迈克尔·波特_竞争论-第35部分

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Secur　ities　Interna　tional）服务。他也是美国医学研究院的院士，　
专长是胸腔和血管外科手术，并且担任纽约州尤蒂卡市圣伊丽　
莎白医院手术部门的董事长。布朗博士曾成立，并且是纽约中　
央I　PA（Central　New　York　IPA）的首任总经理。这是一家I　P　O模　
式的健康医疗组织。布朗博士是耶鲁大学文学士，纽约州立大　
学上州医疗中心（SUNY　Upstate　Medical　Center）医学博士，并　
且是哈佛商学院的工商管理硕士。　
第十二章　医疗业的竞争力

美国的医疗改革与经济现实有所冲突。大多数提案着眼于　
减少浪费与无效率，提出彻底节约成本的措施。当前政治辩论　
的核心则是，这些节约下来的金额，是否能弥补那些医疗普及　
的成本。不过，如果问及改革者的目的是否真的是要彻底解决　
美国医疗业的痼疾，则答案恐怕是未必如此。　
正确　的问题，也　是一直在医疗　辩论中付之　阙如的课题是　：　
如何能在一段时间内，达成大幅而持续的成本缩减。为了发展　
出全新的方式来面对疾病防治、新的服务方式，和提供更具成　
本效益的设备等问题，应采取哪些作法？　
答案就在于，企业从过去2　0年的竞争中所学得的重要教训。　
产业发展的动力其实一样：竞争迫使企业提供客户更多的价值。　
这个持续的品质改善和降低成本的基本动力，就是创新。医疗　
产业如果缺乏持续创新的诱因，短期性节约成本将被迅速老化　
人口的医疗需求、期待更广泛的医疗保健项目，以及美国人不　
能忍受低品质医疗服务的需求所冲倒。无可避免地，创新停滞　
的失败，只会带来低品质或范围更有限的医疗服务，这两种都　
是大家所不想见到的结果。　
在医疗改革的说法中，有一项被误导的假设，那就是认定　
技术是主要的敌人。这项假设认为，技术造成成本上扬。问题　
是，改革者忽略创新的重要性；或更糟的是，试图去降低创新　
的速度。事实上，由严苛竞争所推动的创新，乃是改革成功的　
关键。尽管医疗在很多方面有其独特性，但是在竞争方面，它　
与其他产业并没有差别。美国可以在不牺性品质的情况下，达　
成医疗普及和成本降低的目标；但前提是，让整个医疗体系的　
各个层面都具有竞争力。　
竞
争
论
428

医疗业的竞争力出了什么问题？　
与　其他　工业化　国家　相比　，美　国的医　疗体　系已　存在更　多的　
竞　争。令　改革　者困扰　的是　，竞　争虽然　引发　产品品　质的　改革创　
新　，却在　成本　面上明　显严　重失　败。仔　细观　察可以　发现　，并不　
是　竞争导　致问　题，而　是贯　穿整　个体系　的诱　因被扭　曲，　造成竞　
争　规则根　本派　不上用　场。　尽管　生产能　力过　剩，这　个行　业的收　
费　依然　偏　高；　尽　管技　术已　被　普遍　应用　，　但是　价　格依　然昂　贵　。　
医　院和医　生品　质平平　，甚　至无　法提供　高品　质的服　务时　，却敢　
漫　天叫价　，而　且照样　能在　这个　行业生　存。　直到最　近，　这个行　
业　的创新　动机　，仍是　以提　高成　本或无　视成　本的提　高品　质为出　
发　点。改　革要　成功，　首先　要从　理解这　套体　系如何　创造　缺乏生　
产力的竞争诱因开始。　
诱因让第三责任人成为病人和医疗院所的敌人　
在大　多数产业中　，消费者是决　定为产品或　服务付费的人　。　
在医疗体系内，采购决策、付费和服务的账单却被区隔开。如　
此一来，这个体系内有好几层顾客：雇主，他要为员工买医疗　
保险；第三责任人，例如保险公司与健康医疗组织（H　M　O　S），　
它们付款给为投保者提供医疗服务的机构；病人，得到医疗服　
务　的人；　另外　是医生　，他　决定　或建议　病人　要接受　哪种　检查或　
治疗。
在医疗保健（Health　Care）体系中，每个层面的顾客都有　429　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

