因为是医生-第5部分

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帆通知病危，家属闻讯后从家赶来。
“为什么我家老太的手脚都在打吊瓶？太让人看不下去了！”来的是病人的两个儿子，见了老太太的这副样子，劈头盖脸就是一句。
“消化道大出血，除了止血之外，要维持血压，治疗的关键在快速补液，必要时甚至需要老太太的另一只脚也用来输液。”沈一帆忙了大半夜，听到家属的第一句话就没好气，换谁都有点气不顺。
“什么？要输液就没有其他办法了吗？”
“还有就是扎根深静脉输液了，但你们不是签字拒绝使用有创抢救了吗？”
“我们事先不知道外周补液会这么难看，把人的双脚都束缚住了，老太太辛苦了大半辈子，人快走了，样子还落个不好看？”
“那你们想怎么样？”
“你给她用深静脉！”
“放置深静脉操作有风险，可不是为了好看去放的！”
“不行，我们就受不了老人家这个样子！”
沈一帆也懒得再多说，不就是一根深静脉吗？三下五除二，沈一帆迅速完成了深静脉置管，撤掉了外周的三条静脉通路，改用深静脉补液。操作完成后，两个儿子拥上床前，握起老太太的一只胳膊，念叨着：“这不比之前好看多了嘛。”
……
“这就是我悲惨的一夜，这还真是新鲜事，我们医生还需要满足病人家属的审美需求！”沈一帆一口气说完他的故事，叹了口气。
坐在一旁的兰教授在本子上记录着沈一帆的交班内容，并未抬头：“其他三个老总觉得沈一帆的处理怎么样？”
话中有话。沈一帆自然听出了其中的门道，赶紧补充：“我觉得还是需要坚持医学原则，不能随意根据家属的意见而改变，医疗决策要根据医学需要来定。”
“医学原则上说消化道出血时不应该进行深静脉补液吗？”兰教授抬起头，脸上看不出喜怒哀乐。
“需要，但不是必须，当时外周输液尚可以满足补液需求，何况病人家属签署了拒绝有创操作的，所以沈一帆最开始的处理没什么不妥，但后来仅仅因为所谓的美观需求而轻易改变原先的处理的确有些匪夷所思。我个人觉得问题的根结在于病房医生和家属谈抢救时没有交待清楚。”我赶忙打了个圆场，兰教授从来不会对我们发火，她面无表情的时候就已经不怒自威。
“好的，这是第一个问题。就算之前病房医生谈抢救时含糊不清，你们作为总住院医生，应该有能力把事情交代清楚吧？如果判断外周补液治疗的前景不明朗，需要客观地向家属说明可能更有效的治疗方案；反之，如果能够奏效，就没有必要画蛇添足。你们再想想昨晚沈一帆的处理过程还有什么问题？”
看得出沈一帆的倦意早已烟消云散，他的额头冒着细微的汗珠。
“我觉得处理这几件事情的顺序有些问题吧。”苏巧巧小心翼翼地试探。
“愿闻其详。换你会怎么做？”兰教授转头对着苏巧巧。
“在这几件事情中，我比较担心狼疮脑病抽搐的姑娘和呕血的老太太，前者处理不当可能发生舌咬伤或影响到呼吸，后者呕吐的血块如果堵住气道可能会导致窒息。所以，我会先跑到这两个科室。至于肝性脑病，给上白醋灌肠后，寻找诱因并不是那么紧急的事情。外科术后房颤的老先生，生命体征是平稳的，所以也是可以等待的。沈一帆，你为什么第一时间跑去外科病房呢？”苏巧巧说完，一只手托起下巴，斜着脑袋看着沈一帆。
沈一帆撇了撇嘴：“因为其他几件事情都发生在内科病房，我信得过值班医生的判断和处理方式。而房颤发生在外科病房，除了心脏外科，大多数外科医生对心电图的理解总赶不上内科医生吧？他们告诉我心电图结果时我可得多掂量几分？”
“即便如此，房颤的老先生没有主观不适，生命体征也平稳，不需要那么担心吧？凡是不引起血流动力学改变的心律失常大抵都是‘纸老虎’。苏巧巧说的没错，你没有很好地把握轻重缓急。”兰教授一字一顿地吐出最后的四个字。
“一千个读者眼中有一千个哈姆雷特。临床工作这么复杂，每个人的处理方式也会有所不同吧。沈一帆辛苦了一夜，好歹四个急症病人最终都处理妥当了，还是有可圈可点的地方吧。”米梦妮对着兰教授和沈一帆笑了笑。
