儿童多动症300问-第2部分

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镜取Ｔ谌幸蕉喽⒌诙熳ㄌ庋趸嵋樯嫌腥吮ǜ娑�64例多动症进行病因分析　，发现患儿出生时母亲分娩早期困难，即侧切、剖腹产者占82。81％。我们在临床中也发现，多动症患儿以剖腹产者较为多见。
额叶功能失调与多动症的发病有何关系？
由于感觉和运动功能都在额叶进行分析、综合和调节，故许多学者强调额叶在抑制干扰方面起着重要作用，有些学者认为多动症的病因，就在于大脑额叶抑制作用的缺陷。还有人提出多动症是由于大脑额叶发育迟缓引起的，前额叶在生物进化史上发育最晚，此区神经纤维的髓鞘化过程也较迟。神经纤维外面包有一层脂肪样物质的鞘，尤如电线的绝缘体，使传导不致分散，从而保证集中、完整而迅速的传导。在正常情况下，大约到少年期即可完成髓鞘化，使各部位之间的联系趋于完善。而多动症儿童额叶纤维的髓鞘化进程迟缓，需到少年期后才能完成，这也说明为什么多动症儿童活动过多的症状，随着年龄增大而逐渐减轻的原因。
微量元素与多动症有何关系？
近年来，人们注意到铅中毒与多动症有关系。一般认为，儿童铅中毒多为慢性过程，长期接触微量元素铅，可以干扰中枢神经介质乙酰胆碱和儿茶酚胺的正常代谢，可使大脑皮质兴奋和抑制过程发生紊乱。1983年，Needleman发现体内铅水平增高，与儿童智力发育和行为异常有关。
此外，国外学者还注意到缺铁与多动症的关系。铁具有输送和贮存氧的功能外，还参与线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢、核糖核酸（DNA）合成等生化过程；缺铁可使多巴胺受体功能障碍　，出现易怒、不安、注意力不集中、多动等症状。
还有人认为，锌缺乏亦可参与多动症的发病，因为缺锌时可影响生长发育，引起心理变态等。体内镁和锰减少也与多动症的发病有关。
中医认为小儿的生理特点和病理特点是什么？
中医认为，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩、形气未充，即小儿脏腑器官及体格发育尚未成熟，功能还不完善，与成人相比较，是处于脏腑未壮，精气未充，经脉未盛，气血不足，神气怯弱的状态。正如《小儿药证直诀》所说：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”其脏腑阴阳虽俱，但阴气不足，阳气未充，属幼稚阶段，各脏腑的功能活动均处于不稳定状态。另一方面，由于小儿脏腑的形态结构及功能均未成熟，必然向着成熟完善的方面发展，显示出生机旺盛、迅速生长发育的现象，此称为“纯阳。”小儿的生理特点，决定了其病理特点必然为发病容易，且治疗失宜则传变迅速。纯阳之体，又必然是活泼好动，心跳、脉息较快，得病多属阳证、热证。小儿生长旺盛，营养物质相对不足，精、血、津、液等常因机体的需要及热证的消耗，而表现不足，因而产生“阳常有余、阴常不足”的理论。
中医对多动症的病因有哪些认识？
近年来，中医对多动症的病因提出了较明确的认识，主要有以下几个方面：
（1）先天禀赋因素：系指孕妇妊娠期、围产期的各种因素影响了胎儿的正常发育，或父母健康状况，特别是精神神经系统健康欠佳等，致使患儿素体虚弱，阴阳失调。
（2）后天失护
饮食因素：由于饮食不节或过食生冷之品损伤脾胃造成气血亏虚，心神失养，或过食肥甘厚味，产生湿热痰浊。
外伤：主要是指产伤及其他外伤，可致小儿气血瘀滞，血脉不畅，心肝失养。
其他因素：婴儿期各种疾病，均可造成气血不足或气血逆乱而致心神失养；家庭、社会等不良因素的影响，亦可造成气血逆乱。
中医认识多动症的病机特点是什么？
