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因为是医生-第2部分
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夜在宁静中伸了个懒腰，凌晨2点，值班手机突然响起。
呼吸科！
“老总，过来帮我一下吧，在你走后不久，今天你看过的那个女病人张倩雪就开始咯血，量不算多，我用了点止血药，但好像并不管用。刚才她又咯了点血，还有些胸痛，我做了份心电图，排除了心梗。她的生命体征是：心率112次/分，血压100/70mmHg，血氧饱和度92％。”小肖显然是神经紧绷着，语速有些快，还带着颤抖，“老总，你说是不是肺癌出血了！”
“查个血气分析，连上心电监护，吸上氧气，我这就过去！”我冲出办公室，一路小跑。
进了呼吸科病房，我径直走向张倩雪的房间，她正背靠着枕头坐在床上，床头柜上散落着几团沾着血迹的手纸。她刚采完血标本，右手拇指按住左手腕部的针眼，吸着氧气，人显得虚弱，呼吸有些急促，心电监护上显示呼吸频率28次/分，指氧饱和度是96％，看见我来了，她礼节性地点了一下头。
“张女士，你现在觉得怎么样？”
“咯了点血，胸口有些痛，还有点……有点上不来气。”
“我给你检查一下身体。”
检查了肺部和心脏，并没有什么特殊体征。突然，之前那略显别扭的走路姿势在我的脑子里闪现了一下，“我检查一下您的双腿”，一边说着，我卷起张女士的裤沿露出双腿。
皮温，对称。足背动脉搏动，对称。双下肢周径，看上去差不多，我掏出卷尺测了一下：左下肢髌下10cm处28cm，右下肢29。5cm。我一狠心，将右侧脚掌向上一掰，张女士“哎哟”地叫出声来。
“医生，我的腿做瑜伽伤着了，经……经不起这么一掰。”
“我想你的腿并不是运动扭伤了，很可能是长了深静脉血栓。”当小腿深静脉长血栓时，将足掌向背侧屈曲，由于腓肠肌的被动拉伸，刺激小腿深静脉，进而引起小腿肌肉深部疼痛，我们称这个体征为Homans征。
“胸痛、咯血、呼吸困难，肺栓塞三联征呀。”一旁的小肖看完我的查体，若有所思地拿起之前做过的那张心电图，“天哪，SⅠQⅢTⅢ（2）！”
这时候，护士走进房间告诉我们血气分析的结果，符合低氧血症。
肺栓塞确实是我的担心，低氧血症，以及查体发现的下肢不对称肿胀和SⅠQⅢTⅢ的心电图改变更是增加了诊断肺栓塞的分量。平常状态下，人体的血液在血管里畅快地流动，但在某些情况下，比如创伤、长期制动、分娩、罹患肿瘤的时候，血流淤滞或者凝固性增高，血液在血管里流动缓慢了，很容易形成血栓。血栓形成后如果老老实实地继续呆着不动也就罢了，就怕这顽皮的血栓脱落，一路横冲直撞地跑到了肺里去，由于肺里的动脉的管径有限，对于来自大血管的“大块头”血栓来说是个死胡同。于是，这困在肺动脉里转不了身的“麻烦制造者”就引发了胸痛、咯血、呼吸困难的肺栓塞三联征。对于这位可能患肺癌的张女士而言，本身血液就处于高凝状态，做瑜伽时的长时间制动有可能火上加油，导致深静脉血栓形成，再接下来的故事就是肺栓塞了。
“老总，我们用低分子肝素吗？”对于肺栓塞而言，我们所要做的就是想办法把肺动脉上的栓塞溶开。能够降低血液凝固度的低分子肝素是个不错的选择。
“但我们能百分之百肯定是肺栓塞吗？”这是我的担心，“如果是肺栓塞，我们得抗凝，但万一是肺部肿块出血，我们要用止血药。那可是两种相反的治疗。”
“那我给她查个D二聚体（3）。”
“还是直奔主题吧，直接做个CTPA（4）。对于高度怀疑肺栓塞的病人，D二聚体这种排查性质的检查是可有可无的。”眼见为实，没有什么比看见一个东西更让人确信它的存在了，CTPA就是能帮你“看到”肺栓塞的检查，“快点建立一条静脉通路，准备好简易呼吸器和氧气瓶。我去叫放射科的医生作检查的准备。”
CTPA并不是急诊常规能做的检查，它需要有注射造影剂的护士，负责CT扫描的技术员，进行CT血管重建的医生的配合，当然，你还要准备好一个非做不可的理由。不然，没有人愿意在深夜劳师动众。
