一个月学中医辨证(孙理军)-第12部分

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寒滞肝脉证是指寒邪凝滞肝经所表现的证候。常由寒邪侵袭
所引起。
【临床表现】少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，得温
则减，遇寒加重，形寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉紧或弦紧。
【机制分析】足厥阴肝经绕阴器，循少腹，上巅顶。寒性收引
凝滞，寒袭肝经，阳气被遏，气血运行不畅，经脉挛急，故见少腹冷
痛牵引睾丸坠胀冷痛，或见巅顶冷痛。寒为阴邪，阻遏阳气而不
布，故见形寒肢冷；寒则气血凝涩，故疼痛遇寒加剧，得热痛减。舌
淡苔白润，脉沉紧或弦紧，均为寒盛之象。
【辨证要点】
①本证以寒邪凝滞肝脉为主要病机。
②以少腹、睾丸、阴囊坠胀冷痛为辨证依据。
③有形寒肢冷、舌淡苔白润、脉沉紧或弦紧等寒证的定性症状。
④有少腹冷痛、睾丸坠胀疼痛，或阴囊收缩冷痛等寒袭肝经的定位症状。
九、辨胆郁痰扰证
胆郁痰扰证是指胆气郁滞，痰热内扰所表现的证候。常由情志不遂，气郁化火生痰，内扰于胆，胆气不宁，心神不安所致。
【临床表现】胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，头晕目眩，口苦，恶心，呕吐，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
【机制分析】本证多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。胆为清净之腑，主决断。痰热内扰，胆气不宁，故见胆怯易惊；胆失疏泄，气机不利，故胸胁闷胀，善太息；痰热内扰心神，则烦躁不安，惊悸不宁，失眠多梦。胆脉络头目，痰热循经上犯，故见头晕目眩。胆热犯胃，胃失和降，胃气上逆，则见呕恶；热迫胆气上溢，则口苦。舌红，苔黄腻，脉弦数，为痰热内蕴之证。
【辨证要点】
①本证以痰热内扰，胆气郁滞不畅为主要病机。
②以惊悸心烦失眠、眩晕、舌苔黄腻为辨证依据。
③有胆怯易惊，或惊悸不宁、胸胁闷胀等胆的定位症状。
④　有头晕目眩、烦躁不安、多梦、口苦、恶心、呕吐、舌苔黄腻、脉弦数或滑数等痰热内扰的症状。
本节讲述了肝胆常见病证的九种辨证方法。肝病证候是以肝气郁结为其主要病理基础的，因为肝气郁结，极易化火生热而酿成肝火炽盛上炎之证，火热极易伤阴，故在气郁暗耗肝阴的基础上形成肝阴不足之证。同时气郁日久亦可暗耗肝血，肝血不足与肝阴亏虚常可相伴而生。但肝阴不足，阴不制阳而生热，反向促进肝火炽盛，二者形成恶性循环。当肝阴已虚，肝肾之阴常常相互影响，子盗母气而使肾阴亦虚，形成肝肾阴虚、阴不制阳的肝阳上亢之本虚标实证。肝阳上亢若遇某种诱因，如情志刺激或者过度劳累，可使本来已经偏亢之肝阳暴涨化风，产生肝阳化风之重危证候。可见，肝病诸证有其内在联系的机制，在对肝病诸证进行分析时，要关注这一内在机制，对理解和分析肝病证候将有重要意义。
讲
第
辨肾与膀胱病证方法
肾和膀胱病的辨证方法，是指根据肾与膀胱的生理功能、病理表现，对肾和膀胱疾病的证候进行分析归纳，从而判断肾和膀胱疾病的病机、性质及正邪盛衰情况的一种辨证方法。