《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”，人体正常生命活动和神志状态，是阴阳保持对立统一协调关系的结果，反之，阴阳失调则是机体神志反常的基本病理之一。《素问·　阴阳应象大论》说：“阴静阳躁”、“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”即阴主柔静，阳主刚躁，阴阳互根，守使相依。两者充盛和谐，则机体协调无病。多动症的主要症状是神不宁、志无恒、情无常、性急躁，系由动静变化有所失制，阴静不足，阴不制阳，而阳动有余，阴阳失调所致。一般可分为阴虚阳亢与虚阳浮动两个方面。小儿形质柔脆，稚阴未长，加之生机蓬勃　，对阴津物质所需甚多，若先天不足更易形成阴虚阳亢的病理变化。小儿阳气未充，易因后天失调，或他病所伤而虚，则阳虚不能根于阴，而致虚阳外浮，心无所倚，神无所归而多动。阴阳失调，具体表现为脏腑功能的失调，涉及心、肝、脾、肾四脏。
为什么说“阴虚阳亢”是儿童多动症的主要病理机制？
《素问·阴阳应象大论》中言：“阴静阳躁”，即阴主柔静，阳主刚躁，两者充盛和谐，相辅相成，则机体的调节功能（如动与静、兴奋与抑制、亢进与减退等）协调而无病。小儿脏腑娇嫩，生机旺盛，有“纯阳”之称，由于迅速生长发育的需要，常常感到精、血、津、液等物质的不足。同时，小儿又有阳常有余、心常有余等生理特点，因此，若因先天禀赋不足，后天调护失宜　，或它病所伤，最易形成阴亏的病理变化，根据阴阳相互消长及相互制约的道理，阴不足则阳有余，阴亏则不能制阳，阳失制约则出现兴奋不宁、多动不安、烦躁易怒等症，这种阳动有余的表现并非阳气独盛，而是由于阴静不足的缘故。不足为虚，有余为实，以患儿症状来看，活动过多、行为冲动，似乎是精力充沛之实证，但是与正常儿对照，患儿大多神志涣散，健忘，动作迟滞，粗钝笨拙，且少数病儿还伴有遗尿等症状，脉象偏细，有形神不足之象。故儿童多动症的实质是本虚而标实，多以阴虚为本，阳盛为标，阴虚阳亢是其主要的病理机制。
多动症的发病与中医哪些脏腑病变有关？
多动症的发病主要与心、肝、脾、肾四脏的功能失调有关。常表现为肾阴不足、肝阳偏旺、心脾气虚、肾气不足、气阴两亏、心肝肾失调等，此外，脾气不足，生湿生痰，痰浊内阻或痰蕴化热，痰火扰心等均可引起本病。
中医所言脏腑中“心”病变与多动症的关系如何？
《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”人的精神思维活动主要属于心的生理功能，五脏在心神的主导下，接受外来的信息，作出相应的反应。五脏中任何一脏发生变化，均能影响到神志的协同，而使之相应的外在语言、动作、行为发生变化，故儿童多动症主要是以心为主兼及肝、肾、脾等脏腑的病理变化。《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心”。心主血脉，藏神为智意之源，心的生理功能正常，则人的神志清晰，思维敏捷，反应灵敏。反之，若思虑劳倦，久病气血虚弱上及于心，致心气不足，心阴虚弱，神失所养，可出现神志飞扬不定、精神不专、反应迟钝、健忘等症。另外，心属火，为阳脏，以动为患，而小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，临床易出现心阴不足、心火有余、心神不守的病理改变。
“肝”病变与多动症的关系如何？
肝为刚脏而性动，主筋藏魂，其志怒，其气急，体阴而用阳。肝主人体生发之气，肝气生发则五脏俱荣。小儿发育迅速与肝关系极为密切，有肝常有余的生理特点。若久病耗损致肝体之阴不足，肝用之阳偏亢，则可见性情偏拗、冲动任性、动作粗鲁、兴奋不安等肝气有余之象。《灵枢　·本神》中云：“肝藏血，血舍魂。”若肝血不足，则魂不守舍，而出现梦呓、梦游等兼证。肝主疏泄，若肝气疏泄不利，条达失宜，气机失调，则气血紊乱，或瘀滞不爽或亢而为害，均可导致急躁易怒等症状。
“脾”病变与多动症的关系如何？
