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哈佛经济学笔记1+2-第39部分
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如何使用太多的闲暇时间；这说明，经济增长没有人们想象的那么重要；政府要重新分清主次。美国民意测验显示，大约只有1/6之一的问题政府能够正确对待，1/3的问题政府错误处理，1/2的问题政府根本没有理睬。
事实上，我们并不需要政府成为创造经济增长的能手，而需要政府成为“多面手”的全才（well rounded），在医疗、教育等直接影响人们幸福感的领域做出成绩。美国人均生产总值在世界上处于领先地位，但美国人的幸福感却与其经济地位不相匹配，美国人对政府的信任程度也相对低下。这说明，我们要改革政府，重新理顺政府任务的轻重缓急。巴克预计，美国政府不会像不丹王国那样重视人们的幸福感，但强调两世纪以前的Bentham的政治思想是对的，近些年对人们幸福感的调查研究对政府制定政策是有价值的。
在问答时间里，有人问到哈佛大学经济学家本杰明？弗里德曼（Benjamin M。 Friedman）在2005年出版的《经济增长的道德结果》（The Moral Consequences of Economic Growth）这本书对巴克中心论点的影响。巴克清楚地知道，弗里德曼用巨大篇幅，旁证博引，说明经济增长会带来更加开放、更加民主、更加明智的社会政策，但巴克显然没有被说服。 他说，经济增长经常与开放的社会政策携手并进；经济衰退经常与保守的社会政策形影相随，这是事实，但这并不能说明他们之间的因果关系；任何学过统计的人都知道，即使强烈的正相关（或负相关）也不能证明其中的因果关系。
在最后的答疑时间里，巴克也显示了对文化差异的意识。如果你问美国人，“你是否嫉妒比尔？盖茨（或其他富翁）的财富？” 大多数美国人会回答，不嫉妒，因为他们会把盖茨的成功主要归功于他个人的努力和才智。如果你问法国人同样的问题，或者把盖茨的名字换成某个法国富翁的名字，多数法国人的答案会相反，因为他们把某个人的成功看作既得利益者的先天优势，他们不相信机会平等在法国社会是事实，认为整个体系就是不平等的。相信自我努力、自我实现是美国人相当强的文化基因。这是因为他们太天真了，过于相信“美国梦”的神话，还是因为美国的机制真的鼓励这种天马行空、自由闯荡、开创事业的自我奋斗精神，无论你的家庭背景和种族肤色都可以重新开辟一片属于自己的天地？同样，法国人的答案是因为他们城府太深了，还是因为他们的体系的确机会不均、埋没人才、缺乏创新？有二十余年哈佛校长经历的巴克最有资格回答这个问题，但他没时间展开，我们只能在他对美国高等教育的多部著作中寻找答案。■
【哈佛笔记115】模拟联合国峰会
2010年11月22日 14：20 本文来源于财新网 订阅《新世纪》 ｜ 注册财新网
卡特勒把学生分成8组，分别代表南非、美国、中国、世界银行等，每组学生想象自己就是这些组织的代表，然后准备一篇在联合国峰会上的演讲稿
【财新网】（特约作者 陈晋）这学期大卫？卡特勒教授（David Cutler）为本科生讲授有关健康的商务与政治的课程（the Business and Politics of Health）。卡特勒的特色是：他是哈佛大学经济系在医疗体系方面唯一的专家。他的才干在1987年刚从哈佛大学本科毕业时就崭露头角：他的毕业论文经过修改很快被主流专业期刊发表，经常被引用（具体内容见《哈佛笔记》专栏中《公共财政领域里的前沿性研究》，或《哈佛经济学笔记》一书中p164165）。科特勒因而从经济系获最高荣誉奖（Summa Cum Laude）。 四年以后（1991年），他从麻省理工大学（MIT）获经济学博士；随后在哈佛大学任讲师，1997年晋升为终身教授。
