迈克尔·波特_竞争论-第36部分

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病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是，越来越多保险　
合同正在限制医生对病人开立平衡账。　439　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

医生：自保性医疗收费的诱因　
由于有误诊挨告的威胁，医生基于自保，也会要求进行比　
平常需要更多的检查。研究估计，自保性医疗的直接成本将近　
整个医疗开支的1　％。5　但是这项估计仍低估问题的真实性，因为　
误诊可能会以粉饰医生判断的方式，而间接影响到成本。合理　
的改革应该重视误诊问题，协助维持好的医生留在工作上。不　
过，单单进行误诊的改革，并无法使美国医疗业的需求产生重　
大变化。　
医疗院所的诱因鼓励过度投资　
美国的医疗体系一直存在医疗院所过度投资的诱因。在竞　
争市场中，企业投资的目的是增加差异性或降低成本。因为投　
资本身有成本和风险，企业只有在期待有合理报酬的情况下才　
会　投资。　投资　不当，　企业　则面对　利润　下跌　和被市　场淘　汰的命　
运。
这样的通则却不适用于美国医疗业的资本开支，因为直到　
1　9　9　2年，医疗保障都是以成本加价的方式进行给付。因此，医　
疗院所可以无视传统市场对需求的限制，不考虑投资金额能否　
回收，大盖医院、增加新设备而照样获利。立法者注意到这种　
过度投资的诱因，也尝试成立审查委员会，决定社区的医疗需　
求。问题是，他们并未尝试纠正诱因本身。　
而且，过多的床位或影像仪器、医疗用直升机等设备，并　
竞
争
论
440

未带来降低价格的效果。医疗业敢逆天行事的原因很多：首先，　
给付金额并不是按设施被使用的程度拨放。其次，医疗院所不　
仅有　成本加成的给　付金额，还有　社区有意维持　当地医疗设施　，　
使它免于关门的双重保障。第三，医院一旦落成，自然有创造　
出使用需求的趋势。最后，医院和门诊治疗中心因为投资而吸　
引病人和医生，又形成它在设备上过度投资的诱因。由于缺乏　
对真实结果的准确评估，高级精密仪器成为医疗竞争的焦点。　
1　9　9　2年时，医疗保障的资金给付规则改变，限制主要投资　
必须分期摊销的速度。这项改变，再加上全国对医疗成本的日　
益关　注，大大地加　强了改善设备　生产力的诱因　。一段时间后　，　
在生产力投资上，会出现节约成本的创新。但是这项改变的漏　
洞也很多，虽然未必会稀释此项改革所带来的好处。这些规则　
包括重大的调整，例如地理区域（地区，甚至郊区与市区之间　
的　差异）、　疾病　的人口　结构（　重病　，或一　般病例　）、给　付特色　
（未保险或贫穷病人的百分比）。结合起来，这些调整措施将使　
整个体系的成本加成有效率。　
退出障碍保护不良的第三责任人和医院　
只有在市场淘汰品质较差、效率欠佳的医疗院所与保险公　
司之时，降低成本的诱因才会充分发挥作用。任何良性竞争的　
市场会迫使不良的第三责任人退出，改由更有效率的第三责任　
人接手。结果将是，在不伤害品质的情况下达到较低的成本。　
过去2　0年来，大家目睹对医院需求的大幅降低，却没有医院　441　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

