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因为是医生-第3部分
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听诊完毕，费医生将听诊器捏在手指间盘旋着，若有所思：“让我看看血气分析的结果吧。”
麻醉医生将化验单递了过去，费医生接过化验单，又抬头指了指呼吸机的参数：“是在这个呼吸条件下查的血气吗？”
“是的。”
费医生埋头盯着化验单，嘴角边的口罩轻微起伏着，感觉她正对照数据进行着口算，大约过了十多秒，她抬起头来，眉毛一扬：“不是ARDS！”
“啊？不是？”几个声音同时响起，看来惊讶的不只我一个人。
“ARDS的病理状态下，炎症浸润下的肺脏会有渗出表现，肺泡表面盖着一层液体，气体难以弥散通过肺泡膜，氧合能力下降，血气分析可以看出肺泡气动脉血氧分压差（P（Aa）O2）的明显升高，而通过计算，病人的这项指标是正常的。并且，如果是ARDS，由于肺泡表面的液体，用听诊器听起来会有小水泡音，但这个病人的肺野听起来很干净。麻醉医生，病人在手术过程中的气道分泌物也不多吧？”
“是的，的确如此。”
“这说明肺脏的液体渗出不明显。”
“那这究竟是怎么回事呢？”张韦教授皱起眉头，“手术开始的时候，呼吸困难还没这么明显。”
“手术时间有多久？”
“从开始麻醉算起也就一个小时吧。”
“咦？”我盯着床沿下垂的尿袋，感到有点奇怪，蹲下去仔细看了看，“尿管是麻醉准备时放置的吗？尿量才这么一点儿？”
放置尿管是常规的术前准备，可以让肾脏产生的尿液直接引到尿袋中。正常人每天尿量少说也有1000毫升以上，也就是每小时40毫升以上，而现在尿袋里那一点点尿液很可能说明肾脏出了问题。当然，重症急性胰腺炎合并肾脏功能衰竭也是很常见的，也就是说胰腺炎这团火烧到肾脏了。
“准确地说，尿管是今天早晨在外科病房插的，距离现在有2小时了！的确奇怪，该不会是肾衰了吧？”手术护士说道。
“程君浩，好眼力！你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀，转头对麻醉医生说，“术中输液多少？有无发生过低血压？”
“860毫升，血压还可以吧，手术前100/50mmHg，手术中还更高些，都在130/80mmHg以上，手术结束缝完刀口血压又回到了100/50mmHg左右。”麻醉医生核对了一下麻醉记录单。
“手术缝合困难吗？”费医生又看着张韦教授。
“嗯，缝合时张力的确是有点大……”张教授有些疑惑，“不过这有什么关系吗？”
“这是ACS！”
“Acute Coronary Syndrome？急性冠脉综合征？不会吧，全程监护下心脏是正常的。”麻醉医生瞪大了眼睛。
“是另一个ACS：Abdominal partment Syndrome，腹腔间隔综合征。腹腔里的正常压力和大气压相近，压力差为OcmH2O，但腹腔容积有限，任何引起腹腔内容物体积增加的情况都会增加腹腔内压力，比如严重肠胀气，腹腔大出血，再比如这种重症胆管炎加重症胰腺炎的情况。腹腔压力大了，有劲没处使，于是乎，压力向上顶着横膈，与横膈上方的肺较劲，产生呼吸困难；跟心脏较劲，减少心脏射出的血量，影响血压。手术时肚皮上拉了个口，腹腔压力有了出气口，也让心脏和肺有了‘喘息’的机会，所以手术期间血压相对正常，呼吸也不那么困难，但这暂时的放松随着手术缝合的结束而终结。肾脏也是如此，受到腹腔压力的压迫，再加上心脏射血减少，进一步削减肾脏的血流供应，尿量自然也不会多。”费医生一边说一边触诊病人圆鼓鼓的肚子，“瞧这肚子，绷得紧紧的。”
“看来我们要在腹部再切个口，让腹部压力释放出来是吧？”费琪雯医生分析得句句在理，我看她的眼神不由自主地带着一点崇拜。
