一个月学中医辨证(孙理军)-第7部分

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证等相鉴别。本讲主要对血的失常所致病证的辨证方法进行了讨论。血和气一样，都是生命活动赖依存在的主要物质，“血者，
故《内经》说：神气也。”人之神也。一旦血的不足，濡养功能减退，或者
“血气者，”血的运行失常，都会引起全身多脏腑发生病证。因此血病辨证方法广泛地运用于内科、妇科、儿科、外科等等临床各个学科，本节所讨论的六种血病辨证内容，是诸多病证中共性规律性方法，临床应用中要举一反三，灵活对待。
讲
第
辨津液病方法
津液病的辨证，是指运用津液的相关理论，分析四诊获得的症状、体征等资料，辨别有无津液不足或停聚的辨证方法。
津液是指人体一切正常水液的总称。津液又有津和液之分，质地相对清稀，流动性极大，分布部位较广泛，具有入脉化血，可传化为汗、尿排出的水液称为“津”。质地相对稠厚、流动性较小、分布部位较局限，具有滑润关节、濡润内脏及孔窍，能渗入骨腔化生骨髓的液体称为“液”津液属性为阴，“阴津”“阴液”
。故常称为、。二者可分但又十分密切，津可化液，液可化津。病证中伤津日久可以耗液，耗液之证必有伤津。但伤津之证轻，易于纠正和补充；耗液病重，难于使其恢复。
津液是生命活动最主要的物质之一，故《内经》说：“津液相成，神乃自生。”人体津液只有靠饮食这一来源，其排出有呼出的水气、汗液、尿液及粪渣中的水分四个方面。津液的生成是在脾的主管作用下，胃肠吸收饮食物中的水分，由脾转输到心肺，再经心肺借三焦这个通道输布于全身，以发挥其入脉化血、滋养、濡润、及运载之功能，所以津液的生成、输布、排泄过程是全身整体活动的结果，其中以肺、脾、肾、三焦为其关键，所以中医对津液病证的辨证与治疗，重点关注这四个内脏。这些都是学习本节内容首先应当熟悉的。
津液是人体正常水液的总称，遍布全身，随气流注，内外上下，无处不到，具有滋养脏腑、润滑关节、濡养肌肤等作用，其生成及输布与脾的运化、肺的通调、肾的气化密切相关。津液病变则不外阳气不足，水液无以温运；津液亏乏，脏阴耗损以及气机不畅，流行输布障碍几个方面，临床一般概括为津液不足和津液停聚二大方面的病变。主要证候有津液不足证、水湿泛滥证、阴水证、阳水证、水饮内停证、寒湿证、湿热证、风痰证、寒痰证、热痰证、燥痰证、湿痰证、气郁痰凝证等。应注意它们之间的鉴别。
一、辨津液不足证
辨津液不足证指对津液亏少，全身或某些脏腑组织器官失于濡润滋养所表现证候的一种辨证方法。津液不足证是因体内的津液不足，脏腑组织官窍失其濡养所致，属内燥证。常由津液的生成不足或丢失、损伤过多所引起，如脾胃虚弱，运化无权，致津液生成减少，或高热、大汗、大吐、大下、多尿等致津液丢失、耗伤太过，造成津液不足证。津液不足证又称内燥证、津亏证、津伤证、津液亏损证。临床以肌肤口唇舌咽干燥现象及尿少便干为特征。
【临床表现】口干咽燥，渴欲饮水，唇焦或裂，皮肤干燥，甚或枯瘪，目眶深陷，小便短少，大便干燥，舌红少津，脉象细数等。
【机制分析】津液对人体各脏腑器官具有滋润作用，因此当津液缺乏，滋润功能减退时，必然会有口咽干燥、唇燥而裂，皮肤干枯无泽，大便干结。