脾属土，为至阴之脏，其性静，藏意，在志为思，脾主运化，为气血生化之源，后天之本。小儿脾常不足，若喂养摄护不当或疾病所伤，均可影响脾之运化，脾失濡养则静谧不足，可表现为兴趣多变，做事有头无尾，言语冒失，心猿意马，虽能自悟而不能自制，肝动脾静，肝为脾之主，脾受制于肝，两者含“动静互制”之义。如脾土不足，则土虚木旺，亦可出现性情冲动、任性、动作粗鲁、兴奋不安等肝阳偏旺之症状。
“肾”病变与多动症的关系如何？
肾为先天之本，主藏精，开窍于耳。肾为水脏，水中有“元阳”，能化气而产生生命。水气潜行地中，为万物受命之根本，真水之气上行夹脊，至脑中为髓海，泌其津液，注之于脉，以荣四肢，内注五脏六腑，随相火而潜行于周身。肾为作强之官，出技巧和智慧。小儿脏腑柔弱，气血未充，肾气未盛，本为生理常态，髓生不足，则可见到动作笨拙不灵、健忘、听觉辨别能力差、遗尿等症。肾水肝木，乙癸同源，肾阴不足，水不涵木，肝阳自旺，肝火上炎，魂失安谧，则见烦躁易怒、冲动任性；肾水心火，上下相济，若肾水亏乏则心火独旺，动扰于心神可致心神不宁，注意涣散；肾为先天，脾为后天，先天生后天，后天养先天，先天不足，后天失养则乏生生之源，必致脾虚意乱而见健忘、注意涣散。
儿童多动症最常见的临床表现有哪些？
（1）活动过度：患儿在母腹中，就明显表现活动量大于其他同胞。婴幼儿、学龄前期则显得特别活跃，表现为多动、好哭闹、不安静，难以满足要求。如1985年《中华神经精神科杂志》报道814例多动症患儿，其中50％的患儿在胎儿期活动量就大于一般其他同胞，70％自婴幼儿期就顽皮、多动。随着年龄的增长，活动量增加，上课不注意听讲，干事情不能专心。
（2）注意力不集中：表现在上课、做作业时不专心，潦草，拖拉时间；否则，就出错频繁，易被周围事物所吸引，做其他事也往往是有始无终。
（3）学习困难：多动症患儿智力正常，但由于不易集中注意力，学习主动性较差，成绩不稳定或不及格，甚至留级。
（4）性格和/或行为障碍：患儿多任性、倔强，情绪易冲动而缺乏自我克制能力，在集体生活中不合群，好与人争吵。行为幼稚或怪僻，行为无目的、贪玩、逃学、打架，甚至说谎、偷窃等。往往虽教育也无济于事。少数病例成年后，还留有性格和行为上的缺陷。
不同年龄阶段的多动症表现有何不同？
多动症在不同年龄表现的症状也有所差异：
（1）婴幼儿期：不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹、叫喊，饮食差，培养排便、睡眠习惯均难。
（2）学龄前期：干每一件事，注意力集中时间短暂，不能静坐，爱发脾气，很难入睡，对动物残忍，有攻击、破坏行为，参加集体活动困难，情绪易波动，或伴遗尿。
（3）学龄期：注意集中时间短暂，忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应过强，学习困难，不能完成作业，是班上的“小丑”，有攻击行为，与同伴相处困难，易冲动，自我形象不好。
（4）中学时期：接受教育（能力）迟钝，注意集中时间短暂，缺乏动力，办事不可靠，有攻击行为，冲动，对刺激的反应过强，有过失行为，情绪波动，说谎，容易发生事故。
（5）成年时期：注意容易转移，冲动，情感暴发，与同伴的关系难持久，参加集体活动有困难，酗酒，戏剧性表现，工作不能胜任，经常与人争执或打架。
儿童多动症活动过多主要表现在哪几个方面？
（1）这类多动症的孩子自早晨醒来后就不停地活动，一直到晚上入睡时止，没有片刻停止。活动的内容变化莫测。孩子入学后，在课堂内表现的活动过多，形式不一，如削卷铅笔，剥咬指甲，用笔乱画撕纸，拔头发、眉毛，将铅笔或钥匙塞于口内，弄书包带，女孩子玩弄小辫子、卷衣角等等，但不影响其他同学的学习。
（2）多动症患儿自己叙述，好象两手停下来很不舒服，总要去摸弄一些东西。症状较重的病例，可影响课堂秩序，擅自离开桌位或坐时面向教室后面，甚至在课桌下钻来钻去；或抢先回答教师的问题，但答案常常是错误的，教师为此而调动其桌位，甚至指定给以单独的座位。
（3）课间在户外剧烈活动，满头大汗。放学后不按时回家，归途上可以爬车、爬树、爬窗、捉鱼、抓虫或做一些危险的动作，常常天黑才回家。