“你说得对，不过在此之前我们还要测定一下腹腔压力来验证我们的推想。小程医生，你能想到什么办法吗？”费医生微笑地眯着眼睛看着我，我想那口罩后面的嘴角一定笑得很漂亮。
“这根尿管可以派上用场吧？把它举高测定膀胱内的压力，它可以间接反映腹腔内的压力。”刚才听费医生说话的间隙，我一直盯着尿管看，这会儿一听到腹腔测压的问题，我灵机一动。
“你的这个小跟班不错呀，这是腹内压间接测定的金标准。”张韦教授脸上一直严肃的表情终于透出了几分轻松，毕竟找出症结所在是让人快乐的。几个外科医生马上开始做腹压测定的准备。
病人仰卧位，压力测试管和尿管相连通，膀胱排空后重新注入50毫升生理盐水，压力测试管和水压计相接，以耻骨联合顶点为零点，在呼气末，一个手术医生读取水压计的示数。
“32厘米水柱！明显升高！”
“准备腹部切开，开放腹腔，同时准备两个3L泌尿冲洗袋。”张韦教授缓和的语气中充满了力量，他就像一位老船长，无须呐喊，光是往船头一站，就能把船员们的心聚到一起。这回腹部切开后，一段时间内需要保持开放，为了避免肠瘘、腹内脏器膨出和腹腔感染，外科医生常常会用替代材料（如3L泌尿冲洗袋）缝合于腹腔切口两侧。
“你瞧，像这样的‘盒子’可就不好轻易关上了哦。”费医生想起之前我们在消化病房的对话，在我耳边轻声说道。
我微微一笑，若有所思……回到病房后，费医生不失时机地对我讲授一番急性胰腺炎的内科治疗，自实习以来，我第一次在内科病房里听得这么认真，也第一次被“ERCP、EST、ENBD（4）”等一系列新技术震撼住了：原来，内科能干的事情比我想象的要多得多！
我心里记挂着那个病人，几天后又到外科病房去打探他的消息：腹部减压后，他的呼吸困难好转，3天后成功脱离呼吸机，尿量也逐步恢复。经过后续的抗炎治疗，他的胆管炎和胰腺炎也在好转。醒来的那一天，第一眼看到自己敞开的腹部时，他先是大吃一惊，而后震撼不已，接着对自己当日的酗酒感到懊悔，还发誓要好好戒酒，我不知道这样的发誓到头来是否如愿，但我从外科病房得到一个确定的信息：病人的ACS好转了，外科医生准备再动一次手术，把上回没能关上的“盒子”关上。
我心里也不再小看内科，我开始发觉它的博大精深，我开始觉得内科的查房很有味道，我开始觉得内科医生个个都是福尔摩斯：
“一个逻辑学家不需亲眼见到或者听说过大西洋或尼亚加拉大瀑布，他能从一滴水上推测出它有可能存在，所以整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，整个链条的情况就可推想出来了。”
在接下来的某个星期二中午，查完房，11点半，费琪雯医生神秘地告诉我去一趟“叶老”的办公室。
叶老名叫叶筱郡，是消化内科主任，治学严谨，学识渊博，对住院医生要求极为严格，提到她的名字，大家都敬畏参半，久而久之，大家喊她名字时都简化成“叶老”，她欣然接受这个称呼，据说她给人写邮件时的落款就赫然写着“叶老”二字。这么一个人物，来找我一个小实习医生有什么事？
谈不上诚惶诚恐，但至少毕恭毕敬地，我敲开叶老办公室的门：不大的办公室，三面墙立着书柜，整整齐齐地罗列着大部头的医学书籍和各色医学期刊。临窗摆放着书桌，桌上的电脑正显示着NEJM（5）的首页，书桌两侧的地面落满了文稿。看到我进来了，叶老示意我坐在一旁的沙发上。
沙发是布艺的，弹簧很软，坐下去时感觉身体被裹得很紧。
“听说你跟着费医生会诊时，发现病人尿量少，帮助费医生推导出了ACS？你还想到了利用尿管测定腹内压？”
“是吧……”
“你以前看过测定腹腔内压的方法吗？”
“没有……”
“有没想过将来干消化内科？我们需要有观察力和想象力的人。”
“我想想……”我没敢直接看着叶老的眼神，不知道她此时的表情是严肃还是和蔼。
“不要想太久。我们医院的消化内科全国都有名，每年蹭破头皮想挤进我们消化内科的可大有人在。”
“嗯……”
“还得看你今后实习的表现，我们这次的谈话可不能保证将来面试时我就一定会挑你。”