肾位腰部，左右各一，以三焦分属为下焦部位，其功能主藏精，主生殖，主骨生髓充脑，在体为骨，开窍于耳及二阴，其华在发，又主水，并有纳气功能，为先天之本。膀胱也位于下焦，具有储尿排尿作用，经脉与肾相互络属，二者相表里。各种原因导致肾脏功能失调，则可见肾脏、水液、骨髓、脑、耳、发、二阴病变，常见症状有腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，牙齿动摇，阳萎遗精，精少不育，女子经少、经闭以及水肿，二便异常等。膀胱病变则常见尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗尿、小便失禁等症状。凡见到以上述症状为主的疾病即可确定为肾或膀胱疾病。肾藏元阴元阳，为人体生长发育之根，脏腑功能活动之本，一有损伤则诸脏皆病，故肾病多虚证，膀胱病变则多见湿热证。
本法常用于对心悸、不寐、眩晕、耳鸣、耳聋、哮喘、痰饮、虚劳、痿病、腰痛、水肿、泄泻、遗尿、尿血、尿浊、癃闭、劳淋、膏淋、消渴、胎动不安、不孕、不育、五迟、五软、解颅等病的辨证。肾和膀胱病变主要证候有：肾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证、肾阴阳两虚证、肾气不固证、肾不纳气证、肾精不足证、肾阳虚水泛证、肾经寒湿证、膀胱湿热证、膀胱虚寒证，应注意相似证候的鉴别。
一、辨肾精不足证
肾精不足证是指肾精亏虚，生殖和生长发育功能低下所表现的证候。常由先天禀赋不足，或房事不节，过度耗伤肾精所引起。
【临床表现】小儿发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软，或成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋，失眠健忘，或男子精少不育或女子经闭不孕，性功能减退，舌淡脉细弱。
【机制分析】本证多因先天禀赋不足，或后天失养，元气不充，或因久病劳损，房事不节，耗伤肾精所致。肾精不足，不能化气生血，充肌长骨，故小儿发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，无以充髓实脑，故智力低下。肾精不足，生殖无源，故男子精少不育，女子经闭不孕。肾之华在发，精不足则发易脱；齿为骨之余，精失充则齿摇早脱。肾开窍于耳，脑为髓海，精少则髓亏，故有耳鸣耳聋，健忘恍惚，神情呆钝。精亏骨失充养，故两足痿软，动作迟钝。舌淡，脉细弱，为肾精不足之象。
【辨证要点】
①本证以肾精亏虚，功能低下为主要病机。
②以小儿发育迟缓，成人生殖功能低下及早衰之象为辨证依据。
③有小儿发育迟缓，或成人早衰等肾精不足的表现，以及男子精少不育、女子经闭不孕、性功能减退等肾病定位症状。
二、辨肾阴虚证
肾阴虚证是指肾阴亏虚，失于濡润，虚热内生所表现的证候。常由久病虚劳，房事不节，或温热病后期，灼伤肾阴所引起。【临床表现】眩晕耳鸣，腰膝酸软，健忘，发脱齿摇，男子遗精
早泄，阳强易举，女子经少、经闭，或见崩漏，五心烦热，颧红盗汗，骨蒸潮热，形体消瘦，尿少色黄，舌红无苔，脉细数。
【机制分析】本证多因虚劳久病，耗损肾阴，或温热病后期，消灼肾阴，或房事不节，情欲妄动，阴精内损，皆可导致肾阴虚损。
肾阴为人身阴液之根本，具有滋养，濡润各脏腑组织，充养脑髓、骨骼，并制约阳亢之功。肾阴亏虚，脑髓、官窍、骨骼失养，则见腰膝酸痛，眩晕耳鸣，健忘，齿松发脱；阴亏则月经来源不充，故女子月经量少，或经闭；若阴不制阳，虚火亢旺，迫血妄行，则见崩漏；若扰动精室，精关不固，男子则见遗精、早泄；虚火上扰心神，故烦热少寐。肾阴不足，失于滋润，虚火蕴蒸，故见口燥咽干，形体消瘦，潮热盗汗，或骨蒸发热，颧红，尿黄少。舌红少苔或无苔，脉细数，为阴虚内热之象。