因经营不善而退出的现象。对一个拥有太多医院的国家而言，成　
本和品质的风险颇高。医院的病人少，会导致成本提高，因为固　
定的总成本必须分摊到少数病人身上；同时，医疗品质也会受到　
影响。举例来说，医院每年的开心手术如果低于1　5　0件，死亡率　
和并发症都会提高。因此，美国外科学院（American　College　of　
S　u　rg　e　o　n　s）建议，每个心脏手术小组每年至少要进行1　5　0件手术。　
其他研究也显示，医院在某种程序的经验足够时，死亡率和住院　
时间都会缩减。6　如果医院的医疗品质欠佳，而且设备使用率不　
高，但仍可获得给付，结果并没有任何好处。但是在美国的医疗　
业中，就存在一股抗拒将次级医院从市场淘汰的力量，无论是关　
闭医院或放弃其中一些特定医疗服务的做法，都遭到顽强抵制。　
“　关闭　某　些医　院　与医　院　中某　些　医疗　服　务是　良　好的　公　共政　
策”，可　说是一种惊世　骇俗的想法，　因为传统上　的观点，是要　
在每个社区都普遍设立医院。当初美国医院体系的发展，是要　
让社区医院能合理地提供全方位的医疗服务。直到今天，社区　
仍在　这套政策下得　到许多好处，　如具备日常的　急救医疗程序　、　
一般的生育照顾，以及常见疾病的医疗。然而，对于高危险的　
妇产科手术、外伤、器官移植等复杂病例，区域性和合理性才　
能提高医疗品质和效率。　
当然，将病人移送社区性大医院的做法，看起来比较昂贵　
和不方便，但是无论对病人或第三责任人而言，如此反倒会节　
省成本，并获得更好的短、长期医疗效果。经常性的专业治疗　
会导致更佳的结果和更低的成本，不仅因为医院因此对某些治　
疗方式更熟练，而且整个医疗小组的专业人员会学到更有效率　
的程序，发展出更专业的诊断和默契。如此一来，医院在某些　
竞
争
论
442

专业医疗的就诊率高，也会降低医疗成本。　
当前　的医疗网络　化趋势，会影　响专业医疗　的品质和成本　。　
一个管理式的医疗网络，对初诊和比较简单的专科治疗是有好　
处的。不过它的风险在于，高品质医院会因为无法证明本身的　
成本效益而被排除在外，或次级医院无法胜任复杂或高度专业　
的专科治疗。尽管经理人不见得为次级医院的服务护航，医疗　
结果也很难评估，整个医疗网络也不愿意因某些不确定的证据，　
而放弃全方位的医疗服务。这种保证病人在医疗网络内转诊的　
做法，创造了新的退出障碍。　
公共政策应该在鼓励竞争上扮演重要的角色。尽管有些合　
并有助于减少医疗院所的泛滥问题，重要的是，反垄断规定不　
该被从宽解释，导致竞争受到伤害。过度的合并会对创造一流　
医院带来风险，因为医院因此不必积极回应病人的需要。它也　
使医院不重视那些可刺激新程序和治疗方式的实验。　
头痛医头的做法不可取　
美国医疗体系被扭曲的诱因，绝非无心插柳的结果。曾有　
很多法规努力想解决问题，不幸的是，这类努力大多着眼于表　
面症状而非深层病因。事实上，新的法规使得整个体系不仅无　
法改善品质，同时还更欠缺效率。　
例如，鼓励病人出院以缩短住院的给付金，只注意到表面　
上的成本降低，并未顾及这种降低成本的方式，可能导致医疗　
品质受损。因此政府增加新的规定，将其官僚作风延伸至提出　
品质与使用概况等问题；医院的回应是，增设平行的使用概况　443　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

审查幕僚。如此一来，医疗保健品质下降，而成　
本却没有降低。原先用在病人身上的开支，转为　
行政费用的支出。　
这种　头痛医头的　另一个结果是　，复杂而又　不持续的法规　，　
也让投机客有机可乘。账务顾问会指导医生和医院如何取得最多　
的给付金额。比方说，当特定程序的固定费用明确时，医生学到　
将这个流程打散，分别计费以增加总额。第三责任人所给付的固　
定费用，与未保险人日益沉重的负担，鼓励了成本转嫁—也　
就是由给付金额或不受限制的病人来吸收他人的医疗成本。只　
有改变诱因才能堵住这些漏洞。法规的叠床架屋造成“道高一　
尺，魔高一丈”的结果，反而增加更多行政作业成本的负担。　
缺乏全面性检视医疗体系以及未能锁定长期发展，导致整　
个体系的成本增加。举例来说，在美国，许多母亲缺乏胎儿出　
生前的照顾，但是被忽略的产前医疗检查成本，与对早产儿提　
供完善照顾的成本，和对有严重健康问题的儿童提供健康照顾　
的代价相比，几乎不成比例。随着发展出经过改善的医疗成果　
评估方法，很重要的是，决定疾病在某个时期的过度医疗开支，　
如此才将能确实降低整体成本，或改善后续阶段的结果。　
此外，一些看似不相干的政府政策，也导致医疗成本增加。　
最明显的例子是，政府对烟草的补贴政策。想想烟草危害健康　
风险，补贴烟草无形中提高了医疗成本。克林顿政府建议对烟　
草产品增加课税，会让吸烟成本提高，确实强化了建康行为的　
诱因。但是补贴烟草再对它课以重税，只是另一个复杂、头痛　
医头的法规例子。如果我们全盘考虑整个体系的成本和特定政　
策的好处，便可将事情单纯化。　
竞
争
论
444　
反垄断规定不该被从宽解释，　
导致竞争受到伤害。