“好的，我会好好实习。”
后面叶老又说了一些话，我有些迷迷糊糊，不记得都说了些什么，只知道自己在不停地点头。
离开叶老的办公室，我还是陷在迷糊中，刚才的一切显得有些不真实。一个教学严谨的教授，一个顶级的知名学者，邀请我今后在她的科室工作？而这一切仅仅是因为我多看了几眼那个尿袋？
再或许，内科在冥冥之中跟我有个约会？
……
又过了一年多，实习的后半程，我交换到日本的医学院实习，那里的一位教授向我提供一个基础研究的名额；实习结束回国后，恰又赶上北京熙和医院招聘住院医生的诱惑，我怀着试试看的心情去面试，结果居然是成功了。我多少带着点愧疚再次来到叶老的办公室，告诉她我面临的选择困境，她开朗一笑，很肯定地建议我去熙和。
“那里有中国顶级的内科，有一流的舞台，也有更激烈的竞争。”这是她和我交谈的最后一句话。
多年之后的现在，我成了北京熙和医院的内科总住院医生。
“人生就像一盒巧克力，你永远不知道下一块你会选到哪一颗。”
说这句话的阿甘，据说智商只有75，却是一个不折不扣的天才。
临床感悟
说说“内科”和“外科”。
苏巧巧 内科和外科是医学的重要组成部分。传统上，把一些常见的可以通过手术治疗的疾病划入外科疾病；把应用药物手段治疗的疾病列为内科疾病。然而，随着医学的发展，原先认为应当手术治疗的疾病，现在可以改用非手术方法治疗，原本不能施行手术的疾病，现在已经有了有效的手术疗法。
米梦妮 内科能“文”，外科能“武”。然而在医学技术日新月异、医学研究不断深入的当今，内外科之间的界限已经开始模糊，内科医生不再只是“能说会道”，他们同样可以在手术台上大放异彩；外科医生也不再只是“一把刀”，他们同样勤于思考疾病的发生发展。无论是内科医生，还是外科医生，他们都朝着“能文能武”的方向走着。
我 医学的分科趋势应该是一个从粗犷到精细，从精细到融合的过程。在这个过程中，内科和外科医生之间有过争议，有过摩擦，也有过思考，有过合作。正是在这个过程中，医学更加显现出它本来的样子：为人类的健康谋福利。
沈一帆 不管是内科医生还是外科医生，他们共同的敌人是疾病。有时候，内科医生或外科医生单枪匹马上阵，恐怕是会吃点苦头甚至败下阵来，但如果他们携手作战，就容易取得赫赫战功。因此，不同科室间的精诚合作很重要。
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（1） 又称胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy），是用于治疗胰头癌的一种大手术。
（2） 脐周围皮肤青紫。
（3） 负责手术器械在术前的准备、术中的配合和术后的整理工作的护士。
（4） ERCP：经内镜逆行性胰胆管造影术；EST：十二指肠乳头括约肌切开术；ENBD：鼻胆管引流。三者均是胰胆疾病的内科治疗手段，创伤小，操作时间短，并发症较少。
（5） 新英格兰医学杂志，著名的医学类学术杂志，和此前提到的The Lancet齐名。
夺取死神手中的镰刀
这是一场战役，一场从死神手中夺取镰刀的战役，没有预演，没有安排，大家心照不宣地站在属于自己的阵地上，身上每个细胞都透着紧张，但手脚没有丝毫慌乱。
对急诊室而言，内科总住院医生是一个特殊的存在。每天早上，我们都会到急诊室走一走，查看急诊新收病人的资料。遇到疑难的、诊断不清的、病情复杂又和专科对口的病例，就会向病房主治汇报，如果主治医生首肯，我们就返回急诊，大笔一挥，开个住院单，将病人收治专科。每当这时候，我们就会成为急诊室最可爱最受欢迎的人，急诊室的医生会个个竖着脑袋问：“是要收我的病人住院吗？”
我和苏巧巧一般就很直白地回答是与不是，米梦妮遇到“不是”的时候，往往会面露遗憾的神情说：“今天病房实在腾不出床位，我们明天一定想想办法的。”沈一帆一贯的作风则是上前拍一拍那个急诊医生的肩膀，抬一抬眼镜说：“哥们，你治得挺好的，病人和家属都很满意，即便你的病人不能收入院，我相信你也完全可以妙手回春的。”然后留下哭笑不得的急诊医生杵在那里。