由于津液不足，所以其代谢产物如尿液等也会随之减少，还可能有干咳、少泪等证状。【辨证要点】
①本证以津液减少，脏腑组织官窍失于濡养为主要病机。
②以肌肤、口唇、舌咽干燥、尿少便干等干燥枯涩症状为辨证
依据。
③可兼见舌红少津、脉象细数等虚热症状。
④本证以肺、胃、大肠津液不足为多见。在临床上多见的有肺燥津伤、胃燥津伤、肠燥津伤等证。
此外津液不足证的辨证依据，必须干燥枯涩的主症一项加一项次症及典型舌脉。多见于燥热内结及素体阴虚之人。本证往往在外感、内伤疾患的病理演变过程中出现，多因痰、食、郁、瘀之邪，留滞不去，化热生火而成，进一步发展还会出现阴虚火旺证、津亏血少证、血虚生风证、亡津脱液证，故临床应仔细辨析。
本法常用于对肺痿、便秘、消渴、噎
、阳明病、风温、秋燥、暴
泻等病的辨证。应与阴虚证、血虚证等相鉴别。
二、辨水湿泛滥证
辨水湿泛滥证指对阴盛阳微，气化不利而致水湿潴留，泛滥于肌肤所表现证候的一种辨证方法。水湿泛滥证临床以全身水肿伴见湿阻症状为特征。
【临床表现】主症表现为面目四肢水肿，甚则出现胸腔积液、腹水以及胸闷身重，纳呆，泛恶欲吐，小便不利。苔白腻，脉沉迟或滑。
【辨证要点】
①本证以脏腑气化不利而致水湿潴留为主要病机。
②以面目、四肢水肿为主要症状。
③胸腔积液、腹水、身困乏、纳呆、欲吐、小便不利等为兼见的次症。
此外此证须具主症两项加典型舌脉，或一项主症和两项次症加典舌脉。多见于素体阳虚之人。具有起病缓、病程长的特点。
本法常用于对水肿病的辨证。因本证虚实性质不同，临床又分为阴水证与阳水证，应注意其区别，另外还应与水饮内停证、水瘀互结证、湿阻脾胃证等相鉴别。
三、辨阴水证
辨阴水证指对脾肾阳虚，不能温化水湿，以致泛滥面目、四肢、胸腹，甚至全身所表现证候的一种辨证方法。阴水证为水肿病性质属虚属寒者，为水湿泛滥证之一种表现。多见于水肿病的中后期。
表现为水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，或水
【临床表现
肿日益加剧。次症表现为小便短少，脘闷腹胀，纳呆便溏，面色白，神倦肢困，或小便不利，腰膝酸冷，四肢不温，畏寒神疲，面色
白，或灰滞。舌淡胖苔白滑，脉沉或沉迟无力。
【机制分析】阴水证多由阳水证转化而来，或者素有脾肾阳虚，或心阳不振。阳虚不能蒸化水液，故其水肿病程长，以腰以下浮肿为特征。由于肾阳不足，不能将人体不能再利用的残液转化为尿排出，所以小便不利。水液停聚于内，阻遏三焦的气机和气化，所以有脘闷腹胀，纳呆便溏之症。阳虚不能温煦，故有面色白，神疲肢困，腰膝酸冷，四肢不温等症。
【辨证要点】
①本证以脾肾阳虚，不能温化水液为主要病机。
以水肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，或水肿日甚为主要见
症。
③以脘闷纳呆，腹胀便溏和腰膝酸冷，小便不利为脾肾不足的定位依据。
④以四肢不温。畏寒神疲，腰冷等症为“阳虚则寒”的定性依据。
此外，此证的确立必须具备一项主症兼两项次症加典型舌脉。具有发病缓、来势徐、水肿先从足部开始的特点，多见于素体阳虚之人。
本法常用于对水肿病的辨证。应与阳水证相鉴别。
四、辨阳水证
