一个月学中医辨证(孙理军)-第2部分

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因病在里，或病起于里，故其基本特点是无新起
【临床表现
之寒热并见，以脏腑气血阴阳等失调的症状为其主要表现，如：高热恶热或微热、潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或胃寒肢冷蜷卧，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，便秘，或泄泻，呕吐，尿少色黄或清长，苔厚，脉沉等。
【机制分析】里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。里证多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病之中。
里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较轻浅，在脏、在下、在血者，则较深重。
不同的里证，可表现为不同的证候，故一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重、病程较长。
【辨证要点】对里证的辨证要注意以下几点：
①病位已不在表及半表半里，病邪已深入于里。
②本证以脏腑气血阴阳等失调的症状为其辨证依据。
③表证里证的鉴别：主要诊察其寒热、舌象和脉象变化。外感病中，发热恶寒同时并见的属表证，但寒不热或但热不寒或无寒热的属里证。表证的舌象少变化，里证的舌象多有变化。表证脉浮，里证脉不浮。
里证按八纲分类有里寒证、里热证、里实证、里虚证。里证的具体证候辨别，必须结合脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等分类方法，才能进一步明确。由于里证的病因复杂，病位广泛，病情较重，故治法较多，一般不如表证之较为简单而易于取效。
三、辨半表半里证
半表半里证是指病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之间的证候。本证多因外邪由表传内，尚未入于里；或里邪透表，尚未达于表，邪气留居半表半里，或邪气直犯少阳，正气渐虚，正邪分争，少阳枢机不利所致。
【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。
【机制分析】由于外邪侵犯半表半里的少阳经，若邪入里与正气交争于阴分，致使阴气偏盛，“阴胜则寒”；若邪出于阳与正气交争于阳分，致使阳气偏盛，“阳胜则热”，故邪在半表半里这一种特点部位时，就会有恶寒和发热交替发作的特有症状。少阳经循两胁，其经气不利，故见胸胁苦满，胆气不利，而致胆胃不和，所以有“喜呕”“不欲饮食”口苦，目眩，
、等症状。咽干，脉弦等症都是半表半里证的特有症状。【辨证要点】半表半里证的辨证时要掌握以下两点：
①以邪犯少阳，枢机不利为主要病机。
②本证以寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦为其辨证依据。
半表半里证常见证候有：伤寒病的少阳证，温病的邪伏膜原证。
四、辨表里证的关系
人体的肌表与脏腑是通过经络的联系而表里相通。疾病发生过程中，在一定的条件下，可出现表里错杂和表里病位的变化。（一）辨表里同病表证和里证在同一时期出现，称为表里同病。大体见于初病既有表证又有里证；表证未解，又及于里；旧病未愈，又加新病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又内伤饮食劳倦等。表里同病往往与寒热、虚实并见，常见的有表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚以及表里俱寒、表里俱热、表里俱虚、表里俱实等。具体内容详见寒热虚实辨证。（二）辨表里出入表里出入有表邪入里和里邪出表两种情况。
辨表邪入里凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力下降，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。例如原病表证，本有恶寒发热，若恶寒消失，不恶寒而反恶热，并见口渴便秘、尿少色黄、舌红苔黄等症，便是表邪入里的证候。
