因为是医生-第7部分

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看到我们几个白大衣的靠近，几个家属围了过来，七嘴八舌地说开了。
小伙子姓沈，来自东北农村，三代独子，父亲去世得早，从小被家里人视为掌上明珠。一周前出现肾绞痛，排尿时加剧，当地医院超声检查发现肾结石，进行了体外碎石，但意想不到的是出现了血尿并愈发严重，当地医院认为是碎石治疗的并发症，进行了止血和输血治疗。三天前，血尿倒是少了，尿量也跟着少了，到现在已经彻底无尿！更让人郁闷的是，小伙子出现腹痛，摸不得碰不得，整天蜷着身体，吃不下东西，家属们也急得团团转，全家老小连夜赶到了北京。
“各位医生啊，求你们多想点办法啊，家里就这么一个孩子，肾不好了，将来讨媳妇可咋整啊。”说话的是小伙子的爷爷，皮肤黝黑，岁月在他的脸庞印刻出长年劳作的年轮，也打磨出憨厚的痕迹，他说话的时候全家人都一声不吭地看着他，看来是一家之主。
“比起讨媳妇，现在更重要是的是把命保住，出血、腹痛、肾衰，哪一个都不是那么简单的，我们要赶快找原因。”沈一帆走上床前，准备给小伙子进行体格检查，“肚子痛之后在当地还做过什么检查吗？”
“检查……后面就没做过什么检查了……医生，你说这肚子痛不就是结石给闹的吗？一开始小便还有血，后来也就消停了，我们还寻思着这都好了呢，谁想却又没尿了。”
我们不再应话。沈一帆已经慢慢地帮小伙子翻过身来，平卧在床上，开始试探性地触碰小沈的腹部。
最开始的几下是轻柔的浅触诊，然后沈一帆的手在小沈的中下腹部停留，在表面轻轻地移动几下，小沈的嘴巴微微咧开，紧闭着双眼，沈一帆迟疑了一下，稍加大力气按了下去，小沈“啊—”地一声，一把推开沈一帆的手，猛地侧过身子，痛得把背都弓了起来。
“中下腹部有包块。”沈一帆对我和亚历山大大叔示意，“可以做个超声来证实。”
“是血块吧？肾结石碎石后出血了，一开始发生血尿，后来出血部位形成血肿，血肿增大后反过来压迫输尿管，形成肾后性梗阻，然后就无尿了。”我的毕业课题做的就是急性肾损伤，对肾衰的分析很有自信。
“很有道理。”亚历山大大叔点了点头，“我们马上安排腹部超声探查血肿和泌尿系统的情况，现在先抽血急查血常规、生化、电解质、凝血和血气分析。”
为了在最短的时间内把握病人的基本情况，抽血往往是抢救室的第一道工序，听完亚历山大大叔的抽血安排，在一旁待命的护士迅速完成了静脉采血和动脉血气分析。
“静脉按压3至5分钟，动脉按压5至10分钟。”护士在采血部位按上止血棉，交待病人家属。
短短两三分钟，我们表达的信息量有点大，几位家属一时有些发怔，还是爷爷先反应过来，指着两位年轻的家属：“快去帮忙按住棉球。”两位家属缓过神来，赶忙应诺着走到床旁。
5分钟后，超声科医生推着床旁超声机过来了，探头往中下腹部一放，一个圆滚滚的团块影暴露在我们眼前，它臃肿的身体压迫着双侧输尿管，膀胱里有少许液体，里面飘着一点棉絮样的血块，双侧肾盂肾盏分离3。2cm。这是典型的肾后性梗阻，罪魁祸首就是那个圆滚滚的血块！
“看来现在我们需要外科一起出马看看了。”我对亚历山大大叔说。肾后性梗阻导致的肾衰，治疗关键在于尽快解除梗阻，如果梗阻时间不长，肾功能通常能够恢复。也就是说，对小沈而言，现在最需要的就是通过手术把血肿清除干净，解除对输尿管的压迫，然后彻底止血。
亚历山大大叔立刻掏出手机联系外科总值班，站在一旁的沈一帆神情严肃地说：“家属跟我们到办公室吧，我跟你们交待一下病情。”然后他又示意正在按压止血棉的两位家属：“你们也跟着过来吧，按压时间已经足够长了。”
两位家属松开手，带着迷茫而慌乱的眼神，和一群同样神情紧张的家属跟在沈一帆的身后。的确，进抢救室才短短十几分钟，就有人告诉他们需要动大手术，换谁都有种天要塌下来的感觉吧？
才走开十几步，身后传来小沈痛苦的叫声：“妈，你们快回来，手上冒血了！”
一群人三步并作两步地返回。只见小沈正举着一只被血染红的手，另一只手正不知所措地寻找刚才扎血气的针眼。我走上前，拿起床头的止血棉按住正在渗血的针眼。真邪门，什么事都赶在一起，这动脉血气的针眼怎么说也按了有10分钟了吧，怎么还在往外冒血。我查看了一下另一处静脉抽血的部位，还好，没有出血。
