一个月学中医辨证(孙理军)-第14部分

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十四、辨任脉病证
任脉病的辨证，是指对病邪侵及任脉所表现病证的一种辨证方法。任脉位于腹面正中线，为阴脉之海，总任一身之阴经，与女子妊娠有关。任脉病证以任脉循行部位症状及所连胞宫病变症状为特征。
【临床表现】男子为疝气，女子为带下，瘕聚，少腹绕脐下引横骨、阴中作痛，腹中有气上冲于心，不得俯仰，拘急等。
【机制分析】任脉起于小腹，出于会阴，沿胸腹正中线上行，止于下唇系带。任脉统帅各条阴经，称阴脉之海，能主管子宫的月经和胎儿的孕育，所以此脉失常而见此症。
本法常用于对疝气、带下、瘕聚、月经不调等病的辨证。
十五、辨冲脉病证
冲脉病的辨证，是指对病邪侵及冲脉所表现病证的一种辨证方法。冲脉为气血之要冲，上行则灌诸阳，下行则渗诸阴，为十二经脉之海及血海，能调节十二经气血，同妇女月经有密切关系。冲脉病证以冲脉循行特点及月经病变为特征。
【临床表现】气从少腹上冲胸、咽，咳，唾，气逆而里急，眩仆，
四肢如火，心烦，恍惚癫狂，腹满胀急疼痛，胸满气逆，
瘕，遗尿，
胎漏，不孕等。
【机制分析】冲脉起于小腹，下出会阴，从会阴分出四支。向前一支沿腹腔前壁与任脉内外对应上行人头颅。向后一支沿腹腔后臂与督脉内外对应，上行人头颅。另两支从会阴，沿下肢内侧下行止于内踝附近。冲脉被称为“血海”是因其能调节十二经脉、五脏六腑的气血，所以其病证范围最为广泛。
本法常用于对奔豚、月经病、眩晕、癫、狂、咳、喘等病的辨证。
十六、辨带脉病证
带脉病的辨证，是指对病邪侵及带脉所表现病证的一种辨证方法。带脉起于胁下，围腰一周，犹如束带，能约束纵行诸经。带脉病证以带脉的循行特点为特征。【临床表现】腹部胀满，绕脐腰脊痛，冲心痛，腰溶溶如坐水中，足痿，月经不调，赤白带下。
机制分析】带脉环脐腰一围，如裙裤之带。能支配下肢运动，主管带脉以下部位，以及盆腔中泌尿生殖器官的生理和病理。尤其是女性，所以古人将妇科疾病统称为“带下病”。本法常用于对腰痛、痿病、带下、月经病的辨证。
十七、辨阴维阳维脉病证
阴维、阳维脉病的辨证，是指对病邪侵及阴维、阳维脉所表现病证的一种辨证方法。阴维脉维络诸阴，阳维脉维络诸阳，阴维，阳维脉病证以营阴、卫阳病变症状以及阴阳不相维系症状为特征。
阳维脉为病，苦寒热，腰痛，肌肉痹痒。阴阳不能自相维系则怏然失志，溶溶不能自收持。
【机制分析】维脉有阳维脉和阴维脉之分，分别联络着诸阳经和诸阴经。阴维，阳维分别起于内外踝附近，沿下肢内，外侧上行止于头部，故其失常，有如上症状。
本法常用于对腰痛、心痛、外感等病的辨证。
十八、辨阴蹻阳蹻脉病证
阴蹻、阳蹻脉病的辨证，是指对病邪侵及阴蹻、阳蹻脉所表现病证的一种辨证方法。阴蹻、阳蹻脉分主一身左右之阴和左右之阳，上会于目，有濡养眼目，司眼睑开合和下肢运动的功能。【临床表现】阴蹻脉为病则阳缓而阴急，瞑目及少腹痛，阴
脉为病则阴缓而阳
厥，腰髋连腰中痛，男子阴疝，女子漏下等；阳
等。
急，瞋目及腰背痛，身体强直，癫癎，狂走，瘛
【机制分析】阳蹻脉和阴蹻脉分别起于下肢内外踝附近，沿下肢内侧、外侧上行，分别止于目之上下睑。二经失常，分别可有下肢内、外侧运动障碍，有眼睑开合失常及睡眠障碍之疾。