辨阳水证指对病邪侵袭机体，水液输布障碍，以致浸淫面目、四肢、胸腹，甚至全身所表现证候的一种辨证方法。
阳水证为水肿病变属实热者，也为水湿泛滥证之一种表现。多见于水肿病的初中期。
【临床表现】全身突然水肿，以头面肿胀为甚，一般先从眼睑开始，继而遍及全身，来势迅速，皮肤薄而光亮；或全身水肿，来势较缓，小便短少。次症表现为恶风，恶寒发热，肢节酸重，或咽喉肿痛，或肢体沉重困倦，脘闷纳呆，泛恶欲吐。苔薄白，脉浮紧，或舌红脉浮数，或舌苔白腻，脉沉。
【机制分析】阳水证多由外感风寒或风热邪气、肺失宣降，三焦气化不利所致。由于是外感实性水肿，所以突然水肿，从头面、眼睑开始，皮肤光亮，并伴有表证特点，如恶风、或恶寒发热，肢节酸重，或咽喉肿痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮数之症。
【辨证要点】
①本证以外感邪气，肺及三焦气化不利为主要病机，病证性质为实。
②以浮肿发生突然，病程短，肿势以头面甚为特征。
③伴有恶风或恶寒发热，咽喉肿痛，脉浮紧或浮数表证。
④排除由正气不足引起的虚性水肿，应当与阴水证鉴别。
五、辨水饮内停证
辨水饮内停证指对人体水液运行输布失常，水停为饮，水饮聚积于机体胸腹、胃肠或四肢等不同部位所表现证候的一种辨证方法。
水饮内停证又称水饮停聚证，常因阳气虚弱，气化不利而致，与肺、脾、肾、三焦关系密切。由于水液停积的部位不同，受侵脏腑不同，故其病机及临床表现亦有所不同。
【临床表现】主症表现为咳出清稀痰涎，喘急倚息不得平卧，或咳嗽痛引胸胁，脘痞腹胀，胃中或肠间有水声，泛恶欲呕。次症表现为眩晕，心悸，咳喘，胸闷气短，口不渴，四肢水肿，食欲减退。舌淡苔白腻或白滑，脉弦滑。
肺、脾、胃、三焦在水液代谢过程中发挥着关键
【机制分析
性作用，如若其功能障碍，可致水液停聚于体内而发生本证。由于所停部位不同，引起的临床症状也有区别，若在上焦胸中，则有肺失宣降之咳喘、咳痰之症；妨碍心主血脉功能，则有胸闷、心悸表现；若滞留于肠胃，使其气机失于和降，故有呕恶、食欲不振等症。舌淡苔白腻，脉弦或滑是体内有痰饮水湿的典型特征。
【辨证要点】
①本证以肺、脾、肾、三焦气化不利为主要病机。
②以咳喘、咳痰及舌淡苔白腻或白滑，脉弦或滑为主要特点。
③还要辨清其所停部位。
本法常用于对痰饮、悬饮、支饮、溢饮、眩晕等病的辨证。应与水湿泛滥证、痰证相鉴别。
六、辨痰证
辨痰证是指对水液凝结之痰，停聚于脏腑经络组织之间所表现证候的一种辨证方法。
痰可出现于人体的肺、脾胃、心、肝经、肾经及经络体表等任何部位，证候错综复杂，临床根据其病因病机分为湿痰、热痰、寒痰、燥痰、风痰、气痰、食积痰等，其临床症状变化多端，所以古人有“诸般怪证皆属于痰”之说。
【临床表现】咳喘咳痰，胸闷，脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩，神昏癫狂，喉中痰鸣，肢体麻木，半身不遂，瘰疬瘿瘤，乳癖，喉中异物感等。舌苔白腻或黄腻，脉滑。
【辨证要点】
①本证以水液内停，凝聚体内为主要病机。
②以吐痰或呕吐痰涎，神昏癫狂，苔腻，脉滑等痰盛症状为辨证依据。
③由于痰浊停聚的部位不同，所表现的症状各异，故辨证时要针对具体情况而定。