近来降低成本的进展仍嫌不足　
2　0世纪8　0年代后期，开始出现了一些降低成本的进展，以　
回应举　国关切的医疗成本不断　上升和D　R　G给付制度。事实　上，　
这些新而不完整的做法，虽然降低成本的效果有限，但是已经　
吸引了全国性的关注。尽管消费者物价指数中有关医疗的部分，　
其上升的速度比通货膨胀率更快，但是增加率已经滑落，让美　
国在一年内就省下1　5　0亿美元的医疗开销。　
在整　个治疗和程　序的体系中，　降低成本的　创新处处皆是　。　
像钸元素的抗生素就是一个很好的例子。直到8　0年代中期，医　
药界是朝扩大抗生素的层面发展。1　9　8　8年引进钸元素的抗生素　
药剂，虽然本质上是现有药物的创新，但是因为不再需要每三、　
四小时注射一次，而改为每2　4小时注射一剂，因此有降低成本　
的效果。较少的剂量意味着较短的护理时间、较低的累积治疗　
成本　，同时还提供　相同效果的医　疗；这也容许　一些病人出院　，　
改以门诊方式接受注射。因为这些药剂在经济上的优势，钸元　
素抗生素迅速成为医院最畅销的药品。其他的例子包括新的治　
疗方法和手术技巧：内视镜检查，降低了胆囊切除手术和盲肠　
手术的成本和复原时间；移植正常功能的基因治疗，则有助于　
治疗遗传性疾病，并可能大幅降低成本。大多数药品和生物药　
剂公司，曾分析潜在新产品的临床和经济优势，以决定开发哪　
类产品，以及做哪些研发投资。　
要重建美国医疗体系，还有其他有力改善诱因的指标。许　
多民间企业开始延缓医疗成本增加的速度。大型雇主在选择更　
贵的医疗计划时，开始要求员工本身也要付出更多保险费用；　445　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

小企业集体要求保险公司和医院提供更高的价值。雇主主动搜　
集选择医疗保健的信息，医院和保险公司则学习更有效率地回　
应信息充分的客户。　
这些都是正面的信息，但是要解决问题，其实还不够。当　
前趋势不应该被用来当成避免对诱因做实质改革的借口。事实　
上，对改革的期待，本身便会降低成本。而且，如果脆弱而不　
协调的诱因就可以鼓励此种创新，那么一套系统化引介更清楚，　
更有竞争力的市场诱因，应该可以达到更大的效果。创新竞争　
力将可控制医疗成本，不会为了合理医疗而浪费成本，也不会　
延误绝症的医疗方法。　
改革能治疗医疗业的竞争　
美国医疗保健体系的竞争，使得在各种疾病伤害的治疗上，　
都得到长足的进步。世界各国人士都到美国求诊，并使用美国　
厂商发明的医疗技术。改革的同时，也应该维持这方面的卓越　
能力，并扩张创新的范围。美国医疗体系的长久之计，应该搭　
配以下四项元素：修改诱因以促进具生产力的竞争、普遍投保　
以确　保经济效率、　提供相关的信　息以确保作出　有意义的选择　，　
以及具有活力的创新以保证动态的改善。　
促进具生产力竞争的诱因　
关于医疗业竞争的说法，有许多乃是基于以下的前提：由　
于竞　争不能控制过　去的成本，因　此也不可能在　未来发生作用　。　
竞
争
论
446

