因为是医生-第4部分

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“我看一眼心电图。”我也有些迟疑了：这亚历山大大叔的脑子是不是不堪重压出了什么问题呀？我迅速打开马先生的病历，核实了一下心电图：死神的镰刀在Ⅱ、Ⅲ、avF导联高高地举起——没错，急性下壁心梗！
“马先生，看来你确实是心梗了，这个药我们还得继续。”我指着正在泵入马先生身体的硝酸甘油，“它能帮助心脏血管扩张，缓解心脏缺血引起的不适，像胸痛、胸闷、气短。除此之外，你还要吃上阿司匹林和波立维（氯吡格雷），它们是抗血小板药，能防止冠状血管长血栓。还有，我们要联系心内科的医生来做冠脉造影。”
“医生，这也太小题大做了吧？我现在可比之前好多了，有必要做冠脉造影吗？”
“复查一下心电图看看。”一边说着，亚历山大大叔把心电图的导联往马先生身上放，“如果你在最难受的时候是十分，你现在难受的感觉是几分呢？”
“三、四分吧。”
心电图出来了，死神的镰刀还在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上高举着！
“还是要联系冠脉造影！”我看着马先生和马太太，肯定地说。
“用冠脉造影来发现心脏血管狭窄或长血栓的地方，然后在那里放上支架，对吧？”马太太的嘴角一撇。
“是的，你挺清楚的嘛。”医学是一门过于专业的科学，医生和病人之间存在明显的信息不对称，很多情况下，双方交谈时，医生解释得费劲，病人和家属听得费解。因此，尽管不明说，医生总是喜欢那些一点就通的聪明家属。
“熙和医院的心内科是全国最好的吗？就冠造技术而言，武府医院是不是会更好？”马太太低头看了一眼我的胸牌，“我是武府医院器材处的管理人员，负责冠脉支架的采购。”
“武府医院是心血管专科医院，就每年的冠脉造影例数来说，的确超过熙和医院。”原来是医院的管理人员呀，怪不得对心脏病略知一二呢，我心里嘀咕。
“那我们现在转到武府医院去放支架岂不是更好？”
“不可以的，尽管我们医院的心内科的规模比不上武府医院，但也是一流的水准，就马先生现在的状况而言，留在我们这治疗是最合理的选择。心梗发作后，病情没稳定就转院，随时可能加重，甚至危及生命！”
“有点耸人听闻了吧？我觉得我家先生现在病情挺稳定的。”马太太看了看马先生，两人相视一笑。
“我们担心这只是表面现象。”我心里暗自叹了口气。虽然马先生的症状比之前好了一些，但毕竟还没全好，从心电图上看，他的心脏血管还是处于阻塞的状态，一个风吹草动就会让岌岌可危的冠脉雪上加霜，在转院的路途中，一个颠簸、一个激动抑或是长时间的等待，对脆弱的心脏来说都是严重的打击。且不说转院，即便现在这样在医院待着，如果不积极处理，病情也可能会加重。这就好比大海在许多时候表面上看来是风平浪静的，但是内里暗藏汹涌，而这一切只有目睹或经历过海啸的人才能真正懂得。
马太太的脸上仍然挂着一丝不屑：“我还是想转院，你直白的意思不就是担心猝死吗？我不认为这种小概率事件会找上我们的。转运是要签一份知情同意书是吧？我来签，后果我来承担。”
“心梗是要命的疾病，你们不能拿命开玩笑！让你签这份转院同意书就相当于间接害了你。”亚历山大大叔憋红了脸，喘出两口粗气。这是他一成不变的风格，遇到家属不明智的时候总是一副比谁都着急的样子。
“叮铃——”我的值班手机响起，低头一看是感染科的号码：该不会是今天新住院的那个肺部真菌感染的病人出现什么情况了吧？
“交待清楚，把人留下，我去去就回，一旦病人同意马上联系冠脉造影！”我对亚历山大大叔简单交代几句，转身出了急诊室，一边接起手机，一边朝感染科方向迈开脚步。
不幸言中。感染科那个新病人发生呼吸困难，值班医生依次更换了鼻导管、文丘里面罩（2）和储氧面罩，效果仍不显著，束手无策之际呼叫了我。到了病房，我也是一通忙乎，直到用上BiPAP后，病人的呼吸困难才总算缓解。值班医生松了一口气。