不同的思考，雇主希望以最低保费提供员工起码保障或合约的　
规定。第三责任人考虑的是，如何让病人的医疗开支低于所收　
到的保费。有保险的病人在乎的是，不计成本地找到品质最好　
的　医疗服　务。　扮演咨　询角　色的医　生，　则极　力想提　供更　多的服　
务。
由于第三责任人对投保病人的帐单并没有法律责任；因此　
病人才是最后的付费者。他们之间的利益冲突，形成第三责任　
人可　能在病人需要　昂贵治疗时，　在保险涵括项　目上浑水摸鱼　，　
尽可能否决付费需求。拒绝付费的诱因也让第三责任人与医疗　
院所间出现对立。因为医院需要由第三责任人或病人付费。如　
此一来，医院把宝贵的资源消耗在催收账单上，并避免接受保　
险公司拒绝理赔的病人。　
然而，在第三责任人、病人和医疗院所之间的冲突并不是　
必然的。第三责任人应该从改善医疗结果与成本降低当中获益，　
而不是将付费责任转嫁给病人或医疗院所。他们应该找出良好　
医疗服务，而且价格较低的高品质医院。研究显示，较佳品质　
的医　疗，其成本反　而较低，因为　它们具有有经　验的医疗团队　，　
会带来效率、较低的复杂性，与较佳的长期效果。1　比方说，美　
国保　诚保险公　司估计，　通过其品　质计划研　究所（Inst　i　tutes　of　
Quali　ty　Program）以设备、人员、资信、流程与以往结果为基　
础，清查现有的资料，将骨髓移植的病人送往高品质的医疗院　
所，结果节省了2　0　％以上的成本。最近这类计划也获得极大的　
回响：保险业者新的压力，在于找出降低成本的方法，而非拒　
绝理赔。　
竞
争
论
430

病人不在乎价格　
在生命受到威胁或紧急情况之下，病人和其家属很少计较　
金钱。但即使是在定期和特别的医疗服务，或选择保险计划时，　
大多数病人也很少考量成本的问题。病人也很少掌握相对价格　
的信息；他们很少比较医院，也不敢询问医疗价格，因为怕冒　
犯手操生命大权的医生。　
事实上，大多数人是在不考虑价格下选择保险计划。有时　
候企业员工完全不必支付保费；只有在部分情况下，要付费的　
雇主基于荷包的考虑，会属意保障较少但比较便宜的健康保险　
计划。然而，如果降低价格并不能提高市场占有率，更具效率　
的保险计划或保险业者，就不太有降低成本的诱因。还有，一　
个人一旦投保，目前的体系会使病人缺乏价格敏感度，包括病　
人去哪家医院做手术、配药或拿诊断证明等。共同付费和扣除　
额的办法，只能在病人能选择医疗院所的情况下，发挥某种程　
度的补偿作用。　
在当　前的体系下　，即使病人有　权决定，也　没有选择可言　。　
通常，病人一旦选择某位医生、健康保险计划或医院之后，其　
他的选择如检验室、影像设施或专业检验员等都是早已决定了　
的。对管理医疗组织和医疗网络而言，此点尤其重要。　
所有病人能作的选择是看诊的次数，共同付费让价格变成　
这些决策的一项因素。近年来对医疗成本更加关心的结果，已　
造成了增加共同付费的方式，以降低保费和减少重大治疗的过　
度使用。　
431　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

散沙型的客户缺少谈判力量　
完整竞争的特色，在于有足够力量的顾客，督促医院改善　
品　质，同　时降　低成本　。然　而一盘　散沙　式的　客户，　力量　就大为　
减低。
美国有1　500个不同的第三责任人，像保险公司和健康医疗　
组织，分散在大约两百个地区。一般情形是，一个地区只要有　
大约3至1　2个第三责任人—这个数字随地区大小而有变化—　
便可算是当地医院、医生或其他医疗院所的主要“客户”；而　
其他的第三责任人和病人，并没有太多议价的力量。此外，在　
现行体系下，病人与其保险公司或第三责任人，也没有太多的　
议价力量。　
由于许多第三责任人有不同的政策、程序和表格，以供退　
款之用；所以病人和第三责任人的松散关系，不仅限制了竞争　
的压力，也拉抬交易成本。冗长的制式表格、不同的报告需求，　
和因应表格和要求而生的官僚作业，造成高昂的行政成本，几　
乎占了医疗开支的2　5　％之多。2　
医疗院所、病人和第三责任人缺乏信息　
医疗保健客户也缺乏信息的管道，此种信息可改善决策和　
对医　院施压，改良　医疗结果和降　低成本。在大　多数的产业中　，　
客户可比较产品表现和同等产品的价格。以汽车买主为例，他　
们能试车，到不同车行询问价格，分析自己和朋友过去的经验，　
竞
争
论
432

