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因为是医生-第6部分
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菌感染，至于畏寒、寒战，那是细菌入血的过程，也就是说：菌血症。外科手术病人常见的菌血症原因有手术体表造口和导尿管放置，其他常见的感染部位包括胆囊和肺部，有时候，感染性心内膜炎（2）也是持续性菌血症的原因。接下来，我们要做的就是寻找菌血症的部位。
“杨先生，您好。能告诉——我帮您检查一下身体好吗？”其实我差点脱口而出的是“能告诉我您发热时有什么不舒服吗？”——无论病历写得如何详细，到床旁亲自问一下病人的感受还是会给你带来意想不到的收获——然而我刚一凑近，杨先生喉部的纱布突兀地显现在面前，我硬生生地把后半句话吞了回去。唉，暂时也不能指望他能亲口对我说些什么了。
差点出洋相。唉，所以我喜欢安安静静地一个人会诊，这样一来我注意力集中，二来即使我出了洋相也不会有人知道。
我握起听诊器仔细听了一番：双侧肺野呼吸音清晰，没有任何干湿啰音，心脏听起来也很健康，不存在瓣膜杂音；腹部查体时我特地留意了一下墨菲氏征（3）：阴性的；最后我带着点沮丧看了看尿袋里淡黄透明的尿液：“也不像是尿路感染，这感染灶究竟在哪里呢？”
“我们不管感染部位在哪里，直接覆盖更广谱更强的抗生素不就可以了？头孢不行了换泰能（4）？”查房队伍里的一个进修医生问道。
“当然不合适！脓肿的外科处理原则是什么？”没等我开口，王教授就严肃地向那位进修医生发问。
“切开，充分引流。”进修医生回答。
“对啊，很多内科感染固然使用抗生素就可以，但有些部位的感染也是需要清除感染灶的。”王教授答道。
“比如内科治疗效果不佳的肺脓肿、感染性心内膜炎、胆石症继发的化脓性胆管炎等等。”我对王教授点了点头，“至于抗生素，我觉得倒是可以做些调整。抗感染效果不好，原因不外乎几种：感染灶难以清除，抗生素不敏感，自身免疫力极差，或继发其他感染。现在头孢他啶已经用了5天，发热高峰都没有下降，在不清楚感染部位之前，不妨适度扩大抗菌谱，头孢他啶对抗革兰阴性菌（5）的效果好，我们增加一种针对阳性菌的万古霉素。”
我们交谈时，我的余光注意到杨先生的嘴唇张开闭合了一阵，似乎想努力对我们说些什么。守在一旁的家属告诉我们，他也希望我们试着换一种抗生素，因为昨天他在纸上写了一行字：我怕输头孢，本来体温好好的，输上药后反而发热了。
“怎么可能呢？抗生素会使人发热？”主管医生略带夸张地耸了耸肩，查房队伍中的医生们也对家属的这句话窃窃私语，“程医生，既然明确感染灶那么重要，那你看还能通过什么方式明确一下吗？”
“查体和各种培养没有明确提示，看来感染灶比较隐匿，直接做一个颈胸腹CT也不为过。如果病人还有寒战，就应该多留几次血培养。另外，这尿管还有必要留着么？如果可有可无，就尽快拔了吧。”
“好的，挺有道理的，就照这么做吧。”王教授在我的会诊过程中一直表情严肃地思考着，此时对我赞许地笑了笑。
“后面有什么情况我会来随诊的。”我写完会诊意见后离开了耳鼻喉科病房。
走出耳鼻喉科病房的瞬间，突然有一种不安的感觉将我笼罩：是刚才会诊过程中忽略了什么吗？我驻足片刻：管它呢，反正CT都做了，抗生素也调整了，感染灶和抗菌谱的事情都想到了，还能有什么呀？大不了下午再来看一眼CT结果，当作随诊好了。
在接下来的时间里，这种不安很快被忙碌所冲淡。我穿梭于各个病房，思考一个又一个的问题，身体和大脑，总有一个在奔波。中午打好了饭回到内科办公室门口时，正好遇到米梦妮，隔壁办公室的马老师打趣地对我说：“又陪美女共进午餐啊？”
然而两个医生在饭桌上相遇，话题总离不开医学，我们很自然地聊起上午的会诊，聊着聊着，上午那阵惴惴不安的感觉再次涌动，嚼在嘴里的饭菜变得有些发硬，我草草扒了几口饭，顾不上擦嘴，给耳鼻喉科打了个电话，接电话的是值班医生。