我也长舒了一口气，还没来得及放松，旋即想起急诊那儿的马先生，神经嗖地一下又紧绷了起来：都快半小时了，亚历山大大叔怎么还没给我个回信啊？这马先生，该不会真的转院了吧？
一溜烟跑到了急诊科，映入眼帘的是亚历山大大叔无奈的脸庞：“没办法，我尝试了好半天，他们还是坚持叫了120要转院。”
“离开多久了？”
“十分钟吧。”
“唉……”
“唉！”
我和亚历山大大叔放下疲惫的身体，坐在椅子上，相视无言。无奈、气愤、担心……各种情感涌上心头，最后慢慢地稀释、变淡，又重新汇成一股祝愿：真希望马先生能够平安转院，顺利度过这段危机。
……
“医生！救命！——”这声音有点熟，怎么像——马太太的！
我和亚历山大大叔从椅子上弹了起来，冲向急诊室门口。门前，马太太和两名120的工作人员正拉着一台急救床疾奔而来，急救床上一动不动地躺着马先生，马太太的额头上冒着豆大的汗珠，见到我们，她把手背往额头上一抹汗，猛地一下弄湿了半个眼镜片。
“医生，快救救我们，我老公……他叫不醒了！”她上前拽住亚历山大大叔的袖口，好像找到了一根救命稻草，她双腿弯曲着，感觉下一秒就要跪下的样子。
“我们的车刚走没多远，病人就突发双眼凝视，意识丧失，心跳呼吸骤停，脉搏摸不到，血压测不到，我们推了一支肾上腺素，立刻把他重新推回你们这了。”一位120的工作人员憋足一口气把话说完，然后呼哧呼哧地喘着粗气。
“阿斯综合征？！”我和亚历山大大叔对视一下，一扭头对急诊室护士台喊道，“抢救！”
随即，我和亚历山大大叔扑向马先生的急救床，开始了胸外按压。
两名护士推着抢救车冲了过来，不失时机地将电极片贴在马先生身上，绑好血压计的袖带，连接上心电监护仪一看，屏幕上显示着有如一滩死水般平静的直线。两名急诊医生也赶了过来，换下我和亚历山大大叔，继续胸外按压。我移到马先生平车的右下角，接过护士递来的深静脉置管包，戴上无菌手套，消毒右侧腹股沟的皮肤，准备放置深静脉导管。亚历山大大叔往床头站定，一手把握住简易呼吸器罩着马先生的口鼻，另一只手有节奏地捏动气囊，眼神坚定地盯着心电监护，看着正在一点点往上爬升的血氧饱和度。
“血氧95％，准备气管插管！”
“探到深静脉，准备导丝！”
“注射器！打上气囊！”
“缝针固定！”
“……”
“气管插管完成，连接呼吸机！”
“深静脉置管完毕，接上生理盐水！”
一切都有条不紊地进行着。这是一场战役，一场从死神手中夺取镰刀的战役，没有预演，没有安排，大家心照不宣地站在属于自己的阵地上，身上每个细胞都浸透着紧张，但手脚没有丝毫慌乱。
“胸外按压停一下，刚才好像看到了自主心律！”忙完气管插管后，亚历山大大叔一直盯着监护仪的屏幕。
15分钟前平静如水的心电图图案上绽放出一朵朵窦性心律的花儿——那是世界上最美的形状。所有人的目光都转向监护仪，急诊室里迎来了一天中最安静的时光。
马太太不会知道这15分钟发生的故事，她的情绪过于激动，抢救一开始，就被护士请出了急诊室，但这15分钟对她而言，定然恍如隔世。马先生病情稳定下来，我和亚历山大大叔再次见到马太太时，她哭成一个泪人。
她一言不发，哭得发红的眼睛一眨不眨地盯着我们，混杂着说不出的紧张和期盼。
“心跳恢复了。血压还不高，我们用了点多巴胺（3）升压，现在还连着呼吸机支持呼吸。”亚历山大大叔额头上冒着汗珠，但语气沉着，波澜不惊。
“他现在病情稳定了吗？我可以去看看他吗？求求你们，一定要救活他啊！”
“现在最不稳定的还是心脏，因为心梗状态还没解除，也正因为这样，才造成了刚才的猝死。所以，现在最关键的还是冠脉造影放支架！不要犹豫了！”我语气中带着一点闷闷不乐：总有这种分不清轻重缓急的家属！要不是她的犹豫不决，马先生可能压根不会发生这种事。现在倒好，虽然心脏勉勉强强地重新工作了，但谁知道在心脏罢工的那一小段时间里，脑细胞是否还坚强地活着，毕竟，那可是耐不得几分钟缺氧的脆弱细胞啊。