以及在相关出版品中找到关于成本、利润、品质与可靠度的评　
鉴，以及折旧后价值等信息。　
医疗业的情况截然不同。病人、第三责任人、推荐医生手　
边并没有对品质，或某特定医生、过程、治疗流程，或医院的　
价格/品质关系的评估标准。宾夕法尼亚州医疗成本制约委员会　
（Pennsylvania　Heal　th　Care　Cost　Containment　Council）的数据发　
现，医生和病人是处于持续推荐和使用的关系；与邻近竞争者　
相比，成果不佳而收费较高医院的服务照样能生存。由于许多　
医疗保险合约是一次敲定，病人无法根据过去经验行事。3　他们　
通常只接受某位医生的专业意见，这些建议的品质通常也很难　
判断。
即使在小心管理下，假设把关的医生肯告知有哪些治疗方　
式可　供选择，病人　仍然缺乏最佳　治疗方式和优　良医院的信息　。　
更糟糕的是，医生通常建议病人在一群被认可的医院之间选择，　
但是这些名单仍是由行政人员筛选而得。这些行政人员主要是　
根据价格谈判作为选择的标准，因为他们并不清楚医疗品质和　
结果。整套作业的危险在于，高价位但提供较佳品质医疗保健　
的医院会被排除在外，或行政人员和医生不小心将次级医院纳　
入名单之中。　
缺乏相关的、可资比较的信息—并非由于医疗本身的复　
杂性—会对购买决策造成妨碍。在其他复杂、高度技术性的　
领域，如航空航天、电脑软件等，客户会要求产品或服务竞价，　
并且详细说明被评估产品的规格标准。反过来看，医疗业贫乏　
的比较信息，以及缺乏有意义的医疗结果评估方式，造成医院　
和医生仅在表面上竞争：医院令人愉快的医疗环境、高科技设　433　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

备、各式各样的医疗服务、医生体贴的态度，并因此收取较高　
的价位。　
顾客满意度并不能代表衡量品质的标准。有关特定医院对　
特殊疾病之短、长期治疗结果的正确信息，其实应该要把病人　
一般健康状况考虑进去。医疗并非一个整体的服务，而是包括　
了各式各样的服务。改革者必须以特定状况与医疗方式，而非　
依赖对医院网络或付费计划的累积比较，来发展信息与医疗结　
果的衡量。购买癌症的医疗服务绝不像买一部车。当第三责任　
人、病人、医院和推荐医生，能根据相关的医疗结果评估和价　
格作决策时，美国医疗保健体系的诱因将出现重大改善。　
当健康保险逐渐朝按人头计算补助（在一段期间内，每个　
病人　给付固定金额　）发展，有意　义信息的需求　就变得更重要　。　
美国　医疗体系过去　抱持的态度是　，“　如果这么做　有用的话，我　
们就　试试看。”今天，　相同的问题变　成“如果我　们没把握，就　
不要　这么做。”这类思　考只会扼杀创　新、腐蚀品　质。更佳的信　
息是这类偏见的解药，并容许根据预期结果作决策。　
医疗院所的诱因会增加成本　
在竞争运作良好的市场，生产者期望提高价格或创造更多　
的需求，会受到只购买必需品与负担得起之产品　
的客户制衡。当价格滑落，或价格不变而品质提　
升时，需求也会提高。这些简单的经济法则，并不适用于美国　
医疗院所，原因是医疗体系在很多方面扭曲了它们的诱因。　
竞
争
论
434　
简单的经济法则，并不适用　
于美国医疗院所