“我是上午会诊的内科总值班，问一下你们那个杨先生的CT拍好了吗？”
“拍完了，下午应该可以取回。”
“病人情况怎么样？”
“照你说的换了抗生素，老样子，上午又寒战了一阵，现在体温38。5℃，刚才巡视的护士告诉我说心率有些快，我想是发热的缘故吧。”
“心率多快？”
“130多次吧。”
“血压怎么样？”
“我没有注意。”
“嗯，我这就过去再看一下病人。不过希望你马上量个血压，做一份心电图，同时派人去取上午的CT。
“你是说现在？”
“对的，马上。”一般而言，体温升高1℃，心率增加10次左右，上午会诊的时候，杨先生体温正常时心率不过70多次，现在几乎翻了1倍，怎么说也有点不对劲。
“血容量不足吧？病人发热时液体的需求量比平时多。外科时不时会因为心率快请内科会诊，这里面有一部分是围手术期（6）的血容量问题。”米梦妮一边说着，一边细嚼慢咽着最后几口饭。内科办公室的电话听筒出了毛病，打电话时别人说什么，坐得近一点的人总听得一清二楚。
“我倒希望原因如你所言。”我拎起白大衣，起身出门。
走进耳鼻喉科，我直奔杨先生的床旁，他微闭着双眼，仰在床上，胸部的起伏有些急促，鼻翼时不时地扇动。值班医生正在做心电图，他移动杨先生的肢体时，杨先生只是顺从地被摆动着。
状态不对！我走到床头，晃动两下杨先生的肩头，呼喊两声他的名字，杨先生表情暗淡，无力地睁了睁眼，但很快又闭了下来。
“血压多少？”我问值班医生。
“95/52mmHg。”值班医生是第一年的外科住院医，看到这幅场景，回答的声音都带着颤抖。
“坏了！感染性休克！马上液体复苏！”
“我也担心是休克……这脂肪乳先不输了吗？”值班医生指了指床头输液架上的大袋子，乳白色的液体正缓慢地沿着管路输入杨先生的右胳膊，“王教授今天查房时交待要输完这袋脂肪乳，增加营养……”
“拜托，现在是休克！”我忍不住打断他的话，“什么叫液体复苏？我可受不了这慢腾腾的脂肪乳，马上换成生理盐水快速补液！如果速度不够快，我们甚至需要放置深静脉导管来补液！还有，你把CT结果拿回来了吗？我们要找那该死的感染灶！”
“拿……我让外勤去取了，还没有回来，要不我马上到CT室去……取给你。”可能是我的语气有些着急，值班医生变得有些胆怯，他拿着刚做完的心电图递给我，“窦性心律，136次/分。”
“叫护士连上心电监护，你赶快去取CT！”
“好的。”值班医生一路小跑，不一会儿，护士推着心电监护仪进屋了。
在任总值班医师之前，我曾想过要做一个温和的总值班，以理服人，以德服人，遇事不急，更莫言发怒。上任之后，我才发现自己离这样的境界还差得太远。
护士安置好监护仪，测量生命体征：血压92/48mmHg，心率138次/分，血氧饱和度96％。紧接着，护士换下输液架上的脂肪乳，挂上500m1生理盐水，把输液器的开关调到最大，管路中乳白色的液体迅速被透明的生理盐水冲淡。
这时，值班医生气喘吁吁地回来了，把取来的CT片递到我手里。
“干得好！”我接过片子，装在病房的灯箱上看了起来。
颈部，手术后的结构改变，周围没有形成类似脓肿的感染灶；肺部，结构清晰，纵隔淋巴结无肿大，虽然胸腔有少量胸腔积液，但不足以解释如此明显的发热；腹部，肝胆胰脾双肾未见异常，肠腔结构正常。天哪，这感染灶究竟在哪里？慢，等等，CT上右手胳膊里的小亮点是什么？咦，下一个层面还有，下一个还有，小亮点沿着上肢的血管一直进入右心房的层面。嗯，这不会是——
我一个激灵，卷起杨先生右手臂的病号服，沿着输液管路，在他的肘部，一条PICC导管的入口暴露无余。见到这幅场景，我猛然回味起上午涌现的那一阵不安，忆起杨先生家属上午告诉过我的那番话：每次输抗生素的时候他都会寒战发热，以至于他都害怕输液了。天哪，原来他们早就把答案告诉我们了，他们说得那么明白，而我们只是轻蔑地忽略了！我有种恍然大悟的感觉：发热很可能是因为导管相关血流感染！简单点说，就是那根PICC导管滋生了细菌，每次输液，细菌都会输到杨先生体内的缘故！而今天，他又阴差阳错地增加了营养液输注——天哪，我仿佛看到了PICC导管里的细菌部队正举着大旗排着长队成批地进入杨先生的血液！于是，败血症，于是，感染性休克！
