦病证不愈，则多传入下焦肝肾。
本法常用于对外感温热性疾病和多种内伤杂病的辨证，应注意上、中、下三焦证候的鉴别。
以上八种辨证方法各有侧重，应用范围又有区别，但都以八纲辨证为总纲，所以八纲辨证广泛地应用于各种辨证方法之中，是属于多层次的纲领性的辨证。病因辨证是辨识致病原因的方法。任何疾病，无论内伤病或者外感性疾病，都是在一定致病因素的作用下发生，因此这种辨证方法同样是适用于一切辨证方法的高层次辨证。脏腑辨证是各种辨证的基础，是核心，因为人以脏腑为生命活动的基本单元，一切疾病都会不同程度地影响相关内脏的功能而发生病证，无论临床中的内科、儿科或者妇科疾病，都与脏腑失调有关，所以这一辨证是诸种病证的基础。
气血津液是内脏活动的产物，其产生以后又作为内脏活动的精微物质，气血津液失常，以某种意义上讲，是内脏失调在其物质基础方面的体现。因此气血津液辨证是脏腑辨证的必要补充，气血津液辨证必须要和脏腑辨证紧密结合才有实际意义。
经络是人体通行气血，联络沟通脏腑肢节，感应传导，具有调节人体各部分关系的通路，经络是人体复杂生命活动中的特殊生理现象。因此肢体、官窍失常，内脏、气血津液障碍，都会不同程度地通过经络失常的病理而体现于外。所以在辨识形体肢节，内脏及相关物质及其功能失常的病证时，一定要结合经络辨证。
六经辨证，卫气营血辨证及三焦辨证的方法是适用于外感病的辨证方法。其中六经辨证虽然适用于一切外感病，但却以伤寒病为主、卫气营血辨证方法和三焦辨证方法则主要用于以发热为主的外感温热病的分析。而卫气营血辨证则适用于温邪从表入里，由浅入深横向传变时的辨证，三焦辨证适用于初起见于肺部症状，邪气从上自下的纵向传变时的辨证。二者适用病证显然都是温病，但病证却有横与纵传变之别，因此对辨证方法的选用要根据具体病情而定。
讲
第
表里辨证方法
什么是表里辨证呢？所谓表里辨证是辨别疾病病位和病势趋向的两个纲领。人体的皮毛、肌腠、经络在外属表；脏腑、气血阴阳、骨髓在内属里。从病势趋向论，病势由表入里是病渐加重，由里出表是病渐减轻。表里辨证可以判断病位浅深及病理变化趋势。表证病轻而浅，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。掌握疾病的轻重进退，为解表与治里治疗等提供依据。
一、辨表证
表证是指六淫等外邪经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感病的初期，具有起病急、病程短的特点。临床表现】恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉
痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。
【机制分析】由于外邪侵犯于皮毛腠理，阻遏了卫气的宣发，肌表的外侧层失于卫气的温煦，同时机表内侧层又有卫阳之气的郁遏而相对偏盛，故而病人有自觉怕冷的同时又有体温升高的发热症状。全身肌肉皮肤失于卫阳之气的温煦而不畅，故症见头或者周身酸痛。肺气不宣，所以鼻塞，流清涕，肺主于咽喉，故可有咽喉发痒或疼痛。外邪束于皮毛，肺气不宣，故见咳嗽。舌苔薄白，脉浮都是表证特有的征象，所以有“有一分薄白苔，便有一分表证”的说法。
辨证要点】对表证的辨证要遵循如下思路：
①本证以外邪袭表，卫气被郁为主要病机。
②为外感病的初期阶段，有起病急、病程短的特征。
③以恶寒发热并见、苔薄白、脉浮为辨证依据。
④可见鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽，甚至喘促等肺气失宣的兼症。
临床常见的表证有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、署湿袭表证、风袭表疏证等。其内容详见“六淫辨证”。
二、辨证
里
里证是指病位深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它与表证相对而言，多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。里证的成因，大致有四种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接侵犯脏腑所致；三是情志内伤、饮食劳倦等因素损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血阴阳逆乱而致病；四是病理产物性病因所引起的疾病。
因病在里，或病起于里，故其基本特点是