辨里邪出表某些里证，病邪从里透达于外，称为里邪出表。多是由于治疗与护理得当，机体正气渐复，抗邪有力的结果，或因某些邪气的性质所致。例如内热烦躁，咳逆胸闷，继而热退、
汗出、身凉；或麻疹、白
透发，都是病邪由里出表的证候。
表邪入里说明病势加重，里邪出表多反映邪气渐退，病势减轻。掌握表里出入的变化，对于推断疾病的发展及转归，具有重要意义。
综上所见，表里辨证，是指辨别疾病病位内外和病势轻重深浅的一种辨证方法。表里是一个相对的概念，一般来说，身体的皮毛、肌腠、经络居外为表，受病统属表证；脏腑骨髓居内为里，受病统属里证。但其中就脏腑而言，脏属里，腑属表；就经络而言，三阳经属表，三阴经属里。外感病的病邪是从体表或口鼻呼吸道入侵，由表到里，由浅入深的发展。因此，病在表的病邪浅，病势轻，病在里的病邪已深入，病邪深，病势重，病程也长。表邪入里为病进，里邪出表为病退。病邪入里一层，病深一层，病重一层；出表一层，病浅一层，病轻一层。掌握疾病的表里，就能掌握其轻重深浅及病理变化趋势，取得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。表证与里证的辨证要点主要是审察病症的寒热是否并重，舌苔变化的多少及脉象的沉浮。
本法适用于外感病的辨证，对伤寒六经辨证和温病卫气营血辨证尤为重要。
讲
第
寒热辨证方法
什么是寒热辨证？寒热辨证的具体内容和临床意义各是什么？这是本节要讲述的内容。寒热是辨别疾病性质的纲领。疾病的性质不只是为寒为热。《景岳全书
“寒热者，”《类经
传忠录》说：阴阳之化也。
疾病类》亦说：“水火失其和，则为寒为热。”由于寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰，病邪基本性质的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领。
病邪有阳邪与阴邪之分，正气有阳气与阴液之别。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”、“阳虚则寒，阴虚则热”即是此义。说明从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰，所得寒证、热证的认识是基本一致的。
恶寒（及畏冷）、发热与八纲辨证的寒证、热证，既有联系又有区别，二者不能混同。恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质认识的判断。
寒热辨证是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚者，表现为寒证；阳盛或阴虚者，表现为热证。寒热辨证是辨明疾病性质属寒或属热，为散寒或清热提供治疗依据。
一、辨寒证
寒证是指感受寒邪，或机体阴盛、阳虚所表现的证候。多因外感寒邪，或因内伤久病，阳气耗伤，或过食寒凉生冷，阴寒内盛所致。
【临床表现
各类寒证临床表现不尽一致，常见的有：恶寒喜
暖，面色
白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便
稀溏，舌苔白而润滑，脉迟或紧等。
【机制分析】由于寒邪遏制阳气，或阳虚阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏冷、肢凉、冷痛、喜暖、蜷卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。
【辨证要点
本证的临床辨证要掌握以下两点。
①本证以阴寒内盛或阳气不足为主要病机。
②　以恶寒喜暖、肢冷蜷卧、面白、分泌物及排泄物清稀、舌苔白滑等症状为辨证依据。
感受外界寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者，多为虚寒证，即阳虚证。寒邪袭于肤表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者，多为里寒证。临证常见的寒证有实寒证和虚寒证两大类，按部位分又有表寒证和里寒证不同。
二、辨热证
