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育儿百科-第76部分
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黄疸发生的原因，肝内及肝外原因（胆道缺如或胆道阻塞）各占半数。肝内病因中肝炎占大多数，多半可自愈。而肝外病因中的大多数可通过手术治愈，手术必须在2个月以内进行。
可以通过超声检查来确定胆囊的有无，通过色素或放射性物质的排泄试验来确定胆道的有无。但确切的诊断有赖于肝脏活检。
虽说生后立即发生的黄疸，是肝炎的可能性大；而2～3周以后发生的黄疸，则以胆道闭锁居多；但也不尽然。因为有两者并发的可能性。多数情况下，都是进行剖腹探查以确定病因，但这对肝炎患儿来说，只能加重损害。尽管如此，却也不能不当机立断，因为拖延下去，有胆道闭塞时，就会失去手术时机。虽然医生在诊断上也无法下定论，但亦必须在8周内施行手术。在等待期间内，如黄疸减轻，则自愈的可能性较大。通过手术治愈的也很多。也有即使开腹了，也无法手术的情况。这样的患儿在无法分泌胆汁的情况下，只能存活2年。因为脂肪吸收差，所以应补充维生素A、D、E、K。对这种患儿来说，肝脏移植是惟一治疗方法。
579。新生儿痉挛
在出生后10天内，新生儿可因多种原因发生痉挛。因难产严重地压迫头部或是由于窒息而产生的痉挛多发生于生后4天。其病因可能为大脑缺血缺氧，也可能为脑出血。是缺血还是出血，可通过CT来判定。如需要手术，应立即进行。
体重较轻或母亲有糖尿病的婴儿，有时因低血糖而导致痉挛，这种情况多发生于出生2天以后。如果血糖低，注射葡萄糖就可痊愈。
婴儿吃奶后（大约1周以后）所发生的痉挛与血液中钙含量减少有关。因为功能还不成熟的肾脏无法充分排泄奶中的磷酸，由于中和磷酸而使血液中的含钙量下降。可通过口服或静脉补钙来治疗。
1周以后所发生的痉挛，有时是由脑膜炎引起的。虽然进行脑脊液检查可立即做出诊断，但患儿往往仅仅是不吃奶，而无发热，所以也很难想到是脑膜炎。选择对病原菌敏感的抗生素治疗，可痊愈。
如果做了各种检查仍无法做出诊断，可试验性地注射维生素B6，如痉挛缓解，则可断定患儿为先天性的维生素B6缺乏，必须持续给予维生素B6。
对于体温低的婴儿进行快速复温可导致痉挛，这一点也应当记住。如果是足月婴儿，脑电波正常的话则预后良好。
580。新生儿重症黄疸（血型不合）
听说过有出生后立即就进行换血治疗的新生儿的事吧。这是在父母血型不合时发生的。人类的血型，除了我们熟知的A型、B型、O型外，还有具有Rh（D）抗原的Rh阳性型。Rh阳性在白种人中约占15％，而在日本人中则不到1％。
偶尔父亲是Rh（＋），母亲是Rh（），如果他们的胎儿同其父亲一样是Rh（＋）的话，在其红细胞表面就有D抗原。如果母亲产生了针对D抗原的抗体，而这种抗体又通过胎盘进入胎儿血液循环内，就破坏了胎儿的红细胞。
如果没有D抗原进入母体血液循环内，就不会产生D抗体，所以，即使父亲是Rh（＋）而母亲是Rh（），只要无抗体，胎儿就会平安无事。
然而有很多情况下，都会有D抗原进入母体血循环。如从前输过血，由于当时未经细致检查，在不知道的情况下输入了Rh（＋）的血；在流产及死胎时，胎儿是Rh（＋），其具有D抗原的血液进入母体血循环时；进行羊水诊断时由于不小心，而使胎儿的具有D抗原的血进入母体。最多见的是第1胎为Rh（＋）胎儿，但却无任何异常的情况发生。
正常情况下，胎儿的血液由于受到胎盘的屏障，所以无法进入母体。然而在临近生产时，有时会有少量的血液进入母体。但因为在还未产生足够量的抗体时孩子就生出来了，所以即使父母的血型不合，第1胎也是没有问题的。然而在母亲体内却留下了D抗体，这样当怀了第2个Rh（＋）的胎儿时，就会出问题了。