“不行啊，你们再看看有哪个病人可以收进去的吧，你看看我们，都已经加六张床了，压力太大了！”急诊主治医生王波喊住我们，一张微胖的脸上挂着几分倦怠和愁容，他和我们说话时，结尾常常捎上一句“压力太大”，我们背地里都管他叫亚历山大（压力山大）大叔，他头顶上近些年来不断后撤的发际线也很形象地诠释了这一外号。
“你们看看，1床，慢阻肺急性加重的，吹着BiPAP（1），不专科治疗就怕要在我们这插管上呼吸机了，是你们呼吸科的病吧？再瞧瞧3床，狼疮脑病的，我们在急诊进行了激素冲击，兄弟，在急诊激素冲击啊，急诊的环境你们又不是不知道，尽管我们已经特意为她安排了一个隔离间了，但万一合并感染了怎么办，还不把她收到免疫科病房去？6床，肾病综合征的，腿肿得都冒出水了，我们是想给他加激素啊，可旁边的7床可能是个肠结核，你们的肾内科和消化科还不出手相助吗？……”亚历山大大叔就这么一股脑儿地从1床念叨到加6床，最后感叹一声，“唉，急诊现在就像得了肠梗阻的病人，后面的环节无法疏通，每天还在源源不断地进食，肚子能不胀坏吗！压力太大了！”
“肠梗阻缓解腹胀有两种方式：通便和呕吐。后面的疏通环节的压力也很大，像你水平这么高，直接把病人在急诊治好了出院不就天下太平了？”沈一帆淡淡一笑，冷不丁冒出一句。
“你——”亚历山大大叔噎了半天，“唉，压力太大了！”
“放心，玩笑话，我们当然不会眼睁睁看着急诊的战友受苦。只是内科病房的压力也很大啊，除了要收治急诊病人，门诊等着住院的病人还排着一大溜呢。当然，遇到让你们为难的病人我们还是会积极收到专科病房的。”米梦妮赶忙打圆场，我和苏巧巧在一旁微笑着看着亚历山大大叔的脸色“多云转晴”。
北京熙和医院的名气很大，收治来自全国各地的疑难重症病人，近些年来，随着陆路和空中交通网的便捷，更是形成了“全国人民奔熙和”的现象，医院里的住院病人70％来自北京地区之外，其中不少已经在当地的大医院诊治过了，来熙和医院就是为了拿到疾病的“最终判决书”。
其实这里面有很多是没有必要的，有些小病在社区医院就能搞定，有些大病嘛，其实当地大医院制定的诊治方案已经很完善了。
记得几年前，我在急诊轮转。正值国庆，普天同庆的日子免不了旅游观光、酒足饭饱外加饭后一支烟，于是乎，来急诊看病的胰腺炎、心梗病人剧增，在长长的候诊队伍中，我发现一个男子形容安逸地等待着，还不时掏出手机拍几张急诊的设施环境，等轮到他进入诊室看病时，他安安静静地坐下，脸上丝毫看不出作为病人的痛苦、忍耐或者焦急。
“先生，您哪里不舒服？”
“嗯，还好，就是听说你们医院很有名，于是我看完天安门，游完故宫，顺路就来你们这看看。医生，我一个月前得过感冒，你能帮我听听肺彻底好了吗？”
大哥，不带这么玩儿的，这里可是急诊呀！
在内科总住院医生心中，对急诊存有特殊的感情。每个总住院医生在上任前都经过急诊的历练，学着用最短的时间快速反应，学会团队合作，学到把气管插管和深静脉置管技术练得纯熟，学着用肯定、扼要、有层次的语言向病人家属交待病情。将生铁炼成钢，急诊是个极好的熔炉。
当上总住院医生后，来自急诊的烦心事也不期而遇。值班时，你刚组织完一场抢救，急诊打电话让你去看一个新来的心梗病人；你正兴趣盎然地给实习医生进行着小讲课，急诊呼你去给一个肠梗阻病人做术前评估；夜深人静，你好容易处理完内科各个病房的棘手事，准备喝杯水或小憩一会儿，急诊告诉你来了一个不小心吞了牙签或戒指或玻璃珠的人，等着你去联系胃镜。
对总住院医生而言：病房安好，不是真的安好；急诊消停，才是真的消停。