热证是指感受热邪，或机体阴虚、阳亢所表现的证候。多因外感热邪，或寒邪入里化热；或七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房事劳伤，劫夺阴精，阴虚内热等所致。
【临床表现】各类热证表现不尽一致，常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血，衄
血，大便干，尿少色黄，舌红苔黄而干，脉数等。
【机制分析】由于感受热邪而致阳盛，产热过剩，所以有发热、恶热、面红目赤、舌红苔黄，涕液稠黄、脉数等热象。热胜则伤津，所以有口渴喜冷饮、便干尿少之症。热邪迫血妄行，所以有吐血、衄血等出血症状。
【辨证要点】临证时要掌握以下辨证依据：
①本证以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。
②以发热、恶热喜凉、面红、舌红苔黄、脉数等症状为辨证依据。
③热伤津液，故渴喜冷饮、大便干、尿少色黄、舌干少津等症状亦可作为辨证的参考依据。
④热伤血络，迫血妄行，故衄血、吐血等出血症状亦可见之。
⑤寒证热证的鉴别：辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应对疾病的全部表现进行综合观察。若病人恶寒喜暖、口不渴、面色白、四肢逆冷、大便稀溏、小便清长、舌淡苔白滑、脉迟或紧，则属寒证。若病人恶热喜凉、渴喜冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数，则属热证。
热证又有实热证、虚热证、表热证、里热证的不同，各脏都有实热和虚热证候，但各有不同，临证时要加以区分。
三、辨寒证热证关系
寒证与热证虽有本质的不同，但又互相联系，既可在同一病人身上出现，表现为寒热错杂的证候，又可以在一定的条件下互相转化；在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。
（　一）辨寒热错杂关系在同一病人身上，既有寒证，又有热证，寒热交错同时出现者，称为寒热错杂。常见的有上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。
辨上热下寒证指病人在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热、口臭、牙龈肿痛等上热证，同时又见腹痛喜暖喜按、大便溏泄之下寒证。此为上焦有热而中焦有寒的上热下寒证。
辨上寒下热证指病人在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。如既有胃脘冷痛、呕吐清涎之寒证，又同时出现尿少色黄、尿频尿痛之热证。此为胃中有寒、膀胱有热的上寒下热证。
辨表寒里热证指寒在表而热在里的证候。多见于素有
内热，又外感风寒；或外寒入里化热而表寒未解的病证。由于里热所在部位不同，故各类表寒里热的临床表现不尽一致，常见的有：恶寒发热、头身痛、无汗、烦躁、口渴、尿黄、脉浮紧。
辨表热里寒证指热在表而寒在里的证候。多见于素有里寒，又外感风热；或因表热证误下而脾阳耗伤。临床上既出现发热恶寒、头痛、咳嗽、咽喉肿痛的表热证，同时又出现大便溏泄、四肢不温、小便清长的里寒证。
上述寒热错杂证，除分清表里、上下、经络、脏腑之外，还必须分清寒热孰多孰少和主次先后。（二）辨寒热转化关系
辨寒证转化为热证原本是寒证，后出现热证，热证出现时寒证特点消失的转化过程，即是寒证转化为热证，多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致；也可因治疗不当，过服温燥药物而致。例如外感寒邪，开始为表寒证，出现恶寒发热、头身痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等临床表现，病情进一步发展，寒邪入里化热，恶寒症状消失，继而出现壮热、口渴心烦、舌红苔黄、脉洪大等症状，表明证候已由表寒证转化为里热证。
辨热证转化为寒证原本是热证，后出现寒证，寒证出现
时热证特点消失的转化过程，即是热证转化为寒证。多因邪盛正
虚，正不胜邪，功能衰败所致；也可因误治失治，损伤阳气而致。这
种转化有缓有急，如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢
转化的过程。再如高热病人，大汗不止，气随汗泄，或吐下过度，阳
随津脱，出现体温骤降、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝的虚寒证（亡阳），此属急骤转化的过程。
寒热证的相互转化，说明疾病本质发生了变化。它能反映邪
正盛衰情况，由寒证转化为热证，是机体正气尚盛，寒邪郁而化热；
热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。
（　三）辨寒热真假关系
当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的
一些假象，即所谓、的真寒假热、真热假寒。
“寒极似热”“热极似寒”这些假象常见于病情危笃的严重关头。若不细察，易于误诊而危及生命。
辨真寒假热证（寒极似热）即内有真寒而外现假热的证
候。病人的临床表现是身热、口渴、面赤、脉大等，似是热证，但仔
细观察，身虽热而反欲近衣被取暖；口渴但不欲饮，或喜少量热饮：
面虽赤但颧红如妆，嫩红带白，游移不定；脉虽大却按之无力：同时
还有四肢厥冷、小便清长、大便稀溏、精神委靡、舌淡苔白等一派寒
象。此为阴寒内盛，格阳于外，又称“阴盛格阳”。
阴盛格阳证要与戴阳证加以区别。戴阳证是指体内阴寒过
盛，阳气被拒于外，内真寒外假热的危重病证。主要因下元虚衰，
真阳浮越所致。其临床表现是：浮热、两颧色淡红如妆、游移不定，
或口鼻作衄
，或口燥齿浮、口渴但喜少量热饮、手足躁动不安、足胫
逆冷、脉浮大、按之空虚无力，或微细欲绝。其辨证要点是：身虽热
却喜盖衣被，口虽渴但饮水不多且喜热饮，或漱水不欲饮，手足躁
动但神志清楚，脉虽大但按之无力。
辨真热假寒证（热极似寒）即内有真热而外现假寒的证候。病人的临床表现是四肢厥冷、脉沉等，似是寒证，但手足冷而身体灼热，不恶寒而反恶热；脉虽沉却数而有力；并见口渴喜冷饮、烦躁不安、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄等一派热象。这种手足厥冷、脉沉为假寒象，是由于内热炽盛，阳气郁闭，不能外达所致。内热才是疾病的本质，即阳盛于内，格阴于外，又称“阳盛格阴”、
“阳厥”、。则肢冷愈严重，即所谓“热深厥
“　热厥”并且其内热愈盛，
亦深”。
寒热真假的鉴别：辨别寒热之真假，除了解疾病的全过程
外，主要从以下两方面来体察。首先，假象多出现在四肢、皮肤
和面色等方面，而脏腑、气血阴阳等方面的内在表现则能如实反
映疾病的本质。故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依
据。如舌质的淡白与红绛、润与燥、口渴与否、脉之有力与否、小
便清长与色黄量少等。其次，假象与真象的面赤和肢冷是有区
别的。例如假热的面赤仅在颧颊上，颜色浅红而娇嫩，浮露于皮
肤，时隐时现；真热的面赤是满面通红。再如肢冷，假寒之肢冷
却反不欲近衣被，并伴有胸腹热炽，按之灼手；真寒的肢冷可并
见身体蜷卧，欲加衣被。
总之，假象是疾病的表面现象，真象是疾病的本质，辨证时应
透过现象看本质，不要被假象所迷惑。
四、辨寒证热证与表证里证的关系
寒证热证与表证里证的关系有表寒证、表热证、里寒证、里热证等多种证候。（一）辨表寒证表寒证指寒邪袭表所表现的证候。临床表现】恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，舌淡苔薄白
润，脉浮紧。【机制分析】寒为阴邪，易伤阳气，其性收引凝滞，所以寒邪侵袭肌表皮毛，气机收敛，肌肤汗孔关闭，体表失温，所以病人恶寒重，发热轻，无汗出。肌表经脉因寒收引而不畅，故头身疼痛。舌淡苔薄白，脉浮紧均为表寒应有的症状。
辨证要点】临证分析时要掌握以下要领：
①本证以寒邪袭表，卫气被郁，腠理郁闭为主要病机。
②以恶寒重、发热轻、无汗、脉浮紧等症状为辨证依据。（二）辨表热证表热证是指风热病邪侵犯肌表所表现的证候。多见于春夏外感病。【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，或有汗，口干微渴，舌边尖红，脉浮数。
【机制分析】因热为阳邪，具有开泄、升散之性，所以症见发热而微恶风寒，有汗出之症。舌边尖红，脉浮数均为表热证特有症状。
【辨证要点】对本证的辨识要掌握以下要领：