【辨证要点】
①本证以肾阴亏虚，虚热内生为主要病机。
②以肾的常见症状和虚热之象并见为辨证依据。
③有五心烦热、颧红盗汗、骨蒸潮热、形体消瘦、尿少色黄、舌红无苔、脉细数等虚热的定性证状。
④　有眩晕耳鸣、腰膝酸软、健忘、发脱齿摇、男子遗精、早泄、阳强易举、女子经少、经闭，或见崩漏等肾虚的定位症状。
三、辨肾阳虚证
肾阳虚证是指肾阳亏虚，温煦失职，气化无权所表现的证候。常由素体阳虚，或房劳过度，或久病伤阳所引起。
【临床表现】腰膝酸冷疼痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，面色
白，或黧黑，神疲乏力，小便清长或夜尿多；或男子阳痿，精冷不
育；或女子宫寒不孕，或性欲减退；或大便久泄不止，或五更泄泻；或水肿（腰以下为甚），按之凹陷不起，甚则腹部胀满心悸久喘，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。
【机制分析】本证多因素体阳虚，或年高命门火衰，或久病伤阳，它脏累及于肾，或因房劳过度，日久损及肾阳所致。肾主骨，腰为肾之府。肾阳虚衰，腰膝失于温养，故见腰膝酸冷。肾居下焦，阳气不足，温煦失职，故形寒肢冷，且以下肢发冷尤甚；阳虚气血温
运无力，面失所荣，故面色
白；若肾阳虚惫，阴寒内盛，则呈本脏
之色而黧黑；阳虚不能鼓舞精神，则神疲乏力。肾主生殖，肾阳不足，命门火衰，生殖功能减退，男子则见阳痿，早泄、精冷，女子则见宫寒不孕。
肾司二便，肾阳不足，温化无力，故见小便频多，夜尿，大便稀溏或五更泄泻。舌淡苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚，为肾阳不足之象。
【辨证要点】
①本证以肾阳亏虚，温煦、气化失常为主要病机。以性与生殖功能减退与畏寒肢冷、腰膝酸冷等虚寒之象并
见为辨证依据。
白，或黧黑、神疲乏力、舌淡胖苔白滑、脉沉迟无力
③有面色
等虚寒的定性症状。
④　有男子阳痿不举、精冷不育，女子宫寒不孕、性欲减退；小便清长、夜尿多、大便久泄不止、五更泄泻；水肿、按之凹陷不起，甚则腹部胀满、心悸咳喘等肾病的定位症状。
四、辨肾气不固证
肾气不固证是指肾气不足，封藏固摄功能失职所表现的证候。常由先天禀赋不足，或久病劳损，伤及肾气所引起。
【临床表现】腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或夜尿多，或遗尿，或小便失禁；或男子滑精，早泄；或女子带下清稀，胎动易滑，舌淡脉沉弱。
【机制分析】本证多因年高体弱，肾气亏虚，或先天禀赋不足，肾气不充，或久病劳损，耗伤肾气所致。肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功。肾气亏虚，膀胱失约，故见小便频数清长，或尿后余沥不尽，或夜尿频多，或遗尿，甚或小便失禁；精关不固则精易外泄，故男子可见滑精、早泄；女子带脉失固，则见带下清稀量多。冲任之本在肾，肾气不足，冲任失约，则见月经淋漓不尽；任脉失养，胎元不固，则见胎动不安，以致滑胎。腰膝酸软，耳鸣失聪，神疲乏力，舌淡，脉弱，均为肾气亏虚，失于充养所致。
【辨证要点】