“这根PICC导管放了多久了？”我有些挫败，自己居然输给了一个PICC导管，我有些懊悔，懊悔自己查体时竟然没有面面俱到。我甚至羞愧地想起了华山派的剑宗和气宗——看来，我的马步还得重新扎起。
“3周前在外院鼻饲营养液的时候放置的，当时顾虑到单纯的胃肠营养可能不够。转到我们医院后，我们也继续留着备用。”
“把它拔了吧。”
“啊？可我们还指望着用它来静脉营养的呀。”
“现在我们担心的是导管相关血流感染，也就是说，这根PICC导管已经脏了。想想上午我们说过的话：去除感染灶！”
“但PICC导管的感染率很低，至少可以使用3个月以上呀！”
“那是理论。遇到导管相关血流感染，我们第一步要做的事情就是毫不客气地拔除导管！”
“哦……好，但仅仅是怀疑你也这么做吗？”
“对的！宁可错杀一根‘好’导管，也不怀着侥幸姑息一根‘坏’导管。准备无菌操作包，我们马上动手！同时抽取外周血培养，拔除PICC导管后剪下导管尖送细菌培养。”
“好的。”值班医生看我这么坚定，不再说些什么，出门帮我准备无菌包去了。
拔除PICC导管后，我给杨先生放置了深静脉导管，继续扩容补液后，又加用了小剂量的去甲肾上腺素（7），忙乎了好一阵，杨先生的血压、心率逐步恢复正常，他的神志也比之前好多了，我再次呼叫他名字的时候，他睁开眼睛看了我好一会儿，轻轻地点头示意。
当天晚上，我听说耳鼻喉科病房接到了血培养报警的消息，再后来，血培养和导管尖培养鉴定出表皮葡萄球菌（8），耳鼻喉科请我随诊调整了抗生素。又过了几天，我听说杨先生好转出院了……
时间在忙碌中翻滚，我没再听到关于杨先生的消息，他也渐渐淡出了我的记忆。
又过了2个月，北京进入盛夏，同样是个会诊班，忙碌到了快两点时，我才看完不到一半的会诊病人，我脑袋空空、饥肠辘辘地挪到食堂打了一份饭回内科办公室。走在“新加坡”的通道上，外面的阳光刺眼，闷热的空气里偶尔传来一两声知了的叫声，刺激耳膜时，仿佛一阵催眠曲。到了内科办公室门口，遇到同样忙碌到现在的米梦妮，她带着几分倦容，也提着一份刚从食堂打来的饭。
“嘿，和美女共进午餐啊？”传来的声音陌生，带着几分沙哑。我循声望去，走廊里站着一个高大瘦削的身影，他看着我几分困倦几分迷惑的脸，“怎么了，程医生，我站起来了，能说话了，你反而认不出我了？”
“噢——你是耳鼻喉科的那个……杨先生！”他说的没错，我差点没认出来，2个月前我见到他时，他只是一个躺在床上不能说话行将休克的人，我没注意到他的个子竟有将近1。8米，更没想过他语言恢复得这么神速。要不是他看我的眼神和颈部的手术刀痕，我还真有点认不出他。
“我做的手术是保全声带的。现在说起话来还有些费劲，不过我在努力练习。”杨先生似乎看出我的疑惑，“我真要好好感谢你，要不是你的果断，我可能真就休克过去了。当然，后来我的家里人听说你拔掉了那根上千块的导管时，心里都觉得你是不是有点过激了。”
“哈哈，医学上有时就得丢卒保车。你现在过得怎么样？”
“手术后又做了两次化疗，今天门诊评估病情稳定。”杨先生的嘴角挂着微笑，“手术救了我一次，你又救了我一把，我有一种重新活过来的感觉，不怕了，很多东西也看开了。以前我工作忙，没时间陪我家人，现在我干脆把工作辞掉了，想陪多久就陪多久。以前我生活不规律，现在我讲究多了。我看你们医生们工作都太辛苦了，你看看你们，这么迟了才吃午饭。其实工作再忙，也不应该压缩生活的空间。”
杨先生微笑着，对我们摆摆手，缓缓走远。他说的最后一句话挺有道理的，我和米梦妮都还拎着盒饭停在门口，有所触动。
“其实这是个伪命题吧，对我们而言，工作是生活的一部分，压缩了工作的空间，实际上也就压缩了生活的空间。”我推开门，和米梦妮走进办公室。