卡特勒与波士顿各大医院、哈佛公共卫生学院、哈佛肯尼迪政府学院都关系密切。从1993年到1995年，他还是哈佛大学讲师的时候就服务于克林顿政府的经济顾问委员会（CEA）和国家经济委员会（National Economic Council），参与医疗改革和社会保障体系等方面的研究。进入新世纪以来，他参与过民主党总统候选人的智囊团，但因小布什成功连任两届总统，卡特勒的努力付之东流。政治风水轮流转。当2008年民主党总统候选人奥巴马独树一帜的时候，卡特勒被纳入他的旗下，进而在奥巴马入主白宫之后成为今年3月23日刚刚通过国会的美国医疗改革法案的主要策划者之一。为了在医疗政策方面提出经济学家的洞见，卡特勒还与医疗技术领域保持联系。 他是医药研究所成员（member of the Institute of Medicine），也是老年研究联合战线（Alliance for Aging Research）的技术顾问组的成员。
9月份整个一个月，卡特勒都在讲关于健康的宏观形势，解释大量跨时间、跨地域的数据图表，看起来鞭长莫及。例如，健康如何定义、如何度量？是不是国家越富有，人们越长寿？和诸如此类的巨大问题。答案很多时候与人们的直觉相吻合，但也不乏洞见。健康并不仅仅指一个人是否有明显的疾病，它还包括心理和生理等各方面不同程度的健康。因为包括的内容太广，很难度量，研究者一般用死亡率（mortality rate），预计寿命（expected life expectancy）等容易统计的数据做为衡量一个人群健康程度的宏观指标。
一个国家的经济发展水平当然不是影响健康的唯一因素。 在古巴、北朝鲜、大约10年前的中国，人们的寿命较长，国家却相对贫穷；而美国人的寿命相对于高收入的经济水平来说是比较低的。这里判断的标准是从回归分析而来（横轴是人均GDP，纵轴是预计寿命，把所有国家的数据都放进去，然后通过回归分析，找到最适合的曲线）。
纵观人类健康历史：人的平均寿命从18世纪缓慢增加，从20世纪初迅猛增加。可想而知，18、19世纪的工业革命对经济发展的促进作用，20世纪初公共卫生体系的建立（例如，清洁用水、上下水道、室内厕所等公共工程）和20世纪中期医药技术的突飞猛进（例如，消炎药和各种疫苗的发明）都是延长人们的寿命的基本原因。这其中有洞见的问题是：如何排列这么多因素的轻重缓急？这个问题答案意味着：我们在治理贫困国家，努力提高人们健康程度的时候，应该如何分配有限的资源，同时又能取得最大的成效。
模拟联合国峰会
直到10月5日，科特勒组织了一次别开生面的模拟联合国峰会，他的授课意图才清晰可见；前一个月的那些宏大形势、数据分析突然显得有用而系统。 他要学生把自己放在国家和世界卫生医疗体系的设计者的位置上，在了解问题复杂性的前提下提出自己的政见。出色的学生要有全局观，时代感和责任感。
卡特勒把学生分成8个小组，分别代表博茨瓦纳大学医学院（University of Botswana）、南非政府、美国外交部、中国政府、世界银行、联合国儿童基金会（UNICEF），艾滋病服务组织国际委员会（International Council of AIDS Service anizations）和美国医药研究和生产厂商行会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America； 简写为PhRMA）。学生用一周时间准备在联合国峰会上的发言：想象你自己就是这些组织的代表，你在联合国峰会上会怎么说？联合国2000年采纳的世纪发展目标（UN Millennium Development Goals）能否在2015年按计划实现，尤其是其中三项与健康有关的目标？每个小组选两至三名代表到讲台前讲演6至7分钟。