如果因某种原因，使母体内的D抗体效价升高，就会通过胎盘破坏胎儿的红细胞。另外，出生后，如果婴儿的血液中仍残留D抗体的话，就会继续破坏红细胞而产生贫血及黄疸。
因此，Rh（）的母亲怀第2胎时，必须检查血液中是否有D抗体。如果存在，则应继续检查其效价的变化情况。在其高于一定值的时候，就应在超声的引导下穿脐带血，以检查其贫血程度。如果胎儿的贫血十分严重，则应向胎儿的脐带血管内输入Rh（）的血液。
如果母体的抗体效价虽然很高，而胎儿状况良好，则应在33～34周时行剖宫产，使胎儿脱离母体。在母体D抗体效价很高时产下胎儿，应对胎儿进行换血治疗，以除去其从母体中带来的D抗体。
如果知道有这样的异常变化之后，丈夫是Rh（＋），而自己是Rh（）的孕妇就不能不注意。虽然是这种情况，只要没输过血，也没有流产史，是第1胎一般就没事。如果正常地产下第1胎Rh（＋）的胎儿后，第2胎Rh（＋）胎儿发生异常的机率为6％左右。
如果母亲是O型，而父亲是A型或B型血时，由于O型人天生具有溶解A型、B型红细胞的抗体，所以即便有红细胞从胎儿进入母体内，也会被溶解，从而防止了D抗体的产生。因为这种情况的存在，所以即使父母的血型不合，也能防止发病。
通常新生儿发生黄疸，都是在生后数分钟至数小时之后。母体内的D抗体会在产前急剧升高，这些抗体进入胎儿体内，就会将红细胞团团围住，这样，红细胞就遭到了破坏。红细胞被破坏后，血红蛋白就释放出来，并在肝脏内转化为胆红素。如果肝脏完全成熟的话，可将胆红素转化为可溶于水的直接胆红素，然后从尿中排出。但是，在婴儿刚出生时，肝脏功能很弱，只能将胆红素转化为不溶于水的间接胆红素。由于其易溶于脂肪，所以能够进入脑神经核，而妨碍这些器官对氧的摄取，这样脑细胞的一部分就会死亡，从而导致功能障碍（核黄疸）。
因此，血型不合对于新生儿的损害，在于其血液中的间接胆红素水平升高。以前认为，只要每100毫升血液中的间接胆红素低于15毫克，就不会发生核黄疸。但近来的研究表明，单单是血液中间接胆红素的浓度，并不能决定核黄疸是否发生。
血脑屏障能够防止血液中的各种物质进入脑内，但如果血脑屏障不能正常工作的话，即使是与蛋白质结合的直接胆红素也可进入脑内，而导致核黄疸。败血症、呼吸困难及早产都会导致血脑屏障开放。
因为从母体进入胎儿体内的D抗体，附着于胎儿红细胞上而导致溶血，所以进行换血治疗，将这种危险的红细胞从孩子体内排出，从而就从根本上杜绝了间接胆红素的产生。进行换血时，最好用与胎儿血型相同的Rh（）的血液。但如果找不到的话，也可用O型的Rh（）的血液。
这就是为什么要对Rh型不合的婴儿，进行换血治疗的理由。并不是所有的Rh（＋）丈夫与Rh（）妻子的婴儿均需进行换血治疗，只有在新生儿有发生核黄疸的危险时才进行。每隔2～4小时测1次脐带血，如间接胆红素呈上升趋势，则需行换血治疗。
也许有人会担心在胎内会不会发生异常？但一般只要母体内Rh抗体的浓度不高，胎儿就没事，问题多发生在其出生后。
如果丈夫为Rh（＋）、妻子为Rh（），那么他们的第2胎（流产也计算在内）以后的生产就要在能够进行换血疗法的医院进行。并且，在孩子出生后，要及时对婴儿血液中的间接胆红素进行定量检查。
如果以婴儿2倍的血量进行交换输血，那么大部分危险的红细胞都会被除
去。
为了预防血型不合症的发生，最近，对Rh（）的母亲，在妊娠28周左右时注射抗D人体免疫球蛋白。在正常情况下，胎盘阻止胎儿的红细胞进入母体，所以第1胎的孩子不发生血型不合症。但也有很少的情况下，胎儿的红细胞漏入母体，使母体产生Rh抗体，注射免疫球蛋白就是对此进行预防的。在日本，在第1胎生下72小时内，给母亲注射抗D人体免疫球蛋白，以防止抗体产生，保护下一胎。