“好的，我同意，我同意做，一切就按你们说的做，医生，求你们救救他！”马太太抽泣开来，像个犯了错的小孩，低颔着脑袋。
“我马上联系心内科！”我奔向急诊分诊台，拨通了今晚心内科值班三线的手机。我的内心其实有些忐忑：马先生刚经历过一次鬼门关，现在这样子，呼吸机吹着，升压药泵着，生命体征尚谈不上稳定，谁知道在冠造台上还会遇上什么状况，心内科医生即将接手的是一个烫手的山芋。
今晚的心内科三线叫郑雨，说话做事雷厉风行，就像一场雷阵雨，平时要求我们汇报病例时用不超过五句话把一件事情说清楚，电话接通后，我尝试尽可能地言简意赅。
“什么？你的意思是你在急诊发现一个急性心梗病人，居然没做什么处理，病人还在你眼皮底下溜走了？”郑雨医生听完我的话，言语中带着不满。
“嗯……我当时真应该多交代一点。”抢救结束已经一小会儿了，我这才猛然闻到自己身上的汗味。
“现在用着呼吸机？还有升压药？”
“是的。”
几秒钟的沉默。
“马上把病人送到冠造室（冠状动脉造影室）！还有你那该死的呼吸机，我的呼吸机操作估计不如你熟练了，你过来负责看着！和家属再次交代一下冠造的风险很大。天哪，我们这简直就是在玩命！5分钟，给你5分钟时间，我们冠造室见！”
我哪敢怠慢。
马太太也没有丝毫犹豫，抬笔在冠状动脉造影同意书上签了字，她刚经历亲人的生死瞬间，哭肿的眼睛里依稀露出几分坚强。她一路帮忙我们推着平车，脚步迈出了几分坚定。
5分钟后，我们到了冠状动脉造影室，这是一段路的终点，更是另一个战场的序幕。
郑医生早已换上工作服，披着铅衣（4），身后跟着一名助手和两名护士。看见我们，他抬头看了看墙上的挂钟，指了指我：“快点进来，你，穿上铅衣，把呼吸机交给你了！其他人都在外面等。”
马太太轻轻抚摸一下马先生的额头，朝我们鞠了个躬，跟着亚历山大大叔走了出去。
披上沉重的铅衣，我站在呼吸机跟前。在这个战场上，我的任务就是保证马先生的呼吸。马先生已经被抬上手术台，郑医生在他右手的桡动脉部位消毒、铺巾、用麻醉针在局部打出个小皮丘，这里将是郑医生冠状动脉造影的入路。
冠状动脉造影是一个并不算太新的技术，它通过桡动脉或股动脉穿刺，将一个特殊的导管送到心脏冠状动脉的开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，让狭窄或有血栓的冠状动脉在造影剂下原形毕露，然后在相应的病变部位放置支架，使原本缺血的心肌恢复血流供应。
郑医生不愧是久经沙场的老将，整个操作过程如行云流水。冠脉造影显示，马先生右冠状动脉的近段几乎完全堵塞，郑医生精准地在这个部位放了两枚支架，重新造影，唰——一条漂亮的右冠状动脉如孔雀开屏般展现了出来。
耗时28分钟36秒。
我第一次感到短短不到半小时的时间竟是如此的漫长，沉甸甸的的铅衣穿在身上，已经浑然觉不出重量，挥不去的却是心里的沉重，郑雨医生自从说了那句“把呼吸机交给你了”之后，还真是对呼吸机的事情不闻不顾，只是醉心于自己的造影操作。这就好比在战场上，战友对你说了句“我把后背留给你了”之后，就义无反顾地冲锋陷阵去了，这是一种绝对的信任，更是一种无形的责任。不到半小时的时间里，郑医生仔细处理着冠状动脉，我耐心地照顾着呼吸机，小心翼翼地，我们共同雕琢的作品是生命。
“手术成功，冠脉再通了。”再次见到马太太时，我们第一时间把这个好消息告诉她时，面带着自信的微笑。马太太一句话也不说，只是上前一把拽住我们的手，哭红的眼睛里再次涌出了泪水。
……
夜已深沉，医院的长廊里静悄悄地空无一人，郑医生和我推着马先生的平车走向心内科监护室，马太太一声不吭地跟在我们后面推着车，饱含泪水的眼睛默默注视着平车上的爱人，在这一刻，所有的声响都是多余的。
然而对我们而言，夺取死神手中镰刀的战斗还没有彻底结束，战场上的接力棒又交给了心内监护室的医生们。
几天后的夜班，我到心内科监护室巡视病房的时候，惊喜地发现马先生早已脱离呼吸机，在病房里开始床旁活动了。他见到我，不好意思地笑了笑，向我伸出了右手。