没办法，内科总住院医生就得经常在不恰当的时间吵醒许多人，并迅速地和他们开展有意义的对话，如果在你放下电话之后连打几个喷嚏，那说不准是谁在电话那头抱怨了几句。
“喂……”电话的那一头打了一声呵欠，这些年来，随着医院规模的扩大，放射科的阅片量也明显增加，有时候，放射科的值班医生直到半夜还在伏案工作。
“放射科值班医生吗？这里是呼吸科，有个病人可疑肺栓塞，我们需要做个CTPA！”
对方停顿了两秒钟，天哪，这两秒钟的时间怎么如此漫长，我真担心电话那头是不是睡着了。
“……呃，你找你们总值班看过了吗？一定要现在做吗？”
“我就是内科总值班。”
“哦，好吧。”
那一句软绵绵的“好吧”听起来特没有说服力，让人感觉他现在困极了，我真担心他是不是要伏在放射科的工作台上陷入睡眠，几个小时后再醒过来，然后迷迷糊糊地怀疑之前的对话是不是梦中出现的场景。5分钟后，我毫不犹豫地再次拨响对方的电话：“请问，我们大约要等多久？”
“我已经通知了技师和护士，就快要准备好了，10分钟后把病人送到CT室吧。”对方的语言流利了不少，看来他已经彻底从困顿中清醒过来了。
在这10分钟里，我向张倩雪交代了CTPA检查的必要性和外出检查的风险，检查了“皮球（5）”、氧气瓶、监护仪和静脉通路。然后打电话给张女士的丈夫，描述了当前的病情和我们的处理。这一切，对张女士来说是场折磨，对她的丈夫而言更是一场噩梦：下午才把“健健康康”的妻子送进医院，然后大晚上的在睡梦中被医院的电话莫名其妙地吵醒，紧接着劈头盖脸地被告知妻子的病情很重！我作为内科总住院医生的身份在他听起来，一定也不如“你好，我是××教授”来得让人放心……
从呼吸科病房推着病床上电梯，下到一层，拐个弯，穿过“新加坡”的长廊，到了新住院楼，再转上两个弯，径直走个50米，就到了放射科。全程大约300多米，除了看路，我的眼睛几乎没有离开张女士的监护仪。当你在转运一位重病人时，哪怕只是乘电梯下个楼，甚至只是穿过短短的“新加坡”，也足以让人心惊胆战。你能够信赖的就是那几根电线——它们把病人的生命体征映射在监护仪的屏幕上。我曾经在转运时莫名其妙地担心要是监护仪没电了或者电线短路了该怎么办，这感觉和在病房里相比，简直是天壤之别：抢救设备一应俱全，再配上几个护士和医生，你干起事情来可以从容不迫，得心应手。现在倒好，能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了，要真出了什么状况，最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣，捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。
“心率115次/分，血压105/65mmHg，血氧98％。”送抵CT室时，我和一同转运的护士都松了一口气。
完成CTPA检查后，又是一次把心提到嗓子眼的300多米的回程。
回到病房后没多久，放射科医生打来电话：“嗨，我们还没完成肺血管重建，不过从增强CT的结果上看，你是对的，张女士确实是肺栓塞，面积不算大！”
“太谢谢你了！”
值班医生小肖也松了口气：“终于明确了，我们可以使用低分子肝素了！”但很快，她的眉头又不由地皱了起来：“唉，在病人一开始出现咯血时，如果我也检查了她的下肢，我们本可以更快地作出诊断的。”
“很多时候，查体只会发现你想要发现的体征。但值得庆幸的是，我们的发现并不算晚，快给张女士用上低分子肝素吧。今晚好好盯着她的生命体征，如果不幸病情加重，出现梗阻性休克的表现，我们就做溶栓的准备吧。”在肺栓塞的治疗上，除了用低分子肝素温柔地慢慢溶化栓塞外，我们还有另一类武器比如尿激酶和rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂），可以迅速地把栓塞分解开来，但由于出血风险大，通常只用在大面积肺栓塞或因为肺栓塞而休克的病人身上。
“放心吧，我会照顾好她的！”