新生儿重症黄疸，不都是因Rh血型不合而产生，也有极少一部分是因为ABO血型不合引起的。多发生于丈夫是A型，妻子是0型，或丈夫是B型，妻子是O型的情况。不过同Rh不合所致溶血相比要轻得多。
因为换血疗法治愈血型不合所致黄疸，故用同样方法，也可预防早产儿（特别是小于1。5千克）的核黄疸。
不过，最近治疗方法进步了，不用换血疗法，而用光线疗法（用荧光灯照射全身）治疗。换血疗法操作繁杂，有不良反应和导致感染的危险，光线法与之相比，操作简单也无不良反应。检查间接胆红素也由过去的抽血检查，变为经皮用间接胆红素计就可测得。据世界各地的报告，换血疗法的使用次数，在这30年间已下降到不足过去的1/10。
581。水痘
在日本几乎没有没得过水痘的人。水痘是一种十分易传染的疾病。但在生后3个月内很少发生。水痘一般病情较轻，所以如果清楚患的是水痘，可以不用请医生治疗。不过，中学生以上年龄段的水痘患者，往往是热度较高，水痘出的也多，而且会留下瘢痕。
水痘是由病毒引起的。儿时患过水痘、具有免疫力的人，成年后再感染水痘病毒发病，就叫带状疱疹。它沿着身体一侧神经的径路分布，出现伴有神经痛的疱疹。
被传染上水痘病毒，在其后的14～17天左右，开始在腹部或背部出现像被蚊子叮咬了似的红色疹子。开始时是1～2个，数小时内就会扩展至胳膊、腿等部位。一部分变为水疱（从小米到小豆大小）。
出疹24小时后，在脸、背、四肢、腹部，就会看到红疹、水疱以及水疱破溃后所形成的结痂混在一起。轻轻地拨开头发仔细观察，就会在发际处发现水疱。有这个症状，再加上张开嘴时看到的上腭部位有红疹，就可确诊是水痘无疑。
10岁以下的患儿，可见1～2天持续发热，一般在37～38℃之间。重症患者水痘数量多，而且高热。水痘虽然很痒，但要注意尽量不要搔抓。也有的患儿因口腔内出疹，而出现疼痛。还偶尔可以见到眼睑及结膜出疹的，但一般可自然痊愈。
当没有新的红色皮疹出现，水疱渐渐成痂时就算痊愈了。并不是所有的红色疹子都会变为水疱。从成痂到脱落需要20天之多，但痂中已不含病毒。
如果是大孩子，出疹前全身的皮肤会变红，因而容易误诊为猩红热。这叫做闪现，并不是什么不好的征兆。
发热的患儿应使其卧床。重症病例应使用对水痘病毒敏感的药物。不能服用解热镇痛药阿司匹林，可以引发瑞氏综合征（呕吐、乏力、昏迷或者兴奋），此综合征是死亡率较高的疾病。
如果去看医生的话，医生会建议用一些抗生素，以预防感染（化脓）。但如果在家治疗，不与带有化脓菌的人接触，就可不服抗生素。经常剪指甲、洗手，衬衣和短裤也要每天换1次。在饮食上不必限制，如果嘴里出疹有触痛时，可以吃牛奶或面条。
极少的情况下，也有由水痘而引发脑炎的，这多在出疹1周以内发生。在出现头痛、高热、行走障碍等症状时，要考虑为脑炎。这种病并不是入院就能治好，而不入院就治不好，有80％～90％的脑炎可以完全治愈，所以即使患了脑炎也不必悲观。
出疹1周后就没有传染性了，所以上幼儿园的孩子，休息10天就足够了。因为在出疹24小时前，具有传染性，所以让患儿长时间的休息，并不能阻止水痘在园内的流行。有工作的母亲无法照顾孩子那么长的时间，因此有时孩子体温一降下来，就又领回幼儿园了。
对于患有肾病和白血病，为抑制其免疫力而应用了肾上腺皮质激素的人群来说，容易发生重症水痘。为了防止在医院传染上水痘，入院后要立即接种水痘疫苗。
怀孕的母亲如在妊娠初期（20周以内）感染水痘病毒，就有0。4％～2％的机率生出四肢畸形、大脑异常或皮肤有瘢痕的畸形儿。因为毕竟正常儿童占绝大多数，所以产科医生并不会仅因兄弟姐妹中有水痘患者，就给孕妇做流产手术。在这种情况下，西欧国家的医生主张给接触水痘的孕妇在3日之内注射抗水痘病毒的丙种免疫球蛋白。如果分娩前4天内孕妇患水痘的话，婴儿就会出现重症水痘。水痘疫苗安全，所以并不是试验性地应用，而是同麻疹活疫苗一起，进行常规接种。
582。脑积水