“反正我觉得他说的挺有道理的。你看看你的生活，到北京这么多年，居然连长城都没爬过，有时周末想找你去旅游的时候，也总是有这样那样的事情，太无趣了。”米梦妮说的不无道理，以医院为圆心，以10公里为半径画一个圈，大体也就是我这些年来的活动范围了。
“好吧，我改过自新。我打算下午就去爬长城，不过你看我还有这么多会诊申请单没看，怎么办呢？要不你做做好人，帮我看了吧。”我开玩笑地说。
“没门。我今天要准点下班，晚上有约会的。”米梦妮撅了撅嘴。
“又一个相亲对象啊？”
米梦妮羞涩地点了点头。
“你看，还说我不会生活呢。好歹我已经结婚了，你都成大龄剩女了，烟花易冷，红颜易老，趁着不太老赶快找个人把自己嫁了吧。”我在办公桌上把报纸铺开，摆上盒饭。
米梦妮冲我做了个鬼脸。
迁延蹉跎，来日无多，二十丽姝，请来吻我，衰草枯杨，青春易过。——这是莎士比亚先生的诗词，每当读起，心里总是有些空荡荡的。
或许，我们医生都是些不懂浪漫不会生活的人。
临床感悟
不可忽视的“导管相关血流感染（catheterrelated blood stream infection，CRBSI）”。
苏巧巧 导管是把“双刃剑”，带来方便和机遇，也带来感染和风险。国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌（9）。我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌（10）（11）。
沈一帆 CRBSI的治疗首先考虑拔除导管，长期留置中心静脉导管（CVC）或静脉输液管的病人若遇以下情况应拔除导管：严重感染、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎、经72小时抗菌药物治疗仍存在BSI或穿刺部位脓肿。在非复杂病例中，需要长期应用且静脉通路有限（如血液透析）或有再次置管禁忌证的病人，可尝试保留导管，应用抗菌药物封管。
米梦妮 治理CRBSI应重视以下方面：洗手、最大化无菌、导管及其他侵入型器械的正确选择、导管穿刺部位的消毒，以及导管及时拔除。
我 预防CRBSI的最好方法——避免不必要的置管操作。我们对CRBSI的态度——零容忍！
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（1） 第三代头孢菌素的一种，以针对革兰氏阴性菌治疗为主。
（2） 心脏内膜表面的微生物感染，常伴有赘生物形成。
（3） 判断胆囊急性炎症的体征。
（4） 碳青霉烯类的一种抗生素，抗菌谱广，作用强。
（5） 用革兰染色法，凡被染成紫色的细菌称为革兰阳性菌，染成红色的称为革兰阴性菌。区分革兰阳性菌和阴性菌，对于抗生素的选择意义重大。
（6） 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。
（7） 血管活性药的一种，用来休克病人的救治。
（8） 表皮葡萄球菌是滋生于生物体表皮上的一种细菌，在一定情况下可引起人体化脓性感染。
（9） N Eng J Med； 1977； 296 （23）： 1305—1309。
（10） Lancet； 1999； 354 （10）： 1504—1507。
（11） Arch Inter Med； 2005； 165 （12）： 2639—2643。
守望，守住了才有希望
外科是一门刀尖上跳舞的艺术，如果有可能，内科应该协助他们充分准备好舞谱，而不是把他们逼上刀尖。
第二天一早，走进办公室时，米梦妮左手托着下巴，一双大眼睛盯着右手把玩着的玻璃杯，她的面前摆着一本打开的英文时尚杂志。
“昨晚的约会怎么样？”我凑到她面前时，闻到一股淡淡的香水味道，好闻，一点也不刺鼻，我不自主地长吸一口气。
“啊？有约会？来，快说说怎么回事。”值了一宿夜班的苏巧巧顿时来了精神，“我就说嘛，今天办公室里怎么这么香，我还以为值了个夜班，把鼻子都值坏了。”