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不能满足于结果正确，过程正确才是真的正确。经过错误的过程得到满意的结果，那是侥幸！下一次再这样做可能就没那么好运了。你们想想，万一抽搐的狼疮病人发生了舌咬伤或影响到呼吸怎么办？万一呕血的病人因血块堵塞气道发生窒息怎么办？虽然呕血的病人家属已经放弃了有创抢救，但不意味着你们可以因此把她救治的优先等级排在最后，一切还得看病情的轻重缓急！”兰教授还是一字一顿地说出最后四个字，声调比刚才略高。
沉默。十几秒钟过去，办公室里的空气有些凝固，兰教授平时说话很少会提高声调。
“兰教授，您说得对，我承认自己当时对你说的这几个‘万一’掉以轻心了。但世事难料，还有一个‘万一’，万一外科那儿所谓的‘房颤’不是房颤，而是其他严重的恶性心律失常怎么办？这样的话，我不先去那儿救场反倒会酿成大祸吧？”沈一帆抬了一下眼镜问道，坐在他对面的米梦妮冲他使了个眼色，仿佛在责备他干嘛这么沉不住气地争辩。
“沈一帆问得好，有疑惑的地方就应该大胆地问出来，即便是我，在临床处理上也会有考虑不周到的地方。”兰教授面朝着米梦妮说出这句话，看来她此前的小动作并没有躲过兰教授的眼睛，“在回答你这个问题之前，我想反问一句沈一帆，你当时在处理这几件事情的时候心里有紧张或不安吗？”
“是的。毕竟一下子发生这么多紧急状况。”沈一帆好像在回顾夜间的心情，眉头微皱。
“这种不安伴随了你多久？什么时候最严重？什么时候结束的？”
“赶往外科病房看房颤时不安情绪最严重吧，毕竟心里还想着后面的三个重病人。至于什么时候结束——我想应该是我救治完前三个病人，赶往最后一个病人——也就是到呕血老太太那儿时轻松下来的吧。”
“知道你当时为什么会不安吗？”兰教授把我们四个挨个看了一遍，放慢语速，“那是因为你心里没底。作为总住院医生，我相信一个重病人摆在你们面前，你们可以很从容准确地做出处理。但你们毕竟不是超人，也不是三头六臂的哪吒，遇到数个重病人同时出现在数个病房的情况难免会分身乏术。由于对其他几个病房的情况心里没底，你们在‘赶场’的过程中就会被不安所缠绕。这种负面情绪是极坏的，它会在不知不觉中影响你的临床判断和处理。”
沈一帆若有所思地点点头：“的确如此。昨晚我去往外科病房时，心里就很乱，总是放心不下另外三个病人。”
“有什么方法能消除这种不安吗？”我和米梦妮不约而同地问。
兰教授眉梢一抬：“换句话说就是怎么才能让自己的底气更足一些？每个人的直觉不一，你最担心哪一个病人，大可以听从内心的安排第一时间先行处理。沈一帆，就像你最担心外科医生可能把心电图看错，我一点也不反对你先跑往外科病房，不然你会一直不安地惦记着这件事。但你要记住的是，直觉可能犯错，理性的判断却不会，你要理性地辨识病情的轻重缓急。当你发现病人的确是个生命体征平稳的房颤时，你给出治疗建议就可以了，没必要在那儿耗上15分钟之久，等着他的房颤恢复。另外，你们要学会利用身边的资源，如果我遇上昨晚这种情况，很可能会向神经科总值班求助，请他帮我搞定抽搐的病人，甚至请出ICU总值班让他帮我去呕血病人那边去镇镇场面，这样的话，心头的两块大石头落地，不安情绪消散，后面的处理也得心应手多了。你们想想对不对？”
我们四个人沉思着，默默地点了点头。
兰教授收拾完桌上的笔记，起身对沈一帆笑了笑：“今天的交班到此结束吧。年轻医生就是要在各种决策过程中成长，你们都是聪明人，相信你们再遇上类似情况就会妥当处理的。沈一帆累了一夜，早点回去休息吧。”
我们目送着兰教授转身走出了会议室。沈一帆往椅背沉沉地一靠，卸下刚才强打着的精神，连打几个呵欠，他拿起米梦妮给他的咖啡一饮而尽。
“你还去锻炼吗？”苏巧巧带着一丝坏笑，“人在极度疲劳下锻炼身体不会有收效，反而给心血管带来负担。这可是有文献证据的哦。”