在人的大脑中有若干个腔隙，被称作脑脊液的透明液体所充盈。脑脊液不停地产生，并按一定的通道循环，最后被吸收。如果脑脊液产生过多，或循环通路上出现障碍，而导致循环不畅，或是脑脊液吸收减少，都会导致某个脑室空间的扩张，压迫位于脑室和颅骨之间的脑实质，使其变薄。若幼儿的颅内压升高，会导致头颅变大。
在孩子出生时就出现颅骨膨隆，则病因多为弓形体（见606弓形虫病）、巨细胞病毒（见566巨细胞病毒感染）在胎儿时期侵犯了大脑，或并发脊柱裂。
早产儿出生后如脑室内周边有出血，其中的一部分继续发展则脑室可扩大形成脑积水。在很多情况下也有本来很大的脑室，在1年以内变为正常。
以前都是通过测量头围来推测脑室扩大的程度，现在可以通过超声波直接测量脑室的大小，观察病程经过，以决定治疗方法。
治疗脑积水的方法是手术，但对于急速进展的病例、腰椎以下有麻痹的病例、脊柱有强直弯曲的病例，以及伴有其他严重畸形的病例都不主张手术治疗。
作为以减压为目的的对症疗法，可以进行类似“排水工程”样的手术，将有瓣膜的硅胶管置入脑室，使其沿着血管向下延伸，与右心房和腹腔连接，将过多的脑脊液引到身体的其他部分处理掉。
这个“排水工程”有很多难点。孩子长大后，导管就会短了，所以不得不在5～6年后再次手术。而且手术后不久会发生导管阻塞，或严重的细菌感染，或形成血栓等。
对于通过手术建立了排水通路的患儿来说，一旦通路急性阻塞，就会有生命危险。如果发生了头痛、过敏、呕吐、嗜睡等症状，需要在数小时内再次手术。
脑积水如不伴发其他畸形，并且有较多脑实质存留的话，手术效果较好。其中也有智力正常的。如果脑实质仅剩下正常的60％以下，且有明显智力障碍的患儿，即使进行手术也没什么效果。
如果能够做到早期诊断、早期手术，并不是所有的头大的孩子都会发展成脑积水。每个婴儿在出生后数周头部都是迅速增大的。还有的是家族因素，孩子的头明显偏大。要断定是正常还是异常，要反复进行脑CT检查，看脑室是否扩大。
在日本脑积水的手术不如美国开展得广泛，预计日本以后此类手术会慢慢开展起来。
因为是大手术，对于患者家属来说，在经济上也是很大的负担。作为父母，也许想无论花多少钱也要将孩子治好，但是，不要忘记受损伤的脑实质，无论怎样手术也是无法恢复的。一定要注意观察孩子目前的智力情况。
每周进行1次腰穿，排出一定量的脑脊液，以降低颅内压力，这种对症疗法，虽然广泛应用，但这仅起一时的作用，我还没见过因此而治愈的病例。
脑积水的患儿有一半左右进展到一定程度后就不再变化。不论智力是否正常，只要脑积水仍在进展，就应继续治疗。
583。头痛
孩子能说自己头痛，一般是从4岁左右开始。这么小的孩子说头痛，多是在发热的时候。基本上都是因为病毒引起感冒的时候。虽然成人这时用冰枕感到舒服，但幼儿却不喜欢。虽说感冒的头痛可以不用处理，但如果头痛得厉害时，可以让孩子服用阿司匹林。
以前一说起头痛，马上就会考虑到结核性脑膜炎，但现在已见不到了。如患者发热，并主诉头痛，将患者的头从枕头上向上抬起时，感觉颈项部强硬，且有痛感，这是脑膜炎的症状。但近年来，化脓性脑膜炎见不到了。无菌性脑膜炎，即由病毒引起的脑膜炎虽有时可见到，但这种病可自愈。
大一些的孩子，在腮腺炎病程中（腮腺肿大3～10日），可见伴随高热的头痛，但可自愈。
最让父母头疼的是7～8岁的孩子反复出现的头痛。但不伴有发热。
如果其母亲小时候也患过偏头痛，当他们看到自己的孩子也是一侧性的、一跳一跳地痛，并伴有恶心，她们就会明白孩子也开始发病了。如果父母没有经历过，或不知道头痛，他们就不会在意。
反复发作的头痛，多为神经性头痛。是哪个神经发生了什么变化才导致的头痛，现在仍然不清楚。虽然发作时喊“痛呀，痛呀”的，但头痛消失后像没事一样，也不留任何后遗症，因而被认为是神经性的。初起的时候，父母很担心，马上带孩子去看医生，医生从患儿的表现看认为是神经性的，但还是要查一查可能引起头痛的疾病。