矛盾的是，竞争原本应该是一种能提高品质与降低成本的有力　
武器；但现在似乎反而把成本推向高峰。今天的问题在于，扭　
曲的诱因导致医院、第三责任人、药品和设备供应商欣欣向荣，　
成本也快速升高。“管理式竞争”（managed　peti　tion）被视　
为一个可能的解决之道。它会鼓励病人和雇主加入大型投保合　
作　计划，　此一　计划与　大型　保险公　司签　约，并　将　
医　疗院所　和医　生整合　成医　疗网络　。不　过由于　顾　
客　和医院　的结　合，会　创造　出双边　的垄　断，导　致　
创新诱因被扼杀。有实力的第三责任人会为了成本之故，拒绝　
对新疗法予以给付，因而导致创新的步伐缓慢。顾客和第三责　
任人之间的关系虽然更平等，但缺少重建机制，只会增加谁要　
付费的争辩，和雪片般的文书作业。事实上，倘若缺少重建诱　
因　，管理　式竞　争只会　让这　种恶　性竞争　中，　参与各　方的　力量变　
大。
改革必须淘汰那些创造出恶性竞争的诱因。与其管理竞争，　
不如在医院之间和第三责任人之间，培养出激烈竞争，以传递　
价值给顾客。惟有当医疗院所与其供应商在医疗成果上能达到　
成本效益，才能获得更高的利润。　
在医疗业，要培养有生产力的竞争，必须具备以下四项条　
件：
。　避免过度垄断　在特定医疗项目上，必须强迫医院以品　
质和价格为基础来彼此竞争。　
。　为了确保良性竞争，反垄断法律必须坚持下去。　
。　当区域性竞争不再受限时，容许次级医院退出　欣欣向　
荣的机会必然伴随着失败的风险。此外，一旦保险计划无法给　447　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题　
倘若缺少重建诱因，管理式　
竞争只会让这种恶性竞争中　
参与各方的力量变大。

付，必须有一个安全网以保障投保户。　
。　拒绝包裹式价格（price　cap）　因为它们对新药和医疗器　
材的创新只有负面效果。相反地，在既有产品之间的竞争应该　
受到鼓励，以使它们的价格逐渐降低。　
第三责任人与病人的诱因必须予以整合。当第三责任人为　
投保人协调出合理的价值时，也应该有利可图。寻求良好价值　
的病　人，也应该得　到应有的照顾　。光是创造线　性的医院网络　，　
或让病人集体投保仍然不够。除非改变诱因，第三责任人将持　
续试图转嫁成本，而不是找寻更好的价值；医疗保健医院将持　
续运用有利于己的给付规则，而未必会改善品质。　
今天，要将病人和第三责任人的诱因予以整合，并且避免　
无意义的成本转嫁，必须采取下列四个步骤：　
。　连结利益　第三责任人对于投保户的账单，必须具有法　
律责任。　
。　将健康保险内容简化，以减少索赔上的争议　
。　废除平衡账　
。　增加病人的责任　在依收入累进的共同付费中，病人应　
该负担部分的成本。　
具经济效益的投保率　
全面投保对于经济效益和公平都很重要。许多扭曲的诱因　
和无效率，源自未纳入健康保险的医疗问题。　
要淘汰昂贵的医疗措施，如转嫁成本和把病人大量转介到　
其他　医疗院所，最　佳方式绝非透　过更多的审查　、稽核或惩罚　。　
竞
争
论
448

改革应该让人人都必须付费。全面投保的成本决不会像有些人　
担心的那么高；因为未投保者的费用，基本上已存在于医疗体　
系之中，方式是医院透过提高平均费用，以为这些未投保者提　
供医疗评估。此外，目前为未保险者提供医疗服务的成本，可　
以进一步降低，因为目前无法看门诊的病人，只好转而看急诊，　
此举会造成医疗资源的浪费。　
全面投保对于确保竞争非常重要，因为它攸关所有病人的　
利益。否则，当前许多为穷人提供医疗服务的医院，将被迫离　
开这个领域。解决之道是，让穷人也有权决定哪家医院能提供　
病人最佳的服务。　
提供信息以作出有意义的选择　
有效的竞争需要自由选择，但是缺少良好信息的选择是毫　
无意义的。惟有当医院、转诊医生、第三责任人和病人所作的　
决策，乃是基于价格和医疗结果上相关、可资比较的信息而得，　
竞争才能发挥作用。这类信息必须由专业医院提供，囊括各个　
层面的专业治疗，也必须包含短期成效和长期结果。当前已经　
有许　多提供消费者　保险计划的信　息，以协助他　们下投保决定　。　
相较之下，对各方提供关于医疗结果和价格的特定信息，其实　
更重要。　
若是缺少这类信息，改革可能是在牺牲品质的情况下抑制　
成本。医院可能在病人准备转为门诊治疗前，就先把他请出医　
院，医生也可能省下必要的检验和转诊。医疗结果的信息，也　
能防止过度集中在少数几家医院的危险。不过，次级医院不应　449　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