“我醒来后，老婆告诉我那天的事情，说你辛苦了一晚上，要我好好感谢你们！我们很后悔没有第一时间听从你的建议！”他握着我的手。
我望着眼前的马先生：表情自然，肢体自如，语言流利。
谢天谢地！看来那天晚上的心搏骤停没有给他的脑子带来任何影响。
临床感悟
阿斯综合征（AdamsStokes　Syndrome，ASS）和心肺复苏（cardiopulmonary　resuscitation，CPR）。
米梦妮　ASS的根源在于短时间内心排出量的锐减，导致严重脑供血不足，发生神志丧失和晕厥。病窦综合征、房室传导阻滞等导致心室率缓慢或停顿的心律失常，室速、室颤等快速性心律失常以及左房黏液瘤等所致的排血受阻，均可引起这样的心排量锐减。对于案例中由于急性冠脉综合征（Acute　Coronary　Syndrome，ACS）诱发的ASS，理想的治疗目标是在急性期的时间窗内实现冠脉再通，使心肌的缺血恢复。记住：时间就是心肌，时间就是生命！
沈一帆　心肺复苏（CPR）中，胸外按压最重要，胸外按压延迟1分钟，CPR成功率下降10％。2010年心肺复苏指南已将CPR的顺序从传统意义上的A（Airway）B（Breath）C（Circulation）转变为CAB，并强调高质量的胸外按压，按压速率至少100次/分，成人按压幅度至少5cm，多组人员配合，尽可能减少按压中断。
我　对大众普及CPR知识时应着重强调胸外按压。对于非专业人士而言，因心脏病导致的心搏骤停，单纯胸外按压（仅按压）与同时进行按压加人工呼吸的心肺复苏存活率相近（5）。
苏巧巧　专业医护人员在进行CPR时，拥有更多的技术手段和设备，有助于改善血流动力学或存活率，但在应用这些技术和设备时都有可能延迟或中断胸外按压。值得注意的是，在这些操作过程中（如建立高级气道或使用除颤仪），应尽量避免胸外按压中断的次数，中断的时间应尽可能控制在10秒内，为了避免延迟和取得最佳效率，各科室应经常组织医护人员进行模拟训练、监控和再陪训。
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（1）　无创通气的一种模式。通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气的装置，允许自主呼吸在两个压力水平上发生，提高了人机配合程度，在一定程度上避免了人机对抗。
（2）　根据文丘里（Venturi）原理制成的通气面罩，能较准确地控制氧浓度。
（3）　血管活性药的一种，具有提升血压的作用。
（4）　造影操作时穿的衣服，材质是铅，用以阻隔放射线。
（5）　Circulation，2007，116（25）：29082912。
四处救火的“消防员”
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不能满足于结果正确，过程正确才是真的正确。经过错误的过程得到满意的结果，那是侥幸！”
不值班的日子，内科总住院医生的生活其实过得还不错。我们不用像住院医生那样起个大早，赶在七点半之前把自己的病人看上一圈，也不会因为收个复杂的病人熬到晚上九、十点钟还在拼命构思着拟诊讨论，因各种临床事务而耽误饭点的次数也减少了近一半。
不值班的时候，上午八点前到医院就可以了。我们的主要工作是会诊和教学，一天过得好不好，主要取决于当天会诊条的数量，运气好的时候，分到手头的会诊申请单不到10张，慢慢地走，悠悠地看，到下午六点怎么也能结束，不敢奢望朝九晚五的生活，至少也奔上了朝八晚六的“小康”；运气不好的时候，到手的会诊条一下超过30张，你东奔西跑地穿梭于各个科室，大气不敢喘一口，午饭也顾不上吃，到晚上八点能下班就足够让自己激动了。