本法常用于对腰痛、癫癎、狂、瘛疭、中风、阴厥、疝气、崩漏等病的辨证。
本节讨论了十二正经和奇经八脉病证的辨证方法，是对脏腑辨证内容的补充，学习本节内容时，一定要对经脉循行部位以及所属相关内脏的生理、病理内容予以预习，在此基础上，才能深刻理解本节内容。
讲
第
伤寒病六经辨证方法
六经辨证是东汉末年张机在《素问
热论》等篇的基础上，结合其临床体会，将伤寒病的传变特点进行了分析、归纳，创立出的一种适用于外感病的辨证方法。他的《伤寒杂病论》开创了辨证论治的先河，为后世医家所尊崇。伤寒六经辨证以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感病的不同发展阶段，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化，发展阶段，以及治法、方药在内的综合性的临床辨证论治理论体系。伤寒概念有广狭两义，广义的伤寒泛指外感病，狭义的伤寒是指感受寒邪，感而即发的外感病。六经辨证是《伤寒论》中辨证的纲领。六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化。六经病证是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。以病变部位分，则太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阴均属于里。三阳病证以阳经和六腑病变为基础，多属于实证、热证；三阴病证以阴经和五脏病变为基础，多属于虚证、寒证。因此六经辨证的应用，虽重点在分析外感风寒之邪所引起的病理变化及其传变规律，但是并不局限于论治外感热病，也适用于某些内伤杂病。
六经辨证方法将外感病发生、发展过程中所表现的各种证候，以阴阳为总纲，归纳为三阳证（太阳病证、阳明病证、少阳病证）、三阴证（太阴病证、少阴病证、厥阴病证）两大类。凡是抗病力强，病势亢奋的，为三阳病证；凡是抗病力弱，病势衰减的，为三阴病证。六经辨证的重点在于说明外感病各阶段的病变部位、性质、邪正盛衰的病势趋向及其相互转化等特点，作为指导诊断和治疗的依据。
六经的常见证候有太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证。
一、辨太阳病证
太阳病证是指外邪侵袭体表，邪正交争于人体浅表部位所表现的证候。太阳病是外感病的初期阶段，病位表浅。太阳统摄营卫，主一身之表，抗御外邪侵袭，为诸经之藩篱。外邪侵犯人体，太阳首当其冲，故首先表现为太阳病证，并以恶寒、头项强痛、脉浮为其主要临床表现。风寒袭表，卫阳被遏，肌腠失于温养，故恶风寒；足太阳经脉受邪，经气不利，气血运行不畅，致头项背疼痛；正邪抗争于太阳肌表，脉气鼓动于外，故脉浮。上述临床表现是太阳病的主症主脉，无论病程的长短，但见此症此脉，即可辨为太阳病。根据感受邪气之后的不同反应，太阳病又分为经证和腑证。由于病人的体质差异，感受病邪的性质、轻重不同，太阳经证又有太阳中风和太阳伤寒的区别。若太阳经证不解，病邪可循经入腑，还可导致太阳腑证，腑证又有蓄水证和蓄血证之分。（一）辨太阳经证太阳经证是指由于风寒之邪侵袭人体肌表，正邪抗争，营卫失调所表现的证候。太阳经证为伤寒病的初起阶段，又分为太阳中风和太阳伤寒证。辨太阳中风证是指以风邪为主的外邪侵犯太阳经脉，导致卫强营弱所表现的证候。