（4）晚上做作业拖拉，要花费相当的时间做准备工作，写几个字停一下，听大人讲话，甚至还要插嘴，家长必须在旁严加督促才能较快地完成作业。
（5）吃饭东跑西走，或边吃饭边看书，速度极慢
多动症注意力不集中是绝对的吗？
儿童多动症注意力不集中并不是绝对的，它主要是指其主动注意力减弱而被动注意力增强。上课时需要注意力集中时，他往往心不在焉，不专心听讲，而窗外的鸟叫、蝉鸣声对他具有非常大的吸引力，能使他转眼向窗外。做作业写写停停，非常拖拉，看电影、电视很难坚持到最后，可是对他感兴趣的事，也可以注意力集中一段时间。有的孩子上课时外表看来很安静，但老师讲课内容听不进去，思想开小差，考虑下课或放学后的活动内容。
多动症患儿学习困难有何表现，其影响因素是什么？
影响学习成绩的原因很多，一般与儿童的智力及他对待学习的态度是否积极主动好学，以及教育方式方法等各种因素有关。对智力正常、教育方式恰当，伴多动、多语，而学习成绩不佳的儿童，应考虑有多动症的可能。患儿阅读、写字皆感困难，有的计数也不行。由于患儿多动　，在课堂上根本不能安静坐下，注意力不集中，上课时做小动作，打瞌睡或来回走动，加上情绪不稳，易受挫折，耐受力低，因此影响了学习。有些患儿还有知觉认识的障碍，显著的视运动缺陷，因此更直接地影响了学习。
多动症患儿可伴有感知觉和认识障碍，其表现是什么？
主要表现为：①患儿可有视、听觉障碍，视运动障碍，如表现在临摹画作业时，不能照原形排列，对整个画面缺乏有计划的安排，他们常常知道自己的作业不完善，而无能力纠正，因此可能是执行运动中的困难较知觉困难更为显著；②不能区分左右；③倒写与倒读，如P写或g，b写或P　，6写或　9，2写或5，有时把一个字的两半部分颠倒，如“吃”可以写成“乞口”；④听觉的综合能力差，如不能连续听几个字或者不能把听到的几个字组成一句话；⑤听觉辨别能力差，如相似之声音易混淆。
目前国内外常用的多动症诊断标准有哪几种？
目前，无论是中医还是西医对儿童多动症的诊断主要是临床诊断，国际上常用的诊断标准有：　国际疾病分类第十版（简称ICD10）、美国精神障碍诊断和统计手册第三版修正本（DSMⅢR）及第四版（DSMIV）。我国做科研常选用以上标准之一，其优点是国际通用，已有较好的临床标准化了的诊断条目，可操作性强。在国内临床上常用中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版（CCMD2），此分类较简单，作科研用还欠精细，目前全国正组织专家修订CCMD3，大约在2000年以前可以出台。
儿童多动症的诊断标准是什么？
根据世界卫生组织主编的国际疾病诊断分类手册第10版（即ICD10）精神与行为障碍分类：研究用诊断标准中对多动性障碍的诊断标准及1986年第一届全国儿童多动症学术研讨会制定的诊断标准而订：
（1）注意力不集中（至少具备下列6条）：①常常不能仔细地注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误；②在完成任务或做游戏时常常无法保持注意力，往往有始无终　；③别人对他讲话时常常显得没在听；④常常无法始终遵守指令，无法按时完成功课；⑤常常遗失生活必需品，如作业本、书、笔、玩具等；⑥常回避或极其厌恶家庭作业；⑦易被外界刺激吸引过去；⑧组织任务和活动的能力常常受损。
（2）活动过度（至少具备下列3条）：①双手或双足常常不安稳或坐着时蠕动；②不能静坐于自己的座位上；④常在不适当的场合奔跑或登高爬梯；④难于安静地参与娱乐活动；⑤表现出持久的运动过分，社会环境或别人的要求无法使其显著改观。
（3）冲动性（至少具备下列1条）：①常在提问未完时其答案即脱口而出；②在游戏或有组织的场合不能排队或按顺序等候；③经常打扰或干涉他人；④常说话过多，不能对社会规则做出恰当的反应。
（4）以上症状均持续至少6个月以上。
（5）7岁以前起病。
（6）排除其他精神发育障碍性疾病，如孤独症等。