此时爷爷正数落着方才按压针眼的那位家属，年轻的农村妇女憋红了脸，一句不吭。
“血小板或者凝血功能异常？”身边的沈一帆对我说道，又像是在自言自语。
是啊，动脉血气分析取血的小小针眼一般按压10分钟已是足够，普通的体外碎石出现这么严重的血肿并发症也属罕见——这说明小沈自身的凝血机制有问题——那么这背后的原因是什么呢……
突然，有一种可怕的念头在我脑中闪过，我不敢去想，又抑制不住。我开口问道：
“小伙子之前好出血吗？比如说皮肤出血、牙龈出血，摔跤了关节出血之类的。”
“家里就一个娃，精贵，什么都护着，哪舍得让他摔着呀……不过，医生您这么一说，我倒是寻思着，这娃身上要破个口子，血是要比别人多流不少。”
“小伙子的外公没有一起来吗？”
“外公死得早，30多岁死的，消化道出血，死之前可惨，那血流得呼啦呼啦的。”
几个回答让我脑海中一闪而过的念头变得清晰起来，接近了，接近了……天哪，真要是这个疾病，在这种情况下，年纪轻轻的小沈该怎么办才好？
“你是怀疑血友病？”沈一帆一字一顿地对我说，每个字眼都仿佛一个锤子敲在我的心头，我突然觉得心里有些憋闷，不由地深呼吸换了一口气。
亚历山大大叔刚和外科总值班通完电话，听完我们的对话，愣了一下，随即说道：“我马上问化验室凝血功能检查结果。”
血友病是一种遗传性出血性疾病，致病基因位于女性x染色体上，具有隔代遗传的特点，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病。小沈的外公死于不寻常的大出血，如今小沈的出血也有些蹊跷，说不好还真就是血友病惹的祸。或许因为小沈的血友病较轻，或许他真的被家人保护得太好，在这次碎石前没有遇上大出血……我有些不敢继续想下去，如果真是血友病，小沈即将面临一个进退两难的局面：不动手术，血肿无法清除，肾衰不缓解；动手术，风险极大，甚至会出血不止死亡。毕竟，在十几二十年前，光是血友病这三个字就足以让外科医生们闻而却步。
亚历山大大叔问完结果回来了，他满脸的沮丧：“活化部分凝血酶时间（APTT）明显延长！我们还需要抽一次血，做正常血浆纠正试验，检测凝血因子活性鉴别血友病类型，再配血准备输注新鲜血浆，改善凝血异常。”
外科总值班也出现了，他一听说我们怀疑是血友病引起的腹腔内出血，立刻把头摇得像个拨浪鼓：“兄弟，血友病啊，这个情况下我们没法动手术。”
“还没定性，现在只是怀疑。”沈一帆瞟了他一眼。
“八九不离十了吧？APTT都这么高了。”
“APTT延长的原因有很多，血友病只是其中的一种。其他常见的原因还有——”眼见着沈一帆就要高谈阔论了，我打断了他：“如果我们把凝血功能纠正到正常，就可以上手术了吧？”
“除了凝血异常，别忘了还有肾衰，病人会酸中毒、高钾……总之，内环境不稳定，手术也会不稳定，这点你们内科比我们更清楚。”
“内环境不稳定就不手术，但不手术解决肾后性梗阻，肾衰就无法纠正，内环境就难以稳定，这是个死循环啊。”我有些懊恼，瞪大眼睛看着外科总值班。
“先透析吧。”
“透析？！病人现在没有透析通路，需要在大血管里放置粗三腔深静脉导管，这出血风险也是相当大的。”这家伙，居然把烫手的山芋塞给了内科。
“怎么着也好过外科手术的风险吧。等凝血异常纠正了，内环境稳定了，我们自然会安排手术的。”外科总值班耸了耸肩，露出一副令人讨厌的爱莫能助的表情。
我们和外科总值班的私交甚好，但在工作时，内外科打交道，讨论起学术问题或治疗方案时，争个面红耳赤的现象并不少见，大家都在为病人想着、做着，都在试图挑战对方的底线，试图让对方接受自己的想法。这种现象直到成为高年资主治医生时才有所改观，那时的大家都彻底超过了把冲动和灵感错以为决策的年纪，他们都很清楚自己的能耐，更希望用对方的想法弥补自己的不足，终于在礼节上、学术上都相敬如宾。
此时最难熬的恐怕要数病人家属，他们显然对我们口中不断蹦出来的医学术语感到陌生，但多少也能体会出他们孩子的病很重，而且很难治，他们脸上的表情夹杂着茫然和不安，试图了解却又渐行渐远。爷爷从口袋里掏出烟，含在嘴里，随即被抢救室的护士请出了屋，他蹲在急诊大门外的过道，点燃了烟。