【临床表现】发热，恶风，汗出，头项强痛，或见鼻鸣，干呕，舌苔薄白，脉浮缓。
【机制分析】卫为阳，营为阴，风寒外邪以风邪为主侵犯太阳经，卫受邪而阳浮于外与邪争则发热；风性开泄，以致卫外不固，营不内守则汗出。此所谓“阳浮者热自发，阴弱者汗自出。”由于汗出，肌腠疏松则恶风。若外邪犯及肺胃，肺气失宣则鼻鸣；胃气失降则干呕。
【辨证要点】
①本证以外邪袭表，腠理不固，营卫失和为主要病机。
②以发热、恶风、汗出、脉浮缓为辨证依据。
辨太阳伤寒证是指以寒邪为主的外邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。【临床表现】恶寒，发热，头项强痛，无汗而喘，骨节疼痛，脉浮紧。
【机制分析】风寒外邪以寒邪为主侵犯太阳之表，卫阳被遏，肌肤失于温煦，则见恶寒；寒邪郁表，卫阳奋起抗邪，正邪交争，故发热。卫阳郁遏，脉中营阴郁滞，筋骨失于温养，故头身疼痛。寒性阴凝，致使肌腠致密，玄府不开，故见无汗。寒邪凝束，正气抗邪，故脉浮紧。寒邪束表，肺气失宣，则呼吸喘促。
【辨证要点】
①本证以寒邪袭表，卫阳被遏，营阴郁滞为主要病机。
②以恶寒重、发热轻、无汗、脉浮紧为辨证依据。
③太阳中风证和太阳伤寒证的鉴别要点：前者为感受风邪，表现出恶风、汗出、脉浮缓的表虚证症状；后者为感受寒邪，表现出恶寒、无汗、脉浮紧的表实证。
（二）辨太阳腑证太阳腑证是指太阳经证不解，病邪循经内传其腑膀胱所表现的证候。由于病邪分别与水、血相搏，病机各异，故太阳腑证又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。
辨太阳蓄水证是指太阳经证不解，病邪循经入腑，膀胱气化不行所表现的证候。
【临床表现】小便不利，小腹胀满，发热，恶风，自汗，心烦口渴，或饮入即吐，脉浮或浮数。
【机制分析】太阳经证不解，故见发热，恶寒，脉浮等表证。邪热内传其膀胱之腑，气化功能失职，邪与水结，水液停蓄，故见小便不利，少腹满。水停而气不化津，津液不能上承，故渴欲饮水。若饮多则水停于胃，致胃失和降而见饮入即吐。
【辨证要点】
①本证以病邪侵入膀胱，邪热与水互结，气化不利为主要病机。
②以小便不利、小腹胀满、口渴不欲饮的水气停蓄症状为辨证依据。
③有发热、恶风、汗出、脉浮等太阳经证未解的表现。
辨太阳蓄血证是指太阳经证不解，邪热循经深入下焦，与瘀血互结所表现的证候。【临床表现】少腹急结或硬满，小便自利，神志错乱如狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。
【机制分析】太阳经证失治，邪热随经内传，与血相结，瘀热结于下焦少腹，故致少腹急结，甚则濈满，瘀热内结，上扰心神，故见神志错乱如狂，甚则发狂，以及善忘等症。病在血分，未影响膀胱气化功能，故小便自利。淤血下行随大便而出，则大便色黑如漆。脉沉涩或沉结，是因瘀热阻滞，脉道不利所致。
【辨证要点】
①本证以病邪侵入下焦，邪热与淤血相结为主要病机。
②以少腹急结或硬满、神志错乱如狂、小便自利为辨证依据。
③有发热、恶风、汗出、脉浮等太阳经证未解的表现。
④太阳蓄水证和太阳蓄血证的鉴别要点：前者以小便不利、小腹满为主症；后者以小便自利、少腹急结、神志错乱如狂为主症。
二、辨阳明病证