准备这个发言需要一定的背景知识和材料。学生首先要了解联合国世纪发展目标（UN Millennium Development Goals）的具体内容。 联合国在1970年就提倡发达国家为贫困国家每年提供相当于各自国家总收入（GNI）的0。7％的国际援助（Overseas Development Assistance）；包括美国在内的部分发达国家一直没有达到这个标准。联合国在2000年采纳了世纪发展目标，敦促各国在2015年前在以下8个方面“达标”：1）消除贫困和饥饿；2）普及初级教育；3）加强妇女的力量（使妇女变得强大，empower women），鼓励男女平等；4）减少婴儿夭折率（child mortality）；5）增强母亲的健康；6）与艾滋病、疟疾、肺炎和其他疾病作斗争，减少疾病传播；7）确保环境的可持续性；8）在全球范围，寻求伙伴关系以求共同发展。这八项内容都有各自的量化指标。其中，第四、第五和第六条都与健康有关。 学生还要了解各自所代表的国家或组织的宗旨，具体在与健康有关的这些目标中所做过的各种努力。 这些信息很容易搜集，只要找到这些组织在互联网上的网页就能掌握基本情况，做出漂亮的PPT演示。
学生的挑战是要设身处地的站在这些国家或组织的位置上为今后作计划、作承诺。卡特勒曾经讲过艾滋病在世界范围的迅速蔓延，举例说明一些国家的成功策略（例如泰国对商业妓女的行为规范）和存在问题。博茨瓦纳和南非都是艾滋病蔓延的重地，大约四分之一的人口都有不同程度的性病。他们的研究性大学，他们的政府应该采取什么立场、什么措施、什么手段才能扭转恶性循环的态势？美国作为发达国家的代表对世界上疾病蔓延和贫困国家应尽怎样的义务？如何才能最有效地花美国纳税人的钱？美国对迅速崛起的发展中国家有什么期望和要求？（例如，代表美国外交部的学生要求中国政府在特定的扶贫项目上与美国有相应的承诺（onetoone matching funds））中国作为发展中国家的代表有哪些责任和义务？如何既承担应有的责任和义务，又不是打肿脸充胖子，身体力行的同时也量力而行？各种国际组织如何才能促进联合国世纪发展目标的实现？医药研究制造商的企业行会怎样才能既帮助贫困国家，又保护自己的知识产权和一定的经济利润？
思考问题
在“代表们”展示各自的PPT之前，卡特勒让观众席上的学生思考以下问题：你们要边听边想，他们有哪些领域没有提到，而这些领域又是应该提到的？我们是否有足够的资源、足够的能力、足够的决心在2015年以前实现联合国世纪发展目标？我们是否能在如何采取行动的问题上达成一致意见？如果答案是否定的，我们应该怎样重新设计蓝图？
你也许在想：我这么一个年轻人初出茅庐，人微言轻，哪能帮助联合国设计蓝图？或者想，我这么一个平头百姓的小人物自己的事情还管不过来，哪里管得了远在天边的非洲难民或艾滋病患者？其实不然。 如果你只想“管理好自己的事情”，就不必上大学，上中专或技术学校就够了――既不浪费自己的时间精力，也不浪费别人的时间精力。学一种实用的技能，不用为找工作发愁，可以生活得很好。 一个正式管道工（plumber）的收入比大多数本科毕业生，甚至很多研究生毕业的人的收入都高很多。在大学里滥竽充数，敷衍了事，既骗别人也骗自己，何必呢？
如果你选择上大学，选择接受博雅教育（或通识教育），你的目标就不仅仅是个人生活得好坏的问题，而是你能不能使别人生活得更好。你不但要成为一个能辨别是非、有主见的公民，而且还要成为国家的“栋梁之材”，以天下为己任，有全局观，有时代感和责任感。如果只为自己求生存、谋出路，就不需要上大学。即使上大学，你也很难把自己放在国家和社会体系设计者的位置思考问题。
总结发言
在八组代表结束讲演之后，卡特勒提问观众席上的学生：你们觉得哪组代表的讲演最有说服力？哪组代表的说服力最弱？假如你是联合国秘书长，你会怎么做？联合国应该起到怎样的作用？当然，你会持之以恒地办教育、办职业培训，加强妇女的力量，加大宣传力度，理顺信息传播流程，扩建服务设施，培训医护人员等等。既便如此，你预计5年以后的形势会怎样？