④　痰阻于肺，失于宣降，故见咳喘、咳痰；痰阻于胃，胃失和降，则呕吐痰涎、脘闷纳呆；痰停在头，清阳不升，则头晕目眩；痰阻咽喉，则喉中痰鸣，或咽中梗阻不利；痰浊在心，则发癫、狂；痰停经络，气血失荣，则肢体麻木、半身不遂；痰结皮下，则为瘰疬、瘿瘤、乳癖。
本法常用于对眩晕、癫狂、昏迷、梅核气、乳癖、咳嗽、喘病、哮病、呕吐、中风、瘰疬、肺痿、肺胀、肺痨、胸痹、不寐、厥病、郁病、痫病等病的辨证。应与水饮内停证相鉴别。
（　一）辨风痰证
辨风痰症指对肝风挟痰，上扰清窍或风痰窜络，经脉失养致痰盛动风或外感风邪，风痰互结所表现证候的一种辨证方法。
风痰证为痰证之一，临床以风证与痰证共见为特征。
【临床表现】主症表现为喉中痰鸣，恶心呕吐，吐出痰涎清白多泡沫。次症表现为头晕目眩，肢体麻木，甚或突然昏倒，不省人事。舌强不语，抽搐痉厥，或口眼？　斜，半身不遂。舌苔厚腻，脉弦滑。
【辨证要点】须具备两项主症和一项次症加典型舌脉。多见于肝肾阴亏，肝阳上亢及肥胖壅盛之人。本证在病机演变过程中往往以脾虚湿聚为痰之来源，以肝肾阴亏，阳亢化风为动风的基础，故多夹脾虚湿痰证与肝肾阴虚证。
本法常用于对眩晕、中风、痫证等病的辨证。应与热痰证、血瘀证、痰迷心窍证相鉴别。（二）辨寒痰证辨寒痰证指对寒与痰相互搏结，寒痰阻肺或肌肤关节所表现证候的一种辨证方法。
寒痰证又称冷痰证，为痰证之一。临床以痰证与寒象共见为特征。
【临床表现】主症表现为恶寒肢冷，胸闷咳喘，咳吐稀白痰。次症表现为尿清便溏，骨节肿痛，肢节屈伸不利，胃脘胀闷。舌淡苔白滑，脉沉滑或浮紧。
【辨证要点】必须具备主症加典型舌脉。多见于年高体虚、素体阳虚之人，多发于北方地区，常易在秋冬季节发作或加重。本证在病机演变过程中，易兼夹脾阳虚证和肾阳虚证。
本法常用于对咳嗽、哮喘、呕吐、流痰等病的辨证。应与湿痰证、风寒犯肺证等相鉴别。（三）辨热痰证辨热痰证是指对痰与热结，痰热壅肺或痰火扰心所表现证候的一种辨证方法。
热痰证又称火痰证、痰热证，为痰证之一。以热与痰结，阻滞气机，致心肺等脏腑功能失调为病变特点，临床以痰证与热象共见为特征。
【临床表现】主症表现为痰稠色黄，或痰白而胶结难出，身热面赤，心烦口渴，尿黄便结。次症表现为咳嗽气喘，烦热胸痛，喉中有哮鸣声；或惊悸失眠，或神志狂乱，或喉痹、音哑。舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑。
【辨证要点】必须具备主症两项加典型舌脉，或一项主症和两项次症加典型舌脉。多见于阳盛之人，本证在病机演变过程中常兼夹肺阴虚证。
本法常用于对咳嗽、哮喘、不寐、狂病、结胸、喉痹等病的辨证。应与风痰证、燥痰证、心火亢盛证相鉴别。（四）辨燥痰证辨燥痰证指对燥邪灼津，痰浊阻肺所表现证候的一种辨证方法。燥痰证为痰证之一，临床以痰证与燥象共见为特征。
【临床表现】主症表现为咳痰量少色白，黏稠不爽，或痰中带有血丝，口咽干燥。次症表现为咳嗽，咽痒，气喘，鼻干唇燥，皮肤干燥，大便干，尿少。舌红少津苔薄，脉弦细数或细涩。
【辨证要点】须具备主症加典型舌脉，或两项主症和两项次症。多见于年高阴虚之人及秋燥季节，本证在病机演变过程中易出现肺阴虚证。