①本证以肾气不足，固摄无力为主要病机。
②以肾和膀胱不能固摄的症状为辨证依据。
③有小便频数而清，或尿后余沥不尽，或夜尿多，或遗尿，或小便失禁；男子滑精、早泄；女子带下清稀、胎动易滑等肾病的定位症状。
④有神疲乏力、耳鸣、舌淡脉沉弱等气虚特点。
五、辨肾不纳气证
肾不纳气证是指肾虚摄纳肺气功能失常所表现的证候。常由先天禀赋不足，或老年肾气虚弱所引起。
【临床表现】久喘不止，呼多吸少，动则喘甚，腰膝酸软，自汗，神疲，声音低怯，舌淡苔白，脉沉弱。喘息严重时，突然出现冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根；或气短息促，颧红盗汗，心烦，五心烦热，舌红无苔，脉细数。
【机制分析】肾有摄纳肺所吸入的清气，防止呼吸表浅的功能，如若久病咳喘，或者身体结构或者年迈体衰而致人肾气不足，不能摄纳吸入清气，就会有久喘不止，呼多吸少、动则喘甚等症。腰膝酸软为肾虚经脉失养所致。若偏于肾阳不足则有神疲，冷汗等症；偏于肾阴不足则有五心烦热、盗汗等虚热特点。
【辨证要点】
①本证以肾气亏虚，纳气无力为主要病机。
②以久病咳喘、呼多吸少、动则喘甚为辨证依据。
③　有腰膝酸软、自汗、神疲、声音低怯、舌淡苔白、脉沉弱等肾气亏损的定位症状。
④本证可兼有肾阴虚证或肾阳虚证的症状特点，若兼喘息、肢冷面青等症者为肾阳不足所致；若兼气息短促、颧红、盗汗、五心烦热等症者为肾阴亏虚所致。
六、辨膀胱湿热证
膀胱湿热证是指湿热蕴结膀胱，气化功能失常所表现的证候。常由外感湿热之邪，或湿热内生，下注膀胱所引起。【临床表现】尿频，尿急，尿道灼痛，尿血，尿有砂石，或尿浊，尿短赤，小腹胀痛急迫，或见发热，腰酸胀痛，舌红苔黄腻，脉滑数。
【机制分析】本证多因外感湿热之邪，侵及膀胱，或饮食不节，滋生湿热，下注膀胱，致使膀胱气化功能失常所致。湿热留滞膀胱，气化不利，下迫尿道，故尿频尿急，排尿灼痛，尿色黄赤。湿热内蕴，津液被灼，故小便短少；湿热伤及阳络，则尿血；湿热久恋，煎熬津液成石，故尿中可见砂石；湿热郁蒸，则可发热；下焦湿热波及肾府，故见腰痛。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之征。
【辨证要点】
①本证以湿热蕴结膀胱，气化失常为主要病机。
②以尿急、尿痛、尿频和湿热症状并见为辨证依据。
③有尿频、尿急、尿道灼热、尿血、尿有砂石等膀胱的定位症状。
④有发热、腰酸胀痛、舌红苔黄腻、脉滑数等湿热的定性特点。
七、辨肾虚水泛证
肾虚水泛证是指由于肾阳亏虚，气化失权，水湿泛溢所表现的证候。
【临床表现】身体水肿，腰以下尤甚，按之没指，畏寒肢冷，腰膝酸冷，腹部胀满，或见心悸气短，或咳喘痰鸣，小便短少，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
【机制分析】本证多由久病失调，或素体虚弱，肾阳亏耗所致。肾主水，肾阳不足，气化失权，水湿内停，泛溢肌肤，故身体水肿；肾居下焦，且水湿趋下，故腰以下肿甚，按之没指；水势泛溢，阻滞气机，则腹部胀满；膀胱气化失职，故小便短少。若水气凌心，抑遏心阳，则见心悸气短；水泛为痰，上逆犯肺，肺失宣降，则见咳喘，喉中痰声漉漉。阳虚温煦失职，故畏寒肢冷，腰膝酸冷。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟而弱，为肾阳亏虚，水湿内停之征。
【辨证要点】