张倩雪的丈夫连夜赶到了医院，在简短的交谈中，我很肯定地告诉他下一步的诊断和治疗计划，然后再一次安慰了一番张女士。临走时，张女士的丈夫站起身和我握手致谢。
如果张倩雪没有练习瑜伽，也许就不会有今晚的惊心动魄了。如果值班医生早一点发现深静脉血栓，也许我们就用不着大半夜求人加做检查了。如果没有步步惊心地护送着张倩雪完成CTPA，她丈夫赶来医院时我们能提供的很可能还是模棱两可的解释……发生在医院里的事情有太多的如果，就看你选择哪一条路了。
离开呼吸科病房，在返回内科办公室的路上，一阵困意袭来，我伸了个懒腰，舒展筋骨，恍惚之间又想起罗伯特，弗罗斯特的The Road Not Taken：
Two roads diverged in a wood； and I
I took the one less traveled by；
And that has made all the difference。
临床感悟
疾病的“诊断”和“治疗”。
沈一帆 老一辈常教育我们——“病人不会按照教科书来生病”。一个人的疾病如果与教科书的描述如出一辙，那才是真正的“少见病”。相同症状发生在不同人身上，可能是截然不同的疾病；相同疾病发生在不同人身上，临床表现可能大相径庭。
我 记住一条真理：任何情况下，在诊断疾病时，考虑顺序应该是：常见病的常见表现＞常见病的少见表现＞少见病的常见表现＞少见病的少见表现。
米梦妮 临床检查是为了疾病的诊断和治疗。如果一项临床检查的结果无论是阳性或阴性，都不会改变你进一步的临床决策，那么，你完全没必要进行这项检查。
苏巧巧 即便在疾病的检查手段极大丰富且层出不穷的今天，物理诊断（体格检查）依旧没有过时。内科医生最好的检查手段就是自己的双手，仔细的体格检查有助于及时发现疾病和锁定疾病范围，避免盲目和过度的化验检查。
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（1） 罗伯特·弗罗斯特是20世纪最受欢迎的美国诗人。他的诗歌从农村生活中汲取题材，与19世纪的诗人有很多共同之处。他曾赢得4次普利策奖，被称为美国文学中的桂冠诗人。
（2） 一种提示肺栓塞的心电图改变，并非在肺栓塞时都绝对出现。
（3） D二聚体反映纤维蛋白溶解功能。结果增高，见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血等。
（4） 肺动脉CT血管造影，对肺栓塞的诊断具有决定性意义。
（5） 简易呼吸器的通俗叫法，必备的抢救器具之一。
关不上的“盒子”
欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
我大学就读于国众医科大学，这所学校有着霸气的名字和光荣的历史，然而所在的东北地带毕竟不是中国的心脏，这些年来，它甚至慢慢地被北京和上海等地医科大学中的后起之秀赶超。即便如此，这所学校在解剖学方面的教学和钻研仍是数一数二的。回想当初，在迈进医科大学校门的时候，我就开始憧憬自己手握手术刀的样子。或许是觉得手术的治疗方式更加直截了当，或许是电视剧里总是把外科医生描绘得很酷很帅，或许是外科医生的收入更高……或许没有或许，仅仅因为自己是个男生。然而那时，未来还太遥远，没有形状，梦想也才刚刚开始扬帆，医学生的生活还只是一本本厚厚的教科书，数不尽的文献，背不完的资料和一场接着一场的考试。常常在晚自习结束的星夜，我独自一人走在返回寝室的路上，脑海里不经意地冒出“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的诗句。