医生和门诊设备：获得最大给付金额的诱因　
第二次世界大战后，医院的给付原则是按成本加成，此种　
作法迅速使得医院成本升高。1　9　8　3年展开的医疗保障预期付费　
系统（The　Medicare　Prospective　Payment　System）保证，医院　
因病　人挂号问诊而　能获得固定的　费用。（医疗保　障变革是非常　
重要的，因为其他业者也会采行此一制度，并执行同样的规则。）　
诊疗相关组（Dia　gnosi　s　Related　Group，简称D　R　G）的给付规　
定，降低了住院和治疗的成本，因此在导入此办法后的1　0年间，　
平均降低了病人半天的住院时间；住院病人的数目，则降低了　
2　0　％。
成本加成的作法，迫切需要修正，因为它是造成医院进行　
过多不必要治疗的诱因。但是固定价格的给付金额，又将诱因　
扭曲至相反的方向，造成医院治疗不足，时间不到就赶病人出　
院。这些诱因制造出治疗不足或过早停诊，导致病症再发机率　
增加或延长健康问题，致使未来整体成本的提高。它们也鼓励　
医院先接受某些不必住院的病人，然后迅速请他们出院。　
门诊的给付尚未改变为按D　R　G付费的体系。这种按成本加　
价的作法，融合了让住院病人提早出院，并且让医院和其他医　
疗部　门开放更多新　的门诊设施，　因此带来了部　分正面的结果　，　
像有效门诊治疗和手术都有助于降低成本。然而，也有很多毫　
无生产力的结果。比方说，当有些病人延误挂号、进行急诊室　
治疗或开出昂贵的药方时，医院就会优先执行按人头给付的规　
则。虽然这类特殊作业向来是被禁止的，门诊过度诊疗的诱因　
依然存在。　435　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

医生：增加服务的诱因　
D　R　G给付办法，鼓励医院降低医疗品质，医生目前则打算　
增加其服务种类，即使这些额外的服务并未降低成本或改善医　
疗结果。尽管按人头计算的补助费（physician　capitat　ion；每位　
病人在一定时间内固定的医疗开支额度）着眼于导正诱因，这　
种作法仍可能造成治疗的偷工减料，原因是医护人员在减少检　
验、转诊时，可以获得更多补助金额，薪水也比平常更多，而　
且这样的诱因在数量上是看不出来的。不过大多数医护人员还　
面对一种结构性的诱因，也就是他们做越多的检验或执行越多　
的昂贵医疗程序，就赚得更多。因为他们能从所提供的服务收　
费　。　最　近　开　始　执　行　的　“　以　资　源　为　基　础　的　相　对　价　值　系　统　”　
（Resource…Based　Relative　Value　System，R　B　RV　S），确实把给　
付金额从手术类的技术程序，降低至在诊疗室问诊的层次；但　
降低各单项程序费用，使得医护人员增加更多程序以维持原有　
的收入。　
我们不认为医生必然不道德地在病人和第三责任人身上占　
便宜。医疗保健实务很复杂，需要专业判断。此外，许多原本　
立意良好、关怀病人的措施，必然会增加医疗服务的使用。对　
于病人，有良知的医护人员绝不会草率以对；或在缺乏明显证　
据下，减少昂贵的治疗程序。因为医疗决策就在改善结果或生　
命品质。　
不　过医　疗的复　杂性　并不　能解　释为什　么医　护人　员较多　的领　
域，反而创造更多医疗服务的需求。像有时间、有设备的医生，　
可借由执行更多检验和程序、花更多时间探视病人，或对比较　
竞
争
论
436

不严重的病人动手术，以增加对医疗的需求。比方说，在新罕　
布什尔州曼彻斯特市的居民，每年开心手术的比率是一般乡下　
医院的两倍。4　小医院的医疗服务中，九成的社区病人心导管手　
术　，要动　到三　条以上　的动　脉。　在当地　医学　中心开　张前　，超过　
5　0　％的心导管绕道手术会涉及一至两条动脉。即使心脏病手术　
一直在进步，却未带来病状较轻微的冠状动脉手术治疗的改善，　
也不清楚评估手术结果的方式是否相对改进。心脏科医生只会　
说，症状较轻的病人动手术具有许多好处。这个例子显示，医　
生可能在对改善病情结果缺乏明显证据的情况下，增加医疗服　
务的需求。　
这种以供给创造需求的趋势，是美国的门诊医生普遍低于　
其他专科医生之数量的部分原因。在竞争的体系中，目前专科　
医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是　
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务需求增加，过度　
供给的情况也就会长期持续下去。医学院毕业生逐渐增加的学　
费负担，导致他们走上高收入的专科医生之路，更为这种集中　
趋势雪上加霜。　
医生：制造更昂贵的转诊诱因　
医护人员在提供医疗服务之于，为他们的病人在转诊和要　
求检验方面，也表现得像个采购中介商。由于病人的费用是由　
保险账单支付，转诊医生传统上不会选择较低廉、设备较差的　
医疗院所。相反地，便利性、现有的关系、感受到的品质，或　
来自检验室或设备上的直接财务报酬，往往决定个别医生的转　437　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