还好，每日的会诊数量符合正态分布，极多和极少的情况很少出现。于是，我们四个总住院医生，每个人都是会诊两天，值班一天，然后下夜班，生活是有张有弛的弹簧，三天的蓄势待发是为了值班时的疲于奔命。
一个人，运气好是一件令人羡慕的事，但如果运气一直很好，就变成一件招人嫉妒惹人恨的事情了。沈一帆就是这么一个好运相随的人，会诊时，他的会诊数量总能保持在个位数，轮到他值班，有时竟然能够在办公桌上躺上几近整晚。担任总住院医生之后，沈一帆买了一双New　Balance的运动鞋，值班日穿皮鞋，一下班就换上运动鞋去健身房，第二天继续神采奕奕地上班，几个月下来，竟练出了几块腹肌。我看着眼羡，过些时日，悄然塞了一双运动鞋放在衣柜里，打算值班之后去锻炼一番，然而每次值班就会精力殆尽，拖着疲惫的身体，怎么也燃不起锻炼的欲望。那双运动鞋，倒也没白带来，不久之后我就发现值班时换上运动鞋能够更轻便地穿梭在各个病房之间。
不过，幸运女神也有打盹的时候。这天早晨交班时，我、苏巧巧和米梦妮走进办公室的时候，看见沈一帆不停地打呵欠，满脸的倦容。
米梦妮看着沈一帆的困劲，将手中刚买的一杯咖啡递了过去。我和苏巧巧有些幸灾乐祸，带着一丝坏笑明知故问道：“昨晚忙吗？”
沈一帆接过咖啡猛地喝了一大口，忍不住又打了一个呵欠：“等主任来了再说。”
每天，主管医疗的大内科主任都会出席总住院医生的早交班，一方面，主任可以据此了解病房的运转和院内重病人情况，内科住院医生动态，甚至于各种小道消息；另一方面，总住院医生在会诊、值班中遇到的临床问题和疑惑也可以借此机会向主任讨教。
来听我们交班的主任是兰心瑜教授，每逢兰教授来听交班，我总感到一些紧张。许多人交待下属做事时，不关心过程，只要结果是好的就万事大吉，兰教授则不同，她注重过程甚于结果，用她自己的话说就是：
“处理病情的每一步都要想好自己为什么要这样做，即便你处理不妥当，也请找好一个足够充分的理由来说服我。”
初闻此话时觉得兰教授特别和善，能够容忍下属犯下的错误。细想之下，这句话其实是个悖论：事情做得对才有理由，事情做错了怎么会有足够充分的理由呢？并且，这句话对你提出了更高的要求，它的潜台词是：你要把每件事情都做对，而且不能是蒙对的！
八点整，兰教授准时走进办公室，在会议桌前坐定。
交班开始。
沈一帆讲了他昨天晚上值班的经历。凌晨1点，他正躺在会议桌上见周公的时候，呼机响起，短短5分钟之内居然4个病房接二连三地有事找他：基本外科，一个78岁刚做完手术的老先生犯房颤（1）了，老先生自己没什么不舒服，生命体征也还算平稳；肿瘤科，一个64岁晚期胃癌的老太太呕血500毫升，家属在白天已经签字表示放弃有创抢救；免疫科，一个16岁狼疮脑病（2）的姑娘刚刚完成一轮激素冲击治疗，突然抽搐了；消化科，一个53岁肝腹水的先生可疑发生了肝性脑病（3），正拉着夜班护士的手胡言乱语。
沈一帆成了四处扑火的消防队员。他先指示免疫科的值班医生给狼疮脑病的姑娘推注安定（地西泮），告诉消化科的值班医生给肝性脑病的先生使用白醋灌肠，又吩咐肿瘤科值班医生给呕血的老太太放置胃管，防止大量出血呛入气道。交待完这些，自己冲到基本外科指导值班医生给房颤的老先生泵上胺碘酮（4），老先生算是很给面子，房颤在十五分钟后就转复了；沈一帆折向免疫科，欣喜地发现狼疮脑病的姑娘已经停止抽搐，为了预防抽搐再次发生，他指示给病人肌注苯巴比妥（5）；接下来沈一帆又奔赴消化科，分析出肝性脑病的诱因源于晚上家属好意给病人送来的一只烤鸡，于是他对家属做了简短的饮食宣教，所幸经过白醋灌肠，病人的意识逐步好转；沈一帆看到一切尽在掌握，终于迈向了最后的“火场”——大呕血的老太太已经放置了胃管，值班医生也用上了止血药和抑酸药，但病人血压有所下降，由于家属是放弃有创抢救的，沈一帆也就不再放置深静脉补液，而是在病人的双手和右侧足背开放了三条外周静脉通路补液，差强人意地维持着高不成低不就的血压。沈一帆通知病危，家属闻讯后从家赶来。
“为什么我家老太的手脚都