“累了，倦了，跑不动了。”沈一帆依然靠在椅背上，望着鞋架上他的那双New　Balance，又是一个呵欠。
“兄弟保重哦。我出门会诊去了。”苏巧巧取下门后挂着的听诊器往白大衣口袋里一塞，整装出发。
我们四个人中，要数苏巧巧做事最为雷厉风行，每天交完班，第一个出门工作的总是她，而剩下的我们三人，只要没有急事，通常要在办公室里天南地北地闲聊一番，有时到了九点将近才各自出门。如果会诊的数量不多，我们还会约定中午在办公室共进午餐，讨论一番上午会诊的见闻，倒也不亦乐乎。苏巧巧很少参与，她通常只到食堂买上一瓶冰糖雪梨或一小碟水果沙拉，吃毕就继续风风火火地工作去了。
她说她要减肥——但明明是一个身材姣好，BMI（6）接近正常下限的女生——不知什么时候，“减肥”二字仿佛在一夜之间成了全体年轻女性的人生目标和口头禅。作为男性，有时你真的没必要去想或去问为什么。
曾经，沈一帆还是忍不住问了苏巧巧她为什么要减肥的问题。苏巧巧回了一个白眼：“还不是因为男性的审美吗？”
“但我一点也不觉得瘦等于美啊？”
“那说明你的审美标准不代表男性。”
“好啊，你居然拐个弯来抹黑我。”
“我又没让你对号入座。”
……
当时是一个傍晚，忙碌了一天的我正懒洋洋地坐在办公室里对着窗外的风景放空，听到他们的对话，倦意一扫，忍俊不禁。或许真如黛安娜·斯图姆所说：“男人总会问很多问题，想得到答案，但是，女人就是个谜。”
临床感悟
“多线程”的临床工作和时间管理。
我　挑战与机遇并存，“多线程”的临床工作充分体现这一点。临床工作的快节奏，复杂性和瞬息万变的确让不少人蹙颦，但同时也是主治医生和住院医生拼搏和成长的必经之路。
苏巧巧　从时间管理上讲，日常事务可以分成四大类：重要且紧急的事，重要但不紧急的事，紧急但不重要的事，以及不紧急也不重要的事。所有人都会首先处理“重要且紧急的事”，但很多人常常忽略了“重要但不紧急的事”，直到它变成了“重要且紧急的事”。
米梦妮　学习时间管理可以帮助我们节省时间成本，按照时间管理来履行“多线程”的临床事务，经过多年的摸爬滚打，最终将会形成对临床医生而言必不可少的“预见性”和“本能”。
沈一帆　我们要注重临床工作的结果，但临床工作不以结果论英雄。
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（1）　心律失常的一种常见类型。
（2）　标准术语叫神经精神性狼疮，是系统性红斑狼疮的一种急重症。
（3）　通俗称为肝昏迷，是各种急慢性肝病导致的神经精神异常。
（4）　抗心律失常药的一种，可用于多种心律失常。
（5）　用于抗惊厥和癫痫持续状态，对癫痫全身性及部分性发作均有效。
（6）　体质指数，英文为Body　Mass　Index，是用体重公斤数除以身高米数的平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度的一个标准。
剑宗和气宗
我有些懊悔，懊悔自己查体时竟然没有面面俱到。我甚至羞愧地想起了华山派的剑宗和气宗——看来，我的马步还得重新扎起。
麻雀虽小，五脏俱全。如此形容总住院医生的办公室恰如其分。这间不足8平方米的内科办公室，规规矩矩地摆放着衣柜、会议桌、办公桌和几把椅子，墙角的洗手池附近安置着我们值班时的全部“家当”——毛巾、牙刷、牙膏、水杯、咖啡、方便面，两位女生还摆放了一些小巧的润肤乳和护手霜。巧的是她们对牙膏和护肤品的喜好如出一辙，选的都是一个牌子。有一段时间我和沈一帆都很好奇她们是如何辨识各自的物件，我分析说米梦妮挤牙膏和护手霜时会在中间任意一处挤，而苏巧巧则规规矩矩地从尾端开始挤，以此可以区分，沈一帆说不对，然后一根筋地想在牙膏和护肤品上找到她们留下的标记，刚巧被推门而入的米梦妮撞见，她眨巴两下眼睛，告诉我们：“其实很简单啊，我的东西在洗手池左边，苏巧巧的在右边。”