本法常用于对咳嗽、肺痨、肺痿等病的辨证。应与热痰证相鉴别。（五）辨湿痰证辨湿痰证指对湿浊内停，日久生痰所表现证候的一种辨证方法。湿痰证又称痰湿证，为痰证之一。临床以痰证与湿象共见为特征。
临床表现
主症表现为咳嗽痰多，色白清稀，或呕吐痰涎，
胸部痞闷。次症表现为呼吸急促，喉间痰鸣；或呕恶纳呆，面色萎黄或虚浮，肢体困重；或头晕目眩，神志昏迷。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
【辨证要点】必须具备主症和一项次症加典型舌脉。多见于肥胖之人，每在夏末湿盛之时加重，本证在病机演变过程中易兼脾虚湿困证与胃气上逆证。
本法常用于对咳嗽、喘病、呕吐、昏迷、肺痿等病的病证。应与风痰证、寒痰证相鉴别。（六）辨气郁痰凝证辨气郁痰凝证指对痰与气郁结于身体某部所表现证候的一种辨证方法。
气郁痰凝证又称郁痰证、气痰证、痰气互结证、痰气郁结证、痰气交阻证，为痰证之一。多在肝气郁结基础上发展而来，临床以痰证和气郁症共见为特征。由于痰气互结的部位不同，表现的病证也异。
临床表现】主病表现为胀闷，疼痛。次症表现为胸胁或脘
腹胀痛痞满，嗳气呃逆或恶心呕吐，痰涎壅盛；或纳呆多寐，头晕目眩；或咽中梗阻不舒。舌苔薄腻或厚腻，脉弦滑或沉弦。
【辨证要点】须具主症加任何两项次症及典型舌脉。多有情郁气滞或思虑伤脾病史，多见于胸怀不畅情志抑郁之人，尤多见于妇女。本证在病机演化过程中易兼肝气郁结证、脾虚湿困证和胃气上逆证。
本法常用于对郁病、痰饮、癫病、中风、眩晕、噎嗝、瘰疬、瘿瘤、胸痹、梅核气等病的辨证。应与肝脾不调证、肝胃不和证等相鉴别。
（　七）辨饮证
饮证是指水饮停聚，质地清稀，停聚于脏腑组织之间所表现的证候。常由外邪侵袭，或肺脾肾等脏腑功能衰退或障碍等原因所引起。
咳嗽气喘，胸闷，痰液清稀，量多色白，倚息不得
【临床表现
平卧；或胸胁胀闷作痛，随呼吸、咳嗽转侧而加剧；或脘痞腹胀，水声漉漉，泛吐清水；或下肢水肿，身体困重疼痛，舌苔白滑，脉弦。【机制分析】饮证是津液障碍，质地清稀者所致的病证，临证又有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别。常与肺、脾、肾失常所致。【辨证要点】
①本证以水饮内停于脏腑组织为其主要病机。
②由于饮停聚的部位不同，故形成的证候特点有很大区别，一般依《金匮要略》，将饮证分为四种，即痰饮、悬饮、支饮、溢饮。舌苔白滑、脉弦为饮证的主要舌脉征象。
③饮停于胃肠为痰饮，故见脘痞腹胀、水声漉漉、泛吐清水之症；饮停于胸胁为悬饮，故见胸胁胀满作痛，随呼吸、咳嗽转侧而加剧之症；饮停于胸膈为支饮，肺气上逆，则见咳嗽气喘、胸闷、痰液清稀色白等症；水饮泛滥于四肢肌肤为溢饮，故有小便不利、下肢水肿、身体困重疼痛等症。
总之，津液也是维持生命活动的重要物质，其生成、输布代谢过程是全身所有脏腑器官共同参与的结果，所以津液代谢失常所致的病证几乎会涉及到全身各部，病位相当广泛，故有“百病多由痰作祟”之说。此节仅就津液代谢失常的典型证候予以辨证，临证必须加以灵活运用。
讲
第
辨气血津液失常病方法
所谓气血津液失常辨证是指对气、血、津液之间关系失常所致证候的辨证方法。气血津液都是人体生命活动赖依存在的最主要物质，正如《素问