诊形态。　
一旦医生涉及设备上的财务利益时，做更多检验与程序的　
诱因最强。比方说，佛罗里达州立大学的研究发现，在佛罗里　
达州，医生拥有的病理实验室对病人的检验，数量是一般独立　
实验室的两倍以上。同样地，亚利桑纳大学的研究指出，具备　
影像诊疗设备的医生，比一般医生建议病人至检验室进行影像　
检验的数量高出4倍。　
国会在1　9　9　2年通过史塔克（S　t　a　r　k）法案，禁止与诊所设施　
有利益关系的医生对享受医疗保障（M　e　d　i　c　a　r　e）的病人开服务　
费账单。另一项立法也在考虑，是否限制进一步自我推荐的转　
诊行　为。但更根本　的问题是，医　生的转诊诱因　尚未搬上台面　。　
如果医生拥有的检验室更有效率，禁止它们存在根本就是一项　
错误。理想上，医生应该有促进或改善健康的诱因，而非增加　
使用医疗服务的机会。　
医生：增加费用的诱因　
随着美国医疗技术的演进，造就了许多收费甚高的医疗程　
序，例如肠胃内视镜就是一个例子。因为这类检查带有高风险，　
而且执行技巧熟练的医生也有限。在一个竞争市场中，假以时　
日，技术扩散和这类服务的供给增加，自然会逐渐压低其价格。　
不过医疗费用居高不下，原因是病人缺乏价格敏感度，因为医　
疗保险支付给医生的费用，是根据惯例价格而非成本。　
在大多数的产业中，市场力量决定企业可以索取多高的价　
格；它的价格要能高到足以涵盖成本，还要低到足以能吸引顾　
竞
争
论
438

客。企业只有在产品和服务具有差异性时，也就是产品和服务　
能对　客户提供更多　的好处，才能　索取较高的价　格。在医疗业　，　
这套原则完全用不上。高价位来自保险公司传统上支付给医生　
的费用，乃是一种“经常、习惯性和合理的要价”结构。这个　
惯例在美国健康保险产业萌芽期时可以适用，因为大多数病人　
并没有保险，他们是自费就医，而且会比较在乎价格。不过在　
当时，医生要制定习惯性的定价时，也会面对有力的限制。　
随着健康保险日益普及，第三责任人仍然维持“经常、习　
惯性　和合理”的结　构，造成医疗　服务领域根本　没有竞争市场　。　
由于有保险名目，医生不再以低价来吸引病人。事实上，有保　
险的病人视低价为低品质的象征。既然医生以“经常、习惯性　
和合理”的名义征收任何费用，医生自然会定期增加他们的收　
费，以使未来的医疗给付能依照更高的价格计算，进而大幅提　
高他们的收入。　
过去1　0年来，对医生给付方式的变化，已限制医生增加收　
费。但是道高一尺，魔高一丈。比方说，当医疗保障规定，从　
1　9　8　4年起医疗补助费用冻结两年，医生群实际上改采人为的高　
收费。同样地，有些第三责任人对医生实施固定费用结构，医　
生则以所谓的平衡账迂回以对：做法很简单，对病人开出一些　
“名目账　”和“固定　费用”之间的　变相收费。这　套战略降低第　
三责任人的价格敏感度，也扼杀降低价格的诱因，因为它们不　
需要为整个账单负责。平衡账（balance　bil　ling）可能使病人更　
在意　价格，问题是　，他们事前通　常不知情。当　金额不大之时　，　
病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是，越来越多保险　
合同正在限制医生对病人开立平