又是一个值夜班的深夜，夜很黑，风不急，黑色的夜幕能够遮挡许多日光下的丑陋，但北京空气中永远夹杂着的那股黄沙味道却是一个时代的烙印。久居北京之后，我对北京的空气已经习以为惯，以为空气本该如此，直到担任总住院医生前的一个假期，我去了趟桂林，在刚下飞机的一霎那，一股清新的空气扑鼻而来，我这才意识到没有吸烟习惯的我近些年来其实一直在吸烟。
两年前去美国旧金山做访问学者，听美国教授在课堂上唾沫横飞地讲解肺癌时说：“吸烟是肺癌的重要危险因素……当然，在空气污染严重的城市，如工业时期的伦敦，当代中国的一些大城市，肺癌的发病率也是呈上升趋势的。”
当时直觉得脸上无光：自己的国家居然以这种形式出现在外国人的口水里。
今晚的运气还是不错的，晚上10点不到，我就已经处理完内科病房的各种“家务事”，返回内科办公室，将被褥往会议桌上一摊，要没什么事的话就打算舒舒服服地躺上一会儿。
也许当初的设计者觉得反正内科总值班也没什么时间睡觉，内科办公室里连一张小小的折叠床都没有安置。眼前的这张会议桌可谓劳苦功高：早晨，我们围坐在这里进行交班和主任查房，它是办公桌；中午，我们铺几张报纸在这里吃饭，它是餐桌；晚上，如果得一空闲，被褥一摊，它就是一席床铺。
没等我爬上这张“床”，一阵清脆的手机声在空气中弥漫，我一看号码：急诊抢救室！
“内科总值班吗？抢救室来了一个36岁男性，急性心梗！”
“确定吗？”
“是的，心电图上‘红旗飘飘’了。”
“马上到。”
我转身出了门。急性心梗时，心电图导联的ST段上扬，和它后面的T波相连，俨然一面飘扬的小旗，我们称它为“红旗飘飘”，这是每个医生从医学生时代就会牢记于心的图案。其实，一直以来，我觉得它更像西方神话里死神手中的镰刀，现在我们要做的就是从死神手中夺下这把夺命的镰刀。
一路小跑到了急诊室。
“心梗的病人在几床？”
“我们有好几个心梗的病人，需要请你会诊的那个在加9床和加10床之间的那张平车上，那里根本没有床位编号，你看看我们，压力多大呀？”大晚上的，亚历山大大叔居然还没下班，他刚做完一个深静脉穿刺，摘下口罩和帽子，微秃的头顶正冒着汗，在日光灯的照射下有些晃眼，“一起去看看病人吧。”
几步跨到了那个心梗病人跟前，虽然没有床位编号，急诊室的护士已经在床沿打印出病人的名字“马款明”，病人的腕部同样缠着一条身份识别条码和姓名标识。此时，他正啃着肯德基的薯条，他的身旁站着一名打扮入时的女子，30多岁的年龄，正帮他拿着一杯可乐，看上去应该是病人的妻子。
“不是告诉你们先别吃东西吗？待会儿可能要介入放支架的！”亚历山大大叔一看到这场景立马板起脸来。
“可是我已经饿了呀。”马款明张嘴咬了一大口鸡腿，用行动态度鲜明地回应了亚历山大大叔。
“唉，算了，我晚饭到现在都没吃，实在没力气搭理这茬了。”亚历山大大叔无奈地摇了摇头，又指了指我，“这是我们医院的内科总住院医生，他来会诊，安排你的下一步治疗。”
“要不我分你一块鸡腿？”马款明眨了一下右眼，对亚历山大大叔笑了笑，又转头对我说，“这位医生不会也没吃饭吧？你大方拿一块，我请客。”
“谢谢您，马先生，在这之前我还是问问你的情况吧。你现在有什么不舒服吗？”眼前这位“心梗病人”的状态也太好了吧，我心里暗自掂量。
“半小时前有点胸闷的感觉，吸上氧气现在已经好一大半了。医生，你看我没必要再输这些液体了吧？”马先生指了指连在左手臂上的注射泵，上面贴着硝酸甘油的标签。
“我老公家没人有心脏病，他平时也不吸烟，还很喜欢锻炼身体，怎么会犯心梗呢？”旁边的马太太口气中带着一丝轻蔑。不错呀，居然一口气说出了冠心病的两个危险因素——家族史和吸烟，看来还真有点养生常识。提到喜欢锻炼身体时，半躺在病床上的马先生不失时机地弯曲一下没在输液的右手臂，秀了秀鼓起来的肱二头肌。
“我看一眼心电图。”我也有些迟疑了：这亚历山大大叔的脑子是不是不堪重压出了什么问题呀？我迅速打开马先生的病历，核实了一下心电图：死神的镰刀在Ⅱ
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