在这求索的路上，我朝着外科医生的方向努力着。解剖课上，我听得如痴如醉，课后继续揣摩着每一个骨、关节、肌肉、血管和各个脏器的结构；厚厚的一摞解剖书，我一遍又一遍地翻读，恨不得把书本里的每一个字眼都刻入脑中。功夫不负有心人，我的解剖成绩考了全年级最高的98分。见习阶段，在练习手术打结、缝合时，我不厌其烦地一直练到了系鞋带时条件反射地以迅雷不及掩耳之势打了一串扎扎实实的手术结。再后来，拿实验犬练习胃大部切除术时，我梦寐以求地站在“主刀”的位置上，握起心爱的手术刀，我油然而生一种挥舞宝刀驰骋沙场的感觉。当我所在的小组以最快的速度完成了这台手术，我横刀立马，得意地望着还在忙碌中的其他小组：热火朝天的动物手术室在我眼中幻化为一望无际的非洲大草原，我想，此时如果吹来一阵风的话，我会是一只迎风舒展鬃毛的狮子，正酝酿着发自心底的巨吼。
实习开始时，我更是一门心思地钟情于外科，或者说总是把自己装得像个外科医生。但遗憾的是，我实习的起始站不在外科的任何一个病房，而是在消化内科。
和外科手术驰骋沙场的感觉截然不同，消化内科战线冗长，食管而下，直至肛门的消化道，外加肝、胆、胰、脾这几个关系密切的脏器，都是你的势力范围，要摸透一种疾病的秉性由不得你不慢下性子。战线长也就罢了，问题就在你还不能把肚子剖开，亲自到“战场”上去厮杀，而是要学会一些奇怪的招式，歼敌于无形：你要善于发现病史中的蛛丝马迹，你要在查体时注意视触叩听，你还要懂得分析每一项检查结果，而你手头的“武器”只是一根消化内镜——大多数情况下，你拿着它去侦查一下“战场”还是凑合的……如果把疾病比作这漫长战线上的一枚地雷，消化内科医生就是拿着探测器小心翼翼、步步为营的工兵。
我跟着当时的一个住院医生分管几个腹痛原因待查的病人。每天的生活从上午七点的量血压、询问饮食、观察大便开始，到晚上七点的量血压、询问饮食、观察大便结束，中间夹杂着主治医生查房和专业组查房，然后剩下的还就是查体、询问饮食和观察大便，我倒是挺希望带病人外出检查或者查找回报的化验结果——那是我的“透气”时间。五天过去了，胃镜、肠镜、腹部CT都做了，我们还是找不到腹痛的原因。
“要我说，直接做个剖腹探查就一目了然了。”第六天查房时，我终于忍不住脱口而出。
“但有时候你还是会一无所获。”主治医生叫费琪雯，人如其名，一个温柔的女性，披肩发，普通话中夹杂着一些江南口音。
“内科医生和外科医生看病就是不一样。就好比要判断一个黑盒子里装着什么东西，内科医生只懂得上前敲敲碰碰，最多再用手电筒照照，然后剩下的就是我猜，我猜，我猜猜猜；外科医生才不管这些，上前直接把盒子劈开，里面的东西该是什么就是什么，这叫做干脆利落。”我的口气中带着几分不屑。
“话虽如此，可是别忘了还要把盒子恢复成原来的样子哦。”费琪雯医生抬头看着我笑了，眼睛眯成好看的一条线。
“这有何难？有本事把盒子劈开，自然也有本事让它恢复。缝合、打结而已嘛，那可是外科的基本功——”我比画着打结的动作，正准备再说些什么，费雯韵医生的会诊呼机响了。
费医生回完电话，微笑地对我说：“来自手术室的急会诊，看来我们的外科朋友在手术中遇到点问题，痴迷外科的小朋友要不要和我一起去看一看呢？”
“当然。”手术室里有我喜欢的空气，我自然是不会放过这样的机会的，尽管我对自己已经实习了还被唤作小朋友略有些心存不满。
一路小跑跟着费琪雯医生到了手术室，我发现这位个子小巧的江南女子走起路来步伐还真不小。
换拖鞋，穿刷手服，洗手，戴上一次性口罩和帽子……我怀揣着兴奋完成这一系列动作，望着穿衣镜，我很满意自己现在的样子。
走出更衣室，穿过一扇自动门，来到一条长廊，长廊的两侧排列着一间间的手术间。要我说，手术室一定是人世间最为丰富的情感汇聚地，这里隔着时空，网织着医生、护士、手术台上的病人，以及等待区家属和朋友最真实浓烈的感受：欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
费琪雯医生候在自动门的另一头，刷手服穿出一身的干练，“8号手术间，快点”，她边说边走，我紧随其后，一路小跑。