该在竞争中受到保护，因为客户在经过合并的医疗网络中只能　
任凭宰割。　
发　展　出适　当　的、　且　大家　都　能取　得　的医　疗　结果　评　估报　告　，　
是　国家　当　前最　优　先的　研究　课　题之　一。　这　不是　项　容易　的任　务　。　
但　是环境　正在　快速进　步，　而且没　有什　么能　比公布　数据　和评估　
方　法，更　能加　快评估　方法　的发展　。各　方若　能拥有　充分　良好的　
信息，在信息充分下所作出的选择—而非信息不足下所作出　
的　选择，　将能　促进有　生产　力的竞　争，　进而　提高品　质并　降低成　
本。　
动态改善的创新　
这项全国性的主张常把科技当成医疗体系的敌人，把重心　
放在如何减肥、减少当前体系的浪费，例如健康保险计划的买　
方联　盟、合并医疗　网络、药品和　仪器的价格限　制等改革做法　。　
但是这些改革只能让今天的医疗方式运作得更有效率，却不见　
得足　以降低成本。　事实上，医疗　网络的过度集　中和价格限制　，　
或对新药品与新仪器的偏见，只会损害创新的诱因。要想真正　
解决医疗成本问题，需要动态的观点，那是一种培养创新、压　
低成本，提高品质的方法。　
制药、生物科技和医疗器材企业，已开始发展降低成本的　
创新。企业也正进行品质比较和医疗结果评估方法。小企业正　
组织买方团体，以便于和第三责任人讨价还价，要求以合理价　
格得　到高品质的医　疗服务。如此　一来，医疗成　本增加的速度　，　
也在缓慢下降当中。　
竞
争
论
450

医疗改革必须建立在对医药和管理创新方面有更强的诱因　
之上，改革者必须不为一时的成本持续改善之效率所惑。创新　
虽然是所有改革提案中独缺的原则，却是高品质、可负担的医　
疗制度惟一真实、长期的解决之道。　
注释：　
1。　参见J。　Showstack；　et　al。；　“Association　of　Volume　with　Oute　of　
Coronary　Artery　Bypass　Graf　t　Surg　e　r　y；”　Journal　of　the　American　Medical　
A　s　s　o　c　i　a　t　i　o　n　；　vol。257　（1987）　；　pp。　785…89；　Char　le　s　Marwick；　“Using　High…　
Quality　Provide　rs　to　Cope　with　To　d　a　y　’s　Rising　Health　Car　e　Costs；”　JAMA；　
vol。268　（1992）；　pp。　2142…45；　and　James　W。　Winkelman；　e　t　al。；　“Cost　Saving　
in　a　Hospital　Clinica　l　Laboratory　with　a　Pay…for…Per　formanc　e　Inc　entive　
Program　for　Supervisor　s；”　A　rchive　s　of　Pathology　and　Laboratory　Medicine　；　
vol。　115（1991）　；　pp。　38…41。　
2。　Stef　fie　Woolhanler　and　David　U。　Himmelste　in；　“The　Deter　ior　ating　
Administra　tive　Efficiency　of　the　U。S。　He　alth　Car　e　System；”　New　England　
Journal　of　Medicine；　vol。　324；　no。18（1991）；　pp。1253…58。　
3。　参见David　Wessel　and　Walt　Bogdanich；　“Closed　Market：　Laws　of　
Economics　Often　Don’t　Apply　in　Health…Ca　re　Field；”　Wall　Street　Journal；　
January　22；　1992；　pp。　A1。　
4。　Philip　Caper；“Database　Str　ategies　for　the　Management　of　Clinical　
Dec　ision　Making；”　New　Per　spe　ctives　in　Health　Care　Economics　（London：　
Me　idq　Ltd。；　1991）；　pp。65。　
5。　Roger　A。　Reynolds；　John　A。　Rizzo；　and　Mar　tin　L。　Gonza　le　z；　“The　
Costs　of　Medical　Professional　Liability；”　JAMA；　vol。257（1987）；　pp。　2776…81。　
6。　参见V。E。　Stone；　et　al。；　“The　Relation　Between　Hospital　Expe　rience　
and　Mor　ta　lity　Ra　te　s　for　Pati　ents　with　AIDS；”　JAMA；　vol。　268（1992）　；　
pp。2655…61；　and　H。S。