最后，卡特勒即席调研：相信联合国世纪发展目标在2015年之前实现有50％以上可能的同学请举手；有25％以上可能的同学请举手；有10％以上可能的同学请举手。结果显示，绝大多数人对实现这些目标的可能性持悲观态度。卡特勒说，即使今天所有代表的承诺都付诸实施，改变人们的行为和地区文化也需要相当长的时间。科特勒反问，如果你（联合国高管层）明明知道你提出的目标实现不了，为什么还要提出呢？科特勒自问自答，或许提出目标的本身就会帮助我们明确目的，统一路径，协调行动。那么你们再想想，10年以后的形势又会怎样？科特勒清晰地意识到任务的艰巨，言谈之中流露出倾向扩建医疗服务设施，扩大培训医护人员这条途径。“明知不可为而为之”似乎是具有远大抱负的人的共同特点。■
【哈佛笔记116】模拟美国国会的医改投票
2010年11月29日 11：52 本文来源于财新网 订阅《新世纪》 ｜ 注册财新网
学生在课下被分为四组进行模拟表演，分别代表众议院共和党议员、众议院民主党议员、共和党州长联谊会会长、和保险公司主席或首席执行官
【财新网】（特约作者 陈晋）11月9日卡特勒教授第二次组织学生进行模拟表演（关于第一次模拟，详见《哈佛笔记》专栏中的《模拟联合国峰会》）。这次是模拟美国国会对医疗体系改革的投票。学生在课下被分为四组，分别代表众议院共和党议员、众议院民主党议员、共和党州长联谊会（Republican Governors Association）会长、和保险公司主席或首席执行官。然后，每组派两名代表在课上到前台讲演，也是表演，想象着你自己就是政治家、或是保险公司利益的代言人，你会怎么说？
共和党的声音
11月初的全国选举使共和党在众议院成为多数党，其党魁John Boehner即将在明年1月份成为众议院发言人。学生模拟他的思路，就今年3月份刚刚由奥巴马签署为法律的医疗体系改革方案（Patient Protection and Affordable Care Act； 缩写PPACA）发表政见。
首先，我们要把小公司、小企业的利益放在前位。美国经济主体由中小企业组成。如果他们购买医疗保险的价格因为入保人数小、分散风险的规模小而高于大公司为雇员买医疗保险的价格，那么小公司和大公司就不是在同一起跑线上竞争。我们主张，按照小公司的类别，例如建筑业、修理业等，让他们各自形成购买医疗保险的团体，增加他们的入保规模，这样保险公司就不能在价格上区别对待；小公司的运营成本就减少了，竞争力就增加了。
其次，我们反对扩大政府医疗保险的覆盖面（关于政府运作的Medicare and Medicaid 项目，详见《哈佛笔记》专栏今后关于美国医疗保险的文章），主张建立私人医疗储蓄帐户（Health Savings Account），让每个人对自己的身体健康和医疗成本负责。这种账户的运作类似于一些养老储蓄金账户（IRA 和 501k 等），主要目的是鼓励人们把一部分税前收入放进这个账户。无论就业还是失业，无论换多少工作，这个账户都跟随个人；一旦生病，专款专用。有这种账户的人不用为这些收入缴税，有动力存款。这是鼓励储蓄、抑制消费，尤其是减少人们依靠国家医疗保障的好方法。
此外，我们还主张允许保险公司跨州竞争，增加消费者选择，降低保险价格；对医疗花费高于一定额度的自费部分，国家要免去对这部分收入的税收，减少一次性巨额医疗费用对一般家庭的负担。
民主党的声音
模仿众议院民主党代表的学生的思路与卡特勒上课的思路如出一辙（关于卡特勒的思路，详见《哈佛笔记》专栏今后关于美国医疗保险的文章）。 卡特勒是民主党奥巴马从总统竞选到入主白宫过程中经济政策的智囊之一，也是起草PPACA议案的主要策划人之一。 民主党对美国医疗体系中诟病的分析和矛头主要指向体系中的低效率、高浪费、高价格、行政人员臃肿、付账体系繁杂而且激励机制适得其反。他们认为，其中最重要的问题是，美国还有大约有六分之一的人没有医疗保险。民主党想通过提高医疗体系运作效率、减少浪费的办法来解决这些人的医疗保险问题。