阳明病证是指外邪内传阳明经，以致阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。其特点是阳热炽盛，性质属里实热证。阳明病证为外感病发展过程中，正邪斗争剧烈的极期阶段。阳明病多由太阳病失治、误治、伤津化燥，邪热内传入里；或由津液素亏，而阳气偏盛之人，初感外邪，即化热入里；或由于感邪较重，虽发汗解表，未能逐邪外出，依然传里化热；或由少阳病失治，邪热传入阳明所致。其主要脉症是身热、汗出、不恶寒、反恶热、脉洪大。
阳明病以“胃家实”为主要病机，即指胃肠的实证、热证。阳明为多气多血之经，阳气旺盛，邪入阳明最易化燥化热。里热炽盛，蒸腾于外，故见身热；热迫津液外泄，故大汗出；表邪已入里化热，阳明邪热独盛，故不恶寒，反恶热；热盛血涌，则脉洪大，并鼓指有力。
由于病人的体质差异，病变部位和证候特点的不同，可分为阳明经证和阳明腑证两大类型。（一）辨阳明经证阳明经证是指邪热亢盛，弥漫全身，充斥阳明之经，肠道尚无燥屎内结的证候。【临床表现
身大热，汗大出，口大渴，面赤，气粗似喘，心烦躁扰，舌苔黄燥，脉洪大。
【机制分析】邪入阳明，化热化燥，充斥阳明经，弥漫全身，故身大热；邪热炽盛，迫津外泄，故汗大出；热盛伤津，且汗出耗伤津液，故口大渴引饮。邪热上扰，心神不安，则见心烦躁扰；气血涌盛于面，故面赤。热迫于肺，呼吸不利，故气粗似喘。脉洪大有力，苔黄燥，为阳明里热炽盛之象。
【辨证要点】
①本证以邪热充斥阳明，肠道无燥屎内结为主要病机。
②以身大热、大汗出、口大渴、脉洪大为辨证依据。
③有面赤气粗、心烦躁扰、舌红苔黄燥等实热证的症状。（二）辨阳明腑证
阳明腑证是指邪热内盛阳明，热炼津液，邪热与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的证候。阳明腑证病情较经证为重，往往是经证发展的结果，多由阳明热盛，汗出过多，或误用发汗之法，使津液外泄，肠中干燥，里热更甚，导致燥屎阻滞，形成阳明腑实证。
临床表现】腹部胀满硬痛而拒按，大便秘结，日晡潮热，手
足汗出，烦躁，甚者谵语，狂乱，循衣摸床，喘息，舌苔黄燥或焦黄，舌起芒刺，甚至焦黑燥裂，脉沉实有力或滑数。
【机制分析】阳明经气旺于日晡，四肢禀气于阳明，肠腑实热弥漫，故日晡潮热，手足汗出。邪热与糟粕结于肠中，腑气不通，故脐腹胀满而痛，大便秘结；邪热上扰心神，则见昏谵，甚则狂乱不安。苔黄燥而有芒刺，或焦黑燥裂，为燥热内结，津液被劫之故。邪热亢盛，且有形之邪壅滞，气机不畅，脉气不利，故脉来迟缓有力，若邪热迫急则脉滑数。
【辨证要点】
①本证以阳明热盛，燥屎内结，腑气不通为主要病机。
②以大便秘结、腹胀满硬痛、拒按、舌苔黄厚干燥、脉沉实为辨证依据。
③可兼有身热，日晡尤甚、汗出、口渴、舌红苔黄燥等实热证的症状。
三、辨少阳病证
少阳病证是指病邪侵犯少阳胆腑，导致枢机不运，经气不利所表现的证候。少阳病证其病邪已离太阳之表，又未入阳明之里，处于表里之间的半表半里，故又称为半表半里证。少阳病多因太阳病不解，邪气内侵，郁于胆腑与三焦，正邪分争于半表半里之间，枢机不利所致；或由于病邪直接侵犯少阳，或由于厥阴病转出少阳而产生。以寒热往来、胸胁苦满、脉弦为主要临床特征。