①本证以肾阳亏虚，气化失权，水湿泛溢为主要病机。
②本证以水肿，腰以下为甚为主要特征。
③以腰膝酸冷、畏寒，肌肤不温为肾阳不足的虚寒内盛特征。
④亦可表现为不同类型：若兼咳喘痰鸣为水寒射肺；若兼心悸气短为水气凌心之证。临证当细辨证。
本节讲述了肾病六证及膀胱湿热症，肾病以虚热为主，其六证产生的基础是以肾精不足为核心病机。肾精不足，精不化气，可致肾气虚证：而肾气虚又表现在上不能摄纳肺气而生肾不纳气证；下不能固摄下元而有肾气不固证。肾的精气不足，久则可及肾阳而成肾阳虚，肾阳不足不能蒸化水汽则引起水液泛滥，成为本虚标实之肾虚水泛证。肾精气虚亦可及阴而成肾阳气虚之证。此外，肾不纳气、肾气不固、肾虚水泛又常兼肾阳虚弱或肾阴不足之表现，学习本节一定要遵循上述所讲的病机规律。
讲
第
辨脏腑兼病方法
人体各脏腑虽各有不同的生理功能，但在人体整体生理活动中又是一个协调统一的有机整体，因而在病变过程中各脏腑之间又常常相互影响，或由脏及脏，或由脏及腑，或由腑及脏，或由腑及腑等。凡两个或两个以上脏腑同时发病者，称为脏腑兼病。运用脏腑相关的理论分析脏腑兼病的辨证方法，就称之为脏腑兼病辨证。
脏腑兼病并不等同于两个以上脏腑器官证候的简单相加，而是在病理上有着一定内在联系且又相互影响的规律，有表里关系的脏腑之间，兼病较为常见；脏与脏之间的病变，可有生克乘侮的兼病关系。因此，辨证时应当注意辨别脏腑之间的表里、主次、因果、生克、乘侮等关系。只有熟悉各脏腑特有的证候特点及脏腑病证的转变规律，才能明确其病理机制，做出恰当的辨证。
一、辨心肺气虚证
心肺气虚证是指心肺两脏气虚，以心悸、喘咳无力为主要表现的证候。常由久病咳喘或先天禀赋不足所引起。【临床表现】胸闷心悸，咳喘气短，吐痰稀白，神疲乏力，面色
淡白，声音低怯，自汗，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脉虚或弱。
【机制分析】本证多因久病咳喘，耗伤肺气，波及于心，或因老年体虚，劳倦太过等，生气之源亏乏所致。心气虚，鼓动无力，则见心悸。肺气虚弱，主气功能减弱，肃降无权，气机上逆，而为咳喘。气虚则气短乏力；动则耗气则活动后诸症加剧。肺气虚，气机不畅，则常感胸闷；不能输布津液，水液停聚为痰，故痰液清稀。气虚全身功能活动减弱，血行无力，则面色淡白，头晕神疲，语声低怯，自汗，舌淡苔白，脉沉弱或结代。
【辨证要点】
①本证以心肺之气不足，功能减退为主要病机。
②以咳喘、心悸和气虚症状并见为辨证依据。
③有神疲乏力、自汗、面色淡白、舌淡苔白，或唇舌淡紫、脉虚或弱等气虚证的症状。
④有心悸胸闷、咳喘气短、吐痰稀白等心肺疾病的定位症状。
二、辨心脾两虚证
心脾两虚证是指心血不足，脾气虚弱所表现的证候。常由久病失调，或思虑过度耗伤心脾所引起。
【临床表现】心悸怔忡，失眠多梦，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，或皮下出血，或妇女月经量少色淡，淋漓不尽，倦怠乏力，面色萎黄，舌淡，脉细弱。
机制分析】本证多因久病失调，或思虑过度，或因饮食不
节，损伤脾胃，或因慢性失血，血亏气耗，渐而导致心脾气血两虚。心血不足，心失所养，心神不宁，则心悸、健忘、失眠、多梦；头目失养，则眩晕。脾虚气弱，运化失健，故食欲不振，腹胀便溏。脾虚不能摄血，可见皮下出血，女子月经量少色淡、淋漓不尽。面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡嫩，脉细弱，均为气血亏虚之证。