多动症的诊断要点是什么？
（1）7岁以前起病，病程持续半年以上。
（2）主要症状为注意力涣散，活动过多，学习成绩不稳定，冲动任性，行为改变。
（3）体格检查动作不协调，如翻手试验、指鼻和指指试验、对指试验、跟膝试验阳性可作为辅助诊断。
（4）脑电图检查约半数以上有异常，多表现为慢波活动增多。脑地形图多数有慢波增多，大脑皮层功能调节差等改变。
（5）乙酰胆碱皮内试验、酚妥拉明皮内试验可作参考，前者阳性率较高。
（6）排除其他精神发育障碍性疾病。
什么叫软性神经体征？
由于多动症患儿的一般神经系统检查无任何阳性体征，而有些学者则发现了一些并无定性或定位价值的轻微神经体征，称之为“软性”神经体征，以别于瘫痪、麻木等“硬性”神经体征。
目前已有的软性神经体征检查项目有哪些？
（1）Touwen　and　Prechtl（记分法）
①立位检查：开口伸指现象；变换运动与联合运动（即快速轮替试验）；对指试验；指指试验；　指鼻试验；舞蹈样运动；闭眼起立。
②步行检查：直线步行；足尖步行；足跟步行；单足站立；单足跳跃。
③眼球运动检查：固视；追视运动；辐辏。
（2）Garfield运动姿势保持试验：①持续闭眼试验；②伸舌闭眼试验；③伸舌睁眼试验；④注意侧方视野试验；⑤持续开口试验；⑥知觉试验；⑦让患者注视检查者之鼻，同时检查视野；⑧发“啊”音试验。
（3）优位侧检查：①利手检查（是左利还是右利）；②利足检查；③利目检查。
以上软性神经体征中，除翻手试验、指鼻试验、指指试验、对指试验、跟膝试验等5个试验有一定辅助诊断意义外，其他几个体征的诊断价值，目前尚有争论。
试验如何进行？
多动症儿童通常有快速交替运动困难，或称之为“轮替运动不能”。从翻手试验中可将这一困难表现出来，故本项试验受到学者们的重视。
具体做法：让患儿坐在桌前，将两手平放在桌面上。然后，要他们做翻手动作。做时先手掌向下，将拇指沿桌边垂下，而两手的食指靠拢。多动症儿童在反复翻手时，出现动作笨拙，甚至乱翻一阵。有些学者特别注意翻手时肘部摆动的幅度。如幅度超过“一肘”，且在强行固定肘部不让摆动时，两手小指则靠不拢，姿势也更加笨拙，就称之为“阳性”，用符号“十”记之。
指鼻和指指试验如何进行？
让患儿先用左食指，后用右食指指自己的鼻尖，睁眼和闭眼各指五次；然后让患儿同样用食指尖，先左后右，指对面坐的医生的食指尖，睁眼和闭眼各指五次。
记录方法：除对试验中所见协调动作描述外，并以数字记载。指鼻试验：左？/5，？/5，右？/5，？/5　，；指指试验：左？/5，？/5，右？/5，？/5（分母为试验次数，分子为偏离目标次数，而前为睁眼　，后为闭眼）。多动症患儿一开始往往不用手指尖，而用整个手去摸目标，经医生纠正后他们指鼻和指指偏离次数多，而在闭眼时尤其如此（闭眼时偏差3次以上），他们不象正常儿童用指尖轻触，而是打，笨拙或左右分不清。
对指试验如何进行？
让患儿以拇指顺序与食指、中指、无名指和小指作对指动作，然后再顺序与小指、无名指、中指和食指对指。如此快速反复来回对指活动三次，不能快速灵活地完成此动作者为阳性。
脑电图检查对多动症诊断有意义吗？
自Jasper（1938年）报道71例行为异常儿童中71％有脑电图异常以后，有不少学作从事于这方面的观察，迄今已积累了较多的资料。1982年《中国神经精神疾病杂志》报道，脑电图异常率为　45％～90％；1986年《中医杂志》报道，40例多动症患儿与21名同龄正常儿童比较，结果，多动症患儿脑电图异常率为42。5％，明显高于正常儿童脑电图异常率（14。3％），正常儿童的异常脑电图均为轻度异常，而多动症儿童有中度异常、痫性活动等，该文认为，脑电图检查对多动症的诊断以及预后的判断提供了客观的可参考的诊断依据。
多动症患儿脑电图主要异常改变为：慢波增多，调幅不佳，不规则，基线不稳，β波的频度及波幅均较低，而α波的频度增高，但均无特异性，故对于诊断的价值有限，这是另一种观点。
脑地形图检查对多动症的诊断有何意义？
脑地形图，是继C