分析诚可贵，观察价更高，但有时候答案简单到让人意外。
然而最简单的东西往往透着骨子里的美感。在这小小的办公室中，我最喜欢那张朴素的办公桌，据说这是当年一位医学大师用过的物件，没有翻新过，更没有多余的装饰，浅棕色的漆面如同上了年份的陈酿，桌面上立起的书架稳固结实，上面齐刷刷地摆着一本本厚重的医学著作，办公桌的抽屉很深，年代虽已久远，打开时还能飘来淡淡的木香。如今大师早已逝去，他说过的许多话语已经成为我们的临床警句，他的这张办公桌还在见证着一代又一代总住院医生的成长，等待我们洗去浮躁，褪去光环，沉淀下严谨、谦虚，成为一名简简单单的临床医生。
许多人说，现今社会是一个快餐式的社会，人人都希望能在最短的时间内获得自己想要的。为了迎合大众心理，于是就诞生了某某速成班，某某地几日游之类的快餐项目。然而，在医学这个领域，绝对是个慢工出细活的地方。医生的成长让我想起华山派中的剑宗和气宗，剑宗注重招式，学起来进步神速，数日一小成，数月一大成，几年内就能出山，行走江湖；而气宗注重内力，十年一小成，数十年一大成。在头几年甚至一二十年内，气宗的功力一直不能与剑宗匹敌，但几十年后，剑宗无论在招数还是气势都只能对气宗望其项背。如果用金钱和名誉来定义成功，作为内科总住院医生的我们自进入北京熙和医院工作至今已是第六个年头，工资收入远赶不上那些学IT、金融、管理、经商的中学同学，职称也比不过同年工作的大学同学——我想，当初如果留在国众医科大学，现在或许已经是高年主治医生了——这种感觉，就好像同样拜师学艺，别人已经剑气冲天的时候，我们还在练习扎马步，有时候，心中的那种挫败感是不由自主的。
“熬下去，一招一式地练习，过上数年、十年，再回首，你会发现，当你成为一派掌门人的时候，当初那个曾经剑气冲天的小子还是只会那么一套剑法。”某个早晨交班结束后，我们和兰教授交谈，她只是淡淡一笑。
她和熙和医院的许多老教授一样，言语和行动带着一股超然，骄傲地固守着作为医生的信念。
交班结束，兰教授出门后，我们开始了新一天的工作。
今天苏巧巧值班，兰教授刚出门，她就取下挂在墙头的听诊器，一如既往地迅速出了门，行动冷艳地像一道闪电。沈一帆又度过了一个“天下太平”的夜班，心情不错，一边神采奕奕地哼着小调，一边在更换他的New　Balance运动鞋。我和米梦妮今天负责会诊，尽管手头各揣着十余张会诊申请单，我们还是和往常一样不慌不忙地和沈一帆一起聊了会八卦，然后各自出门。
我在通往外科楼的长廊里悠悠走着，低头翻动手中的会诊申请单。我们通常都会先看外科系统的会诊，因为它们相对简单，而神经科、内分泌科、中医科等科室申请的会诊则着实需要费些脑力，我们习惯把它们放在外科会诊之后解决，美其名曰“灭完了小兵再打大Boss”。你看看我手头今天的外科会诊申请单：基本外科的“50岁男性，血压150/92mmHg，调整降压治疗”，So　easy！泌尿外科的“72岁男性，既往慢阻肺，行术前评估”，不难！神经外科的“54岁女性，血清肌酐156μmol/L，问能否行造影检查”，兄弟，看你造影检查的必要性啊！耳鼻喉科的“47岁男性，喉癌术后，高热39。5度，使用头孢他啶抗感染治疗5天无效”，嗯，似乎还有点意思，要不先去耳鼻喉科看看怎么回事吧。
外科的查房一向雷厉风行，有的甚至在九点以前，带组教授已经巡视完一圈病人赶往手术室，留下的几个住院医也都在一面迅速地更改查房医嘱，一面摩拳擦掌地准备上手术。等我们前去会诊时，有时候偌大的病房就只剩下继续忙碌着的护士以及两三个值班医生。可是今天，当我走进耳鼻喉科病房时，已经是九点过半，王燕玮教授居然还在查房，后面尾随着一队住院医、进修医和实习医，着实让我有些意外。她正在巡视的病人正是我要会诊的杨先生，于是我悄悄走进她身后的那一队白大衣中，默默地看着。
王燕玮教授仔细查看一番喉部手术的刀口，若有所思地停顿了一会儿，向身边的住院医询问：“术后7天了吧？发热多少天了？”