调经论》所说：“人之所有者，血与气耳。《内经》又说：
”　“血气者，人之神也。”这两种物质既是人体脏腑在活动过程中的产物，其形成之后又是各脏腑活动所必需的营养物质，因此气和血失常的病证必然伴随相关内脏功能障碍。
气和血在生理上相互依存，互相为用。气对血具有资生、推动其运行，约束血液，对血液运行速度有调控作用，气对血的这些作用被概括为“气为血之帅”，强调了气在气血关系中的主导作用。血液又能促进气的化生，运载着气，使气能顺利地通过血脉布散于全身，血对气的这些作用被喻之为“血为气之母”，突出了血液是气在体内存在、布散，以及发挥其功用的基础。因此气血同病的证候都是气和血的上述关系失常所致，临床运用气血同病辨证方法时必须以上述理论为思维背景，然后才能进行相关证候的辨证。
气与津液又有气能生津液，气能行津液，气能摄津液的作用，而津液又能化气，津液能载气，所以气或者津液任何一方失常，均可波及于另一方。
血和津液同为液态，都属阴，二者都能载气，都有滋养濡润作用，二者之间又存在着“津血同源”（同源于饮食水谷，同源于中焦脾胃）和津血互生的关系。综上所见，气、血、津液三者都是生命活动的主要物质，同为脏腑所生，因此气血津液是“三位一体”，存在共存，病则同病，常相互影响，这就是本讲述内容的思维基础。气血同病的证候主要有气滞血瘀证、气虚血瘀证、气血两虚证、气不摄血证、气随血脱证等，应注意其鉴别。
本法常用于对胸痛、头痛、胃脘痛、腰痛、腹痛、心痛、胁痛、积聚、臌胀、眩晕、痹病、耳鸣、耳聋、呃逆、中风、虚劳、心悸、怔忡、痿病、癫狂、不寐、月经不调、痛经、血病、崩漏等多种疾病的辨证。
一、辨气滞血瘀证
辨气滞血瘀证指对气机郁滞，血行瘀阻所表现证候的一种辨证方法。
气滞血瘀证是气滞和血瘀的复合证候，临床以肝脏经脉部位出现的疼痛和痞块为特征。
【临床表现】主症表现为胸胁胀闷，走窜疼痛。次症表现为性情急躁，胁下痞块刺痛拒按，面色晦黯或黧黑，妇女可见痛经、闭经，或经色紫黯夹有血块。舌紫黯或见紫斑，脉涩。
【机制分析】气为血之帅，气能行血，如气机郁滞，不能行血，必致血行不畅而瘀阻，所以既有气滞之胀闷、窜痛症状，也有刺痛、肿块、舌质紫暗，脉道不利之血瘀特点。由于本证主要发生于肝，所以在肝经循行部位有肿块或月经病证。
【辨证要点】
①气机郁滞不能行血而致血瘀为主要病机。
②以肝经循行部位出现血瘀特征。
③必须具备主症或两项次症加典型舌脉。具有起病缓、病程长的特点。
本法常用于对胃脘痛、腹痛、噎嗝、腰痛、心痛、胁痛、臌胀、积聚、痹病、头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、呃逆等病的辨证。应与气虚血瘀证、血寒血瘀证、血热血瘀证等相鉴别。
二、辨气虚血瘀证
辨气虚血瘀证指对气虚运血无力，血行瘀滞所表现证候的一种辨证方法。
气虚血瘀证以气虚和血瘀症状共见为特征，为虚中夹实之证。
【临床表现】主症表现为面色淡白或晦滞，身困乏力，少气懒言。次症表现为疼痛如刺，常见于胸胁，痛处不移，拒按。舌黯淡或有紫斑，脉沉涩。
【机制分析】气能行血，当气虚运行无力时，其推动血行之力
乏，无力行血而致血行阻滞，所以本证有身困乏力，少气脉虚等
气虚