【辨证要点】
①本证以心血不足，脾气虚弱为主要病机。
②以心悸、失眠多梦等心神失养的症状与纳差、腹胀、便溏等脾虚不运化症状共见为辨证依据。
③有脾不统血之皮下出血，或妇女月经量少色淡、淋漓不尽等症。
三、辨心肝血虚证
心肝血虚证是指心肝两脏血液亏损，机体失其濡润所表现的证候。常由思虑劳神，暗耗阴血，或失血过多，或久病体虚所引起。
【临床表现】心悸健忘，失眠多梦，头晕耳鸣，面白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘挛，妇女月经量少，色淡，甚或经闭，舌淡苔白，脉细无力。
【机制分析】本证多因思虑过度，暗耗心血，或失血过多，或脾虚化源不足所致。心血不足，心失所养，心神不宁，故见心悸健忘，失眠多梦。肝血不足，目失所养，则两目干涩，视物模糊；爪甲、筋脉失于濡养，则爪甲不荣，肢体麻木，震颤拘挛。女子以血为本，心肝血虚，冲任失养，则月经量少色淡，甚则经闭。血虚头目失养，则头晕目眩，面白无华；舌、脉失充，则舌淡白，脉细。
【辨证要点】
①本证以血液亏虚，心肝失养为主要病机。
②以血虚，神志、目、筋失养的症状为辨证依据。
③有心悸健忘、失眠多梦、面白无华以及头晕耳鸣、两目干涩、视物模糊、爪甲不荣、肢体麻木、关节拘挛、妇女月经量少色淡等心肝血虚的定位症状。
四、辨心肾不交证
心肾不交证是指心肾水火既济失调所表现的证候。常由思虑太过，久病伤阴，或房事不节伤肾所引起。
【临床表现】心烦不寐，心悸不安，口舌生疮，腰膝酸软，遗精，健忘，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数；或兼见腰膝酸困发凉。
【机制分析】本证多因思虑劳神太过，或情志忧郁，郁而化火，耗伤心肾之阴，或因虚劳久病，房事不节等导致肾阴亏耗，虚阳亢动，上扰心神所致。心肾阴虚，虚阳偏亢，上扰心神，故见心烦少寐，惊悸多梦。肾阴亏虚，骨髓不充，脑髓失养，则见头晕耳鸣，健忘；腰膝失养则见腰膝酸软。虚火内炽，扰动精室，故见遗精。五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，为阴虚失润，虚热蕴蒸所致。舌红少苔或无苔，脉细数，亦为阴虚火旺之征。
【辨证要点】
①本证以肾阴不足，心火偏亢为主要病机。
②以心烦不寐、遗精、腰膝酸软和虚热症状并见为辨证依据。
③有五心烦热、潮热盗汗、健忘、头晕耳鸣、舌红无苔、脉细数等虚热的定性症状。
④有心烦不寐、心悸不安、口舌生疮及腰脊酸痛、遗精等心肾疾病的定位症状。
⑤本证亦可兼见腰膝酸困发凉的肾阳虚特征。
五、辨心肾阳虚证
心肾阳虚证是指心肾阳气虚衰，气化无力，阴寒内盛所表现的证候。常由心阳虚病及于肾，或肾阳虚水泛凌心所引起。
【临床表现】心悸怔忡，形寒肢冷，肢体水肿，腰以下为甚，小便不利，神疲乏力，或唇甲青紫，舌质淡胖，或淡暗青紫，脉沉微。
【机制分析】本证多因心阳虚衰，病久及肾，或因肾阳亏虚，气化失权，水气上犯凌心所致。心为阳脏，属火，能温运、推动血行。肾中阳气，为人身阳气之根本，能气化水液。心肾阳虚，心失温养、鼓动，故见心悸怔忡；运血无力，血行不畅而瘀滞，则唇甲青紫，舌质淡紫。肾阳不足，膀胱气化失司，水湿内停，泛溢肌肤，则见肢体水肿，小便不利。阳虚形神失于温养，故形寒肢冷，神疲乏力。苔白滑，脉沉细微，为心肾阳虚，阴寒内盛之象。
【辨证要点】
①