8号手术间的门开启，无影灯下汇聚着一道道焦急的目光，这里集合着一支优秀的手术团队，担任主刀的是基本外科年轻有为的张韦教授，在我的印象中，他沉稳、睿智，是手术战场上的常胜将军，早在34岁时就完成了难度极高的Whipple术（1），其复杂程度可谓腹部外科手术中的桂冠，手术内容包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合，这样的过程往往需要耗上10个小时甚至更久。成功完成这样的手术，也就成就了一个外科医生从手术医生到医学大师的蜕变。
然而此时，这位大师一向笃定的目光中闪烁着一缕焦急，看到费琪雯医生的出现，他眼中的焦急开始蒸发，沉稳重新夺回了它的阵地：“45岁男性，急诊收入院，2天前酗酒后腹痛，随后出现发热和黄疸，化验发现白细胞、胆红素和淀粉酶一路飙升，B超和CT发现胆总管结石和胰腺肿胀、坏死。诊断急性梗阻性化脓性胆管炎合并急性重症胰腺炎。手术很简单：切开胆总管，取出结石，放置T型引流管。本来挺干脆的手术，做到后来，我们发觉病人的呼吸越来越困难，勉强放完T管完成了手术，但现在看来根本没法脱离呼吸机回恢复室。”
“是的，呼吸条件越来越高，不适合麻醉唤醒。”麻醉医生摆弄了几下呼吸机的旋钮，又埋头检查一番气管插管，大家都看着他，一时间手术室里沉静得仿佛能听到思考的声音，但旋即就被呼吸机报警的声响打断，“唉，又是气道压力高！”
我随费琪雯医生来到手术台前，围在手术台边上的外科医生们很主动地让出一条道，这“狐假虎威”的感觉让我脸上一潮，但随即被眼前这位病人给我带来的冲击感所冲淡：
这是一个中年发福的男性，手术刚完成，身上的铺巾已经褪去，露着圆鼓鼓的肚腩，肚脐周围一片青紫，这是急性出血坏死性胰腺炎有名的Cullen征（2），它的出现意味着腹膜后出血沿着组织间隙渗到了腹壁皮下。右上腹部有一处新缝合的手术刀口，紧绷着的线头簇拥着一根引流管，随着腹部的起伏波动，一团团黏糊糊的黄绿色液体从管口涌出。病人口中伸出来的气管插管连接着呼吸机，呼吸机卖力地工作着，间或“嘀—”地发出一声警报，不耐烦地提示业已升高的气道压力。床沿下垂着一个尿袋，里面盛着一点点黄得发亮的尿液，这是尿中胆红素增高的结果：胆总管结石堵住了胆汁流往肠道的去路，里面的胆红素被逼得只能到尿道另谋出路。
“好厉害的胰腺炎！”我不禁惊愕。
“是的，这一切悲剧源于胆总管的这些结石。”费医生指了指手术台边上托盘里的几枚取出来的结石，“正常的胆汁流动能够阻碍来自肠道的细菌附着在胆道，这些结石造成胆管梗阻后，细菌开始在胆囊聚集和繁殖，造成胆管压力进一步升高，耐不住寂寞的细菌和它们产生的毒素冲破肝脏胆血屏障，进入血液循环，造成败血症，病人表现出腹痛、发热寒战、黄疸的查科（Charcot）三联征，如果严重感染导致休克和中枢神经系统抑制，则构成Reynold五联征。至于胰腺炎，和这些结石也脱不了干系，兵分两路的胰管和胆管在进入肠道前汇聚于十二指肠乳头，胆总管阻塞后，胆管里蜂拥而至的胆汁就会逆流到胰管诱发胰腺炎。”
“真够倒霉的，两种重病，哪个都惹不起，还不幸同时摊上了。”围在一旁的器械护士（3）说道。
“同时惹上两种病是有理由的，本来胆道的基础路况就不好，这一大量喝酒，十二指肠乳头水肿、痉挛，路况更加岌岌可危，再加上酒精刺激胰腺分泌造成‘交通高峰’，在这种情况不发生交通事故才怪呢！”
“压倒骆驼的最后一根稻草。”张韦教授若有所思，“费医生，还是快点帮我们解决一下呼吸困难的事吧，你觉得是胰腺炎导致的吗？”
“ARDS，急性呼吸窘迫综合征吧？”我这个小跟班冷不丁冒出一句，费医生则拿过麻醉机边上的听诊器，贴在病人胸壁上，听诊数秒后，移动方寸，仔细探查着每一块肺野。
胰腺炎是个狠角色，“炎”字两团火，城门失火，殃及池鱼，胰腺害了火，这团熊熊烈火会释放出大量炎症细胞和炎症因子进入循环系统，带着全身各个脏器一起焚烧。肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官，受循环中的炎症细胞和因子的影响最大，所以首当其冲地成为重灾区�
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