病邪在半表半里，正邪相争，正胜邪则发热，正不胜邪则恶寒，病邪出入不定，故见寒热往来，是少阳病的特有热型。少阳经脉循行于胸胁，热郁少阳，经气不利，故胸胁苦满；肝胆受病，气机郁滞，故见脉弦。
根据病变部位和证候特点的不同，可分为少阳经证和少阳腑证。
（一）辨少阳经证
少阳经证是指邪犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，邪结胁下少阳胆经所表现的证候。
【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，心烦喜呕，不欲饮食，或目赤，耳聋，腹痛，胁下痞硬；或心下悸，小便不利，舌淡红或舌尖红，脉弦。
【机制分析】本证多由太阳经证不解，邪传半表半里的少阳部位而引起。亦可由厥阴病转出少阳而成。邪正相争于半表半里之间，邪出于表与阳争，正胜则发热；邪入于里与阴争，邪胜则恶寒，故见寒热往来。胆火上炎则口苦；灼津则咽干。邪热上扰空窍，故头目昏眩。邪郁少阳，经气不利，故胸胁苦满。若胆热扰胃，胃失和降，则见嘿嘿不欲饮食，欲呕；胆热扰心则心烦。脉弦为肝胆受病之征。本证是以寒热往来，胸胁苦满，脉弦等为辨证依据。
【辨证要点】
①本证以邪犯少阳，枢机不利为主要病机。
②以寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦为辨证依据。
③可兼心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、耳聋、胁下痞硬等症。（二）辨少阳腑证少阳腑证是指少阳气机不利，胃肠结热所表现的证候。【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，呕吐不止，大便秘结或热
结旁流，或发热，口苦，咽干，目眩，胃脘拘急疼痛，黄疸，苔黄而干，脉弦有力。【机制分析】少阳胆腑有贮藏胆汁，排泄胆汁的功能，如若邪
犯胆腑，其经气不利故见寒热往来，胸胁苦满，脉弦之症。胆有热则横于胃，而见胆胃不和之呕吐，口苦，咽干，胃脘疼痛。胆汁溢于肌肤则为黄疸。
【辨证要点】
①本证以邪传少阳，气机不利，胃肠结热为主要病机。
②以寒热往来、胸胁苦满、呕吐不止、大便秘结或热结旁流、苔黄、脉弦有力为辨证依据。
③可兼口苦、咽干、目眩、胃脘拘急疼痛、黄疸等症。
四、辨太阴病证
太阴病证是指病邪侵入太阴，导致脾阳虚衰，寒湿内停，运化失司，气机阻滞所表现的证候。太阴主湿，为三阴之屏障，病人三阴，太阴首先受邪，故太阴病为三阴病的初期阶段。太阴病证多因三阳病证失治、误治、损伤脾阳，或因脾阳素虚，寒邪直中太阴所致，其病变具有里、虚、寒、湿的特点。
太阴与阳明同居中焦，互为表里，关系密切，其病变可在一定条件下转化。如阳明病因清、下太过，损伤脾阳，可使病情向太阴方向转化；太阴病若过用温燥之剂，或寒湿久郁化热，亦可转属阳明，故有“实则阳明，虚则太阴”之说。
【临床表现】腹满呕吐，食欲不振，下利清谷或便溏，时腹自痛，喜温喜按，口不渴，四肢欠温，舌淡苔白滑或白腻，脉沉缓而弱。
【机制分析】此证可因三阳病治疗失当，损伤脾阳而起，亦可由风寒之邪直接侵犯而成。脾阳虚衰，寒湿内生，气机阻滞，故腹满时痛；脾失健运则食纳减少；寒湿下注则下利；寒湿犯胃，胃失和降，故见呕吐。阳虚而气弱，失于温煦，故四肢欠温；鼓动无力，故脉沉缓而弱。
【辨证要点】
①本证以脾阳虚衰，寒湿内停为主要病机。