沈一帆摆弄着手中的iPad“今天喷了香水来上班，想必今晚还有约会。”
米梦妮不好意思地把头埋进杂志，半饷，她抬起头时双颊绯红，脸上的酒窝分外明显：“他好帅哟！”
“有照片吗？让我瞧瞧。”苏巧巧凑上前去。两个女生叽叽喳喳地交谈开来。
有人说熙和医院招聘住院医生就像是选媳妇和挑女婿。每年医院面试时，都会吸引大批五湖四海的青年才俊。当两个应聘者能力相近时，长相胜出的多少会有点优势，这样下来，每年新招的住院医里都会有一些俊男美女。
苏巧巧和米梦妮就出落得清新而有灵气。医生这个职业与化妆几乎绝缘，然而女性临近三十，内在的气质修养远比化妆更加养颜，内心静好的女子，自然会呈现“姿容端丽”之相。正如古老典故里的一句话：您的身体只是庙宇，心是其中的神明，神在其中，则庙宇华丽。
苏巧巧在外宾门诊出诊时，就有一个美籍华人被她内心的神明所吸引，拜倒在她的白大衣下，拜倒了半年多，冷丽公主的心终于融化。米梦妮未婚，追求者一个接着一个，但没有一个入得了她的法眼，最近的一个是房东家的儿子，房东一咬牙，狠心把市中心每月七八千的月租金减到了每月三千，房东的儿子隔三差五地来送些水果、糕点，米梦妮住得浑身不自在，住上不到一个月就搬到了东五环，还得每天赶个大早来上班。所以，她对昨天的约会对象流露出赞赏，还真算得上一件新鲜事。
我曾想过，如果把沈一帆换做另一个美女总值班，那么我每天上班时就可以像《霹雳娇娃》（1）里的Charlie那样，进门时面带微笑地看着一张张赏心悦目的脸庞，大声问候：“Hello，angels”
交班后，下夜班的苏巧巧也不着急回家，继续兴奋地和米梦妮一通八卦。我和沈一帆对帅哥的话题不感兴趣，耸耸肩膀，告别了屋里的香水味道。
今天我主班，我和沈一帆先去急诊挑选合适的病人收住院。
收病人是一件耗费心智的统筹安排。有的主治医生希望病房平稳，喜欢收门诊病人；有的主治医生喜欢挑战，恨不得把整个急诊抢救室都包了；有的大大咧咧地告诉我们随便叫；有的对某种疾病特感兴趣，一听说就两眼放光。总而言之，众口难调。
病人那头的安排也不省心。同样得了一种疾病，收住院时我们通常优先病情急的、重的、不稳定的。上学时，我们曾做过一道排序题：你在急诊接诊四个病人，分别是心梗、急性胃肠炎、胆石症和普通感冒，按病情轻重安排接诊顺序。我们理所当然地认为心梗的应该最先看，普通感冒姑且靠边站。但正确答案出人意表，却又合情合理：每个病人都觉得自己身上的病最重。现在当上了总住院医生，我们每天都在做同样的选择题，并且还要试图给出令所有人都满意的答案。试想一个病人在急诊一待好几天，看着身边的病友换了一波又一波，唯独自己被孤零零地放在“被遗忘的角落”，心里难免会有小算盘。
我和沈一帆刚跨进急诊大门，亚历山大大叔的脸上堆满了笑容，搓揉着双手迎了上来：“今天哪个病房有床呀？”
“你有很多棘手的病人吗？”
“琳琅满目，供君选择，帮我们减轻点压力。1床，肺泡出血的，可能是血管炎，可以收免疫科；2床，可能是心肌淀粉样变，你们看看血液科还是心内科感兴趣；3床……”亚历山大大叔又如数家珍地念叨起他的病人，脸上书写着惆怅。
没等念叨完，他的院内手机响起。接起，听着，他的眉头紧锁：“赶快送到抢救室吧！”
“男性，16岁，腹痛，急性肾衰竭，肾内科有床吗？”他扭头对我们说，“一起看看病人吧。”
话音未落，平车推进了抢救室，一个年轻的小伙子蜷缩着侧卧在平车上，后面簇拥着几个家属。抢救室的护士几步快走，和家属一起兜起床单，一起一落，把小伙子移到了病床上。降落到病床的瞬间，小伙子眉心一皱，身体抖动一下，双手抱住膝盖，蜷缩得更厉害了。
看到我们几个白大衣的靠近，几个家属围了过来，七嘴八舌地说开了。
小伙子姓沈，来自东北农村，三代独子，父亲去世得早，从小被家里人视为掌上明珠。一周�
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