①本证以风热袭表，肺卫失宣为主要病机。
②以发热重，恶寒轻，或有汗，舌边尖红，脉浮数为辨证依据。
综上所见，寒热证辨证法，是指辨别疾病性质属寒属热的一种辨证方法。疾病的发生无外乎是机体阴阳失调，寒证和热证则反映了机体阴阳的偏盛与偏衰的实质，《素问
阴阳应象大论》说：
“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问
调经论》也说：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”阴盛或阳虚的表现即为寒证，阳盛或阴虚的表现即为热证。辨证要点：寒证即为一组有寒象的症状和体征，热证为一组有热象的症状和体征。寒证与热证的区别点主要表现在对寒热的喜恶、口渴和不渴、面色的白赤、四肢的冷热、大小便的质地及舌象、脉象的变化。一般分为表寒证、里寒证、表热证、里热证。
寒证与热证虽有阴阳盛衰的本质不同，但在疾病过程中可以错杂出现，如上热下寒，上寒下热，表寒里热，表热里寒；还可相互转化，如寒证转化为热证，热证转化为寒证，以及出现寒热真假，如
真寒假热，真热假寒，故应注意鉴别。寒热辨证方法可用于对各科疾病的辨证。还应与恶寒、发热的症状相鉴别。
讲
第
虚实辨证方法
何谓虚实辨证方法？虚实辨证方法适用范围如何？其具体内容、辨证时的注意事项，以及各部内容的临床意义各是什么？这些都是本单元要讨论的内容。
虚实证辨证方法，是指辨别疾病邪正盛衰的一种辨证方法。虚，是就正气而言，指正气虚，即人体的正气（包括精、气、血、津液等）不足。实，是就邪气而言，即邪气亢盛有余，凡正气虚所产生的证候属虚证，邪气亢盛有余所产生的证候为实证。二者诊断依据及区别为病程的长短、体质的强弱、精神的好坏、声息的强弱、疼痛喜按拒按、热势的高低、恶寒的轻重、舌质的老嫩、舌苔的多少厚薄及脉象有力无力。一般来说，虚证时邪气也不亢盛，实证时正气尚未虚弱，但临床上也常见虚实错杂及转化，如实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。虚实还与表里寒热相联系，形成多种证候，常见有表虚证、表实证、里虚证、里实证、虚热证、实热证、虚寒证、实寒证，应注意鉴别。
本法可用于对各种疾病的辨证。
一、辨虚证
辨虚证指对人体正气不足，导致机体抗邪能力降低、生理功能
减退所表现证候的一种辨证方法。虚证是指人体正气不足所表现的证候。多因先天不足和后天失调所致，但以后天失调为主，如情志内伤，饮食失调，劳逸过度，房事不节，产育过多，久病失治等原因，损伤人体正气均可成为虚证。虚证包括精、气、血、阴、阳、津液不足，以及脏腑各种不同的虚损。
临床表现】各种虚证的表现不尽一致，常见的有：面色淡白
白或萎黄，精神委靡，身倦乏力，形寒肢冷，自汗，大便稀溏或滑
脱，小便清长或失禁，舌淡胖嫩，脉虚，沉迟无力或弱，或形体消瘦
颧红，五心烦热，盗汗，潮热，舌红少苔或无苔，脉细数无力。
【机制分析】各种虚证的表现极不一致，很难用几个症状全
面概括，各脏腑虚证的表现也各不相同。临床一般是以久病、势缓
者多虚证，耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证，故《难经
四十八难》有“缓者为虚”“出者为虚”《类经
、的说法，
疾病类》亦说：“内出之病多不足，如七情伤气，劳倦伤精之类也。”虚证总以机体反应性降低为特征。
【辨证要点】临证辨识虚证时要从以下两方面思路入手：
①本证以正气不足，机体功能衰退为其主要病机。
②临床表现以五脏气血阴阳亏虚为主。具有起病缓，病程长的特点，多见于慢性消耗性疾病。其具体辨证内容详见气、血、津、液、阴、阳病辨证和脏腑病辨证的相关内容。
二、辨实证
辨实证指对外邪侵袭人体，邪气亢盛有余，或体内病理产物（痰饮、水湿、淤血等）蓄积所表现证候的一种辨证方法。
实证是指邪气亢盛所表现的证候。实证形成的原因主要有
二：一是六淫或疫疠之邪侵入人体，正邪剧争所致；二是脏腑功能
失调，代谢障碍，气机阻滞，水湿痰饮内停，淤血内阻，或宿食、虫积
等停滞体内所致。由于外邪性质与致病的病理产物不同，故临床表现各异。
临床表现】实证的临床表现各不相同，常见的有：高热，胸
闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，大便秘结或下痢里急后重