也有这种情况，患者患了肾炎，但自己却不知道，血压升高引起了头痛，所以应检查尿，并测血压。也有因阑尾炎而主诉头痛的，所以要认真检查腹部。
有眼科的医院，要让病人去眼科进行眼底检查，因为也有因此而发现脑肿瘤的。如有远视或散光，眼睛易疲劳，也可导致头痛，应检查视力。近年来则可以做CT，以确定是否有异常改变。如无阳性发现，就可以认为是神经性头痛。可以给予精神安定剂进行治疗。但我不赞成依赖精神安定剂。不喜欢上学的孩子（见534上学的孩子）开始时也常在早上不得不去学校时喊头痛。这时，如对他说：“那休息1天吧”白天头痛就会好了。
反复出现的神经性头痛，往往是孩子对于外界环境的一种反应。在孩子与他人发生不愉快时，父母应对其进行帮助。孩子每次说头痛时，就让他吃头痛药并不好。
584。脊柱裂
脊髓这一神经主干，一般是靠脊柱骨很好地保护起来的。但有因脊柱骨的一部分缺如，而使脊髓外露的情况。外露部分多在脊柱的下部，在出生后孩子的腰部有一隆起物而被发现。
如果突出的不是脊髓神经，而仅仅是其被膜的话，手术很简单。孩子出生3个月后可以进行手术，术后可以进行正常的生活。比较麻烦的是脊髓突出的情况。这时多数伴发脑积水。脊髓突出的病例即便施行手术，多数在身体和精神方面也不能自立。如果已经发生了颅内积水、下肢出现麻痹、脊柱严重弯曲，这种情况，多数医生不主张手术治疗。
为了预防脊柱裂，可以从妊娠前开始，整个妊娠过程中坚持每天服用0。4毫克的叶酸。富含叶酸的食物有柑橘、绿色蔬菜、豆类，但单纯靠食物无法补充足够的叶酸，可每天服用含有叶酸的维生素合剂。
如在妊娠第17周，孕妇血液中的甲胎蛋白量是正常时的2倍，就应怀疑是否有先天性脊柱裂的存在。如果羊水中的甲胎蛋白也高，就应通过超声波检查进行确诊。
出生后的手术时机的选择，只要脑积水的发展不快，就应选择在出生后的第4～6周这段时间。可用CT追踪观察脑室的大小，如脑室急速增大，则应进行以排出脑室中的液体为目的的置管手术（见582脑积水）。在手术后很好地生活2年时，其后会出现尿路问题，要避免尿路感染。因为双下肢麻痹不能行走，致使患者移动很困难。重要的是要清楚，即便是做了手术，也不能恢复正常。
585。痢疾
因痢疾而入传染病院的患儿现已大大减少了。与痢疾非常相似的、严重威胁孩子生命的中毒性痢疾，现在也几乎见不到了。虽然这两种疾病都是痢疾杆菌引发的，但这并不是说痢疾杆菌不存在了。常有报道说在托儿所、医院以及保育园等地方发生了痢疾集体发病。因为痢疾患者大量出现，所以可从很多患者的便中培养出痢疾杆菌。之所以现在痢疾的发病减少了，是因为现在患者的症状轻了，也不进行粪便的细菌学检查了，因而也就无法发现痢疾杆菌。
从前孩子突然出现高热、腹痛、持续排绿色的大便，而且每日便10次，甚至20次，便中混有血液或脓液，父母、医生看到这些情况后，觉得像是痢疾，就会将其送人传染病院，接受粪便的细菌学检查。但是，现在的痢疾，只有很轻的腹泻，一般也没有发热，且腹痛也不像从前那样严重。医生往往不进行粪便的细菌学检查，只把这叫做消化不良，让患儿服用磺胺药物、四环素或多黏菌素等药物，这些药对痢疾杆菌有效，这样孩子的痢疾就被治愈了。但耐药菌却留了下来，成为以后发病的原因。近来发现的耐药菌日渐增多，我想与此有关吧
虽说痢疾的症状跟以前相比减轻了，但在幼儿园、保育园及养老院还经常发生流行。虽然小儿的痢疾，因现代的医疗技术的提高，一般很少见到死亡的，但老年人的痢疾却还可危及生命。
以前痢疾传播的原因被认为是粪便中的细菌被苍蝇携带而播散。但现在这并不是主要原因，现在主要原因是通过痢疾杆菌携带�
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