美国GDP的16％，即总收入的七分之一，花在医疗方面，但整个医疗体系却不尽人意；各种抽样调查显示，人们的满意程度很低。没有医疗保险的人中有很大一部分是年轻人；他们不在大公司工作，没有公司提供的固定福利，也不愿意自费购买医疗保险，凭借身体健康、年富力强，选择呆在医疗体系之外。对于这些人，民主党主张要专门策划一种保险产品，叫“青年医疗”（Youth Care），让他们买得起医疗保险。让这部分人有着落的另一个办法是：让家庭医疗保险覆盖26岁以下的直系亲属，也就是说，这些人仍然可以停留在他们父母的医疗保险上，推迟成为“独立成年人”的年龄。没有医疗保险的另一部分人是年龄较大、体弱多病的人。这部分人最需要健康保险，也最没有经济实力购买保险。他们是私营保险公司最想甩掉的包袱，也是最想拒之门外的客户。只有依靠国家财政的支持，他们才能被纳入医疗体系之内。
民主党并不想削减国家医疗保险（Medicare and Medicaid）的覆盖面和条件，只是想把国家医疗保险资源运作得更加高效，例如提高医疗保险中的deductible （医疗保险一般不报销小额医疗费用，这个额度叫deductible），不用为报销小额花销耗费人力物力。民主党主张提高医疗质量、降低医疗成本和价格、和增加加入医疗保险的人数。他们还建议，通过鼓励疾病预防、加强关于身体健康的公共宣传等措施来降低医疗费用。
共和党州长联谊会的声音
模仿共和党州长联谊会会长的学生主张增加市场竞争、避免浪费、和尊重州政府的权力。今年三月份通过的法律（PPACA）要求所有人都必须有医疗保险。这个硬性法规已经收到一些州（佛罗里达州和弗吉尼亚州）法律部长的置疑，他们认为这个强制性规定侵犯了人权，不符合宪法；他们要层层上告，直到最高法院。
这个硬性法规成为PPACA中一条的原因是：法律制定者想通过把健康人囊括进来的办法来降低医疗保险价格（premium）。而共和党提倡的办法是把这个想法颠倒过来：通过降低医疗保险价格来吸引更多的人加入保险。增加市场竞争是降低保险价格的一种手段；允许、鼓励使用非品牌药物（generic drugs； 主要医疗成分和作用都一样，只是没有品牌）是另一种手段。共和党州长联谊会会长说，每个州都应该有自己决定自己事务的权力；我们必须倾听选民的心声，然后找到提高运作效率的共同点。
我们认为，国家为穷人提供医疗保险的项目（Medicaid）占用了联邦财政收入的10％，覆盖面太大，其中浪费约占总费用的三分之一。我们要严格审查申请这个项目资金的人的资格，面对面会谈，看看他们到底是否符合申请条件。同时，我们也要重视疾病预防；做宣传工作的成本比一旦生病后的治疗成本要小得多。
这个州长联谊会的会长目前是密西西比州人。学生模仿他的经历和心态，介绍密西西比州在降低医疗成本上的成功经验，鼓励其他州如法炮制。密西西比州改革了医疗方面的法律，减少了控告医生的诉讼案件大约一半。原来，医生非常担心病人或病人家属制造理由，控告医生，于是采取两种办法。一方面，他们谨小慎微，多做检查、化验分析等工作，尽可能地减少自己的责任；另一方，购买诉讼保险以防万一。无论哪种办法都大大增加了医疗体系的成本。“羊毛出在羊身上”，这些花费最终都会落在病人身上。 即使暂时落在病人的保险公司身上，保险公司也会将这些成本转换为更高的保险价格。保险价格越高，选择不入保险的人就越多，保险公司分散风险的能力就越差，然后保险价格会更高，恶性循环。现在，关于诉讼医生的法律更加严格，故意敲诈医生的可能性减小了，一切有关成本都随之减少。
医疗保险公司的声音
模仿医疗保险公司首席执行官的学生把私营保险公司的视角表演得一览无遗――任何场合都可能成为他们游说政客的机会。
首先，我们需要税收政策的支持。对于那些买不起私营保险，又不符合Medicare 和Medicaid国家医疗保险条件的人来说，我们希望国会允许他们用税前收入购买医疗保险，也就是说，他们买保险的钱是tax deductible；国家给予税收补贴。其次，我们需要政府对购买医疗保险的企业、组织和个人都予以不同程度的税收补贴。
最后，我们需要州政府立法规定，所有人必须有医疗保险。如果联邦政府的硬性规定被最高法院判决违反宪法，那么我们希望各个州政府能对自己州的居民有这样的硬性规定，就像麻州一样�
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