以腹满时痛、食欲不振、下利清谷或便溏、口不渴、脉缓弱为
辨证依据。
③太阴与阳明病证都具有腹部胀满而痛，其鉴别要点为：阳明腹满痛而拒按、大便燥结，为里实热证；太阴腹满痛则时发时止、喜温喜按、下利清谷或便溏，属里虚寒证。
五、辨少阴病证
少阴病证是指病邪侵入少阴，损及心肾，阳气虚衰，阴血耗伤，导致全身性阴阳衰惫所表现的证候，少阴病为外感病发展过程的后期阶段，病情多属危重。以脉微细，但欲寐为主要脉症。少阴阳气衰微，不能鼓动血液运行，故脉微细；阳气者，精则养神，阳微神气失养，故表现出但欲寐的症状。
少阴病的发生多由本经自感外邪，或由它经病传变而来，如太阳之邪最易陷入少阴，因太阳与少阴互为表里，或太阴病常累及少阴。
由于少阴为三阴之枢，统水火之气，本阳而标阴，故其病变既可从阴化寒，又可从阳化热，因此可分为少阴寒化证和少阴热化证两大类型。但就伤寒而言，少阴病以寒化证为多见。
（一）辨少阴寒化证少阴寒化证是指心肾阳气衰微，病邪入内，邪从寒化，阴寒独盛所表现的全身性虚寒证候，为少阴病中较为多见的证候。
【临床表现】无热恶寒，但欲寐，四肢厥冷，精神委靡，下利清谷，小便清长，口不渴或渴欲热饮，欲吐不吐，或食入即吐，舌淡苔白，脉微细，或身热而反不恶寒。
【机制分析】少阴阳气衰微，阴寒内盛，失于温养，故见无热恶寒，但欲寐，肢厥；脉失鼓动，则脉微细。肾阳虚，火不暖土，脾胃纳运、升降失职，故下利清谷，呕不能食。若阴盛格阳，可见身热反不恶寒，面赤。此证是以无热恶寒，下利，肢厥脉微等为辨证依据。
【辨证要点】
①本证以心肾阳虚，阴寒内盛为主要病机。
以无热恶寒、精神委靡、四肢厥冷、下利清谷、小便清长、脉
微为辨证依据。
③本证亦可出现身热反不恶寒的真寒假热之象。（二）辨少阴热化证少阴热化证是指肾水亏虚，心火独亢，邪从热化，阴虚阳亢所
表现的证候。
【临床表现】心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红，或舌绛少苔，脉细数。
【机制分析】邪入少阴从阳化热，热灼真阴，水不济火，心火独亢，侵扰心神，故心中烦热而不得眠。阴亏失润则口燥咽干；阴虚而阳热亢盛，故舌尖红赤，脉细数。
【辨证要点】
①本证以肾水亏虚，心火上亢，阴虚阳亢为主要病机。
②以心烦不得眠、口燥咽干、脉细数为辨证依据。
六、辨厥阴病证
厥阴病证是指病邪传入厥阴经，表现为阴阳对峙，寒热交错，厥热胜复，上热下寒等病机特征。厥阴病是六经病发展传变的最后的阶段。厥阴病多由三阳病证误治，或少阴病证不愈发展而成；或肝经素虚，抗病力衰退，感受邪气而直接发病。
厥阴为三阴之尽，又是阴尽阳生之脏，故病情演变多趋极端，不是寒极就是热极，厥阴病常表现为寒热错杂，厥热胜复，呕吐下利等复杂情况。若阴寒由极盛而转衰，阳气由虚衰而转复，则病情好转；若阴寒盛极，阳气不继而先绝，则病情重笃垂危；若阴寒虽盛，但正气尚能与之抗争，则呈现阴阳对峙，寒热错杂的证候。
【临床表现】口渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则呕吐或吐蛔，四肢厥冷。
【机制分析】厥阴病为六经之末，多由它经传变而成。邪入厥阴，心包之火炎上则上热；热甚津伤，故消渴饮水。厥阴之脉挟胃，上贯膈，今火性炎上，肝气横逆莫制，故见气上撞心，心中疼热。又因下焦有寒，脾失