“对，术后1周。发热已经5天，发热第2天就经验性加用了头孢他啶（1），但好像不管用。”说话的应该是杨先生的主管医生。
“发热高峰有下降趋势吗？”
“纹丝不动。”
“手术部位清洁干燥，没有红肿和分泌物，肯定不是感染灶。化验检查有什么提示吗？”
“血常规白细胞2万，中性86％，血沉快，C反应蛋白很高，生化大体正常，血培养、痰培养、尿培养全是阴性的。”
“也就是说，我们现在认定一个病人存在感染，但不知道哪里感染了，也不知道感染的病菌是什么？嗯……我想还是要请内科来帮忙一下吧。”
“我昨天已经发过会诊申请了。”主管医生抬眼看了一下王教授，“我觉得是机会性感染吧？你看，毕竟是CA病人，免疫力较差。”
在病人床旁，谈及病情尤其是癌症这类疾病时，出于病人的隐私权或病人家属的意愿，我们通常使用英文或字母代号，比如，谈及癌症时我们就会说Cancer或CA。然而，在英文教育越来越普及的今天，这招变得越来越不好使。试想一下：现在有几个人不知道癌症的英文是Cancer？
当然，也有极端的情况。我在免疫科轮转的时候，有位主治医生喜欢用英文查房。于是，到了病人床旁，我先是用英文汇报病史，主治医生用英文提问，我接着作答。如此反复数次，只见我那位忠厚老实的来自偏远山村的大娘双眼越来越红，我们即将离开时，她“哇”地一声哭了出来：“医生，你们还是告诉我实情吧，我知道，你们故意说我听不懂的话，我一定是得了绝症了，对不对？”
主治医生还沉浸在英语查房的氛围中，来了句：“Don't　worry！I　guarantee　you　that　your　disease　can　be　cured（别担心！我保证您的病是可以治好的）．”大娘木然，众住院医生哗然……
既然王教授和主管医生都提及内科会诊了，我也不便继续藏匿在查房的队伍中旁听，我举手示意王教授：“我就是内科总值班，过来会诊的。”
查房队伍中的目光齐刷刷地朝向我，主管医生满怀期待地把杨先生的病历递到我的手中，王教授也冲我点点头：“真是及时雨啊，我们在边上听听你会诊，从中学习学习。”
世界上有两种人，一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边的人越多越好，另一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边一个人也没有。我属于后者，喜欢在会诊的时候悄悄地来，悄悄地走，留下一纸会诊建议，不希望被谁注意到。如果有人跟着我会诊或者在我会诊的时候问这问那，反倒会很不自在。现在倒好，王教授金口一开，我一时找不到合适的借口推脱，只能面对众人硬着头皮上了。
简单浏览了一下病历：杨先生今年47岁，1个月前出现声嘶、刺激性咳嗽和吞咽困难，喉镜提示声门下有占位病变，活检证实为喉癌。3周前他感觉进食不适，并且消瘦明显，在外院开始鼻饲营养液。1周前转诊我院行手术治疗，术后第3天发热，开始误以为是吸收热，但体温很快达到了39℃，伴畏寒、寒战，血象明显升高，于是在发热第二天开始抗感染治疗。这位外科管床医生做得还挺到位，完善了血培养、尿培养和痰培养，遗憾的是没有取得病原学证据。现在头孢他啶已经使用5天了，杨先生仍然每日在高热中煎熬。
“你觉得像机会性感染吗？”管床医生试探地问了句。
“应该不是。”我轻轻摇了摇头。机会性感染是指一些致病力较弱的病原体，在人体免疫功能降低时乘虚而入，导致各种疾病。常见的四大机会性感染的元凶——包括结核、真菌、病毒和卡氏肺孢子虫——通常在人体的体液免疫或细胞免疫低下的时候开始作祟。淋巴细胞计数是人体免疫功能的风向标，它低于0。8×109/L时，机会性感染的可能性增加。杨先生急性发热，白细胞明显升高，淋巴细胞数量正常，首先还是考虑细菌感染，至于畏寒、寒战，那是细菌入血的过程，也就是说：菌血症。外科手术病人常见的菌血症原因有手术体表