亚历山大大叔宽慰在抢救室里愣着不动的其他家属：“别着急，一会儿我详细告诉你们小伙子的情况。”随即又抬眼对我们说：“几位总值班先各自忙去吧，化验结果回来后我告诉你们，如果真是血友病，你们帮忙看看肾内科或者血液科有没有空床。”
就此别过。我和沈一帆都有些揪心。
“摆在小沈面前的是一条曲折的道路。”
“如果真是血友病，需要花一大笔钱输注凝血因子，但看上去家里经济条件实在很一般……唉。”
谁说不是呢？就拿比较常见的血友病A来说，即便是轻型的，病人体内的凝血因子Ⅷ也仅有正常人水平的6～30％，而要进行开腹这样的大手术，或者在大血管里安置透析管路，通常在术前需要大量输注凝血因子Ⅷ，使血液中Ⅷ因子浓度达到正常人的60～120％，由于Ⅷ因子的半衰期很短，每8～12小时需要补充一次维持剂量，等熬过了手术，头4天Ⅷ因子浓度需要维持在60％以上，再接下来的4天需要维持在40％以上。这样算下来，光是输注凝血因子，就要花费好几万。
上午接下来的一段时间，在忙碌的间歇，我的眼前就会浮现出小沈蜷成一团的身影和他爷爷蹲在墙角默默吸烟的样子，我试图让自己忙一点，再忙一点，用忙碌来赶走心中的那份担心和疑虑，然而，每当值班手机响起的时候，我的第一反应就是：亚历山大大叔来告诉我小沈的化验结果了！
当值班手机第三次响起时，亚历山大大叔告诉我：血友病A，凝血Ⅷ因子活性只有4％。
“小伙子血钾5。8mmol/L，血气pH值7。18，我们采用药物降钾和纠正酸中毒了，但持续无尿，麻烦和肾内科联系一下，看看能不能安排透析吧。”
“输凝血因子，透析，然后手术，这需要好大一笔费用，家里人能接受吗？”
“家里人正想办法凑钱呢。嘿，院里不刚给急诊一笔救济基金吗，我给他们家申请了两万先垫着，小伙子这么年轻，家里又都是老实人，你说不救这种人救谁啊？”
“真有你的，看你这件事做得这么漂亮，以后我们再多收些急诊病人住院。”
“那先谢过了，你看看，我们急诊压力这么大……”
我脚步轻松了不少，觉得亚历山大大叔的唠叨其实蛮可爱的，一路听着，就到了血液透析中心。
肾内科主任的办公室就设在血透中心的里面，安排血友病病人透析这种非常规的事情，最好还是要事先让主任知道。
“请进。”敲门后传来一声清脆的女中音，你一定想不到嗓音的主人是一个身材高大的山东女子。
肾内科的李慧雅主任身高近1米8，双腿修长，年轻时一定是位运动健将，头发很长，据说是齐腰，但工作时总是盘在头顶，圆珠笔当作发簪在发丛中穿过，别有一番干净利落。
我描述了一番小沈的不幸，又带着不满抱怨了几句外科的不给力。
李慧雅主任在一旁静静地听。
“说完了？”
“嗯。”
“前半段说得很清楚，后面你说外科怎么就不给力了？”
“一句话就把风险甩给了内科，其实如果在凝血纠正后，再用些药物纠正酸中毒和高钾，马上安排手术也未尝不可。”
“如果你是手术医生，你是愿意接一台急诊手术，还是一台择期手术呢？”
“嗯……应该是后者吧。”我有些语塞，也有些顿悟。
“为什么呢？”
“前者有太多未知数，而后者的情况摸得比较透彻，即使有突发事件，防范措施也能做得比较充分。”
“外科是一门刀尖上跳舞的艺术，如果有可能，内科应该协助他们充分准备好舞谱，而不是把他们逼上刀尖。”
“但给血友病病人做深静脉穿刺，还有透析，哪一个不是高风险啊？”
“但毕竟可防可控，深静脉穿刺时先用超声定位，找个经验丰富的高手操作，透析时避免使用抗凝血药，都是解决方案。等一切准备妥当后，我们就该‘逼’外科医生尽快出手了。在这场与疾病的战役中，我们的角色是个守望者，和病人一起守望，也只有守住了才有希望。”
我有所触动，沉默了几秒：“嗯，我想我们会当好这个守望者的。”
回到抢救室的时候，小沈已经用过镇痛药，正神情安详地躺在床上闭目休息，亚历山大大叔在床旁盯着吊瓶中的凝血因子Ⅷ一滴一滴地流进小沈的身体，神情庄严肃穆，让人想起胡夫金字塔边上守望远方的狮身人面像。
我对这位急诊科里的守望者做了一个“V”的手势：“输完凝血因子后，准备深静脉穿刺，留置透析通路。”
亚历山大大叔同样对我回了一个“V”的手势。
超声定位，仔细分辨好动脉和静脉，局部麻醉，放置穿刺针，亚历山大大叔亲自操刀，熟练地一针见血，接下来的动作也行云流水：穿入导丝，拔出穿刺针，安置粗三腔导管，缝针固定，贴上敷料。
同样的医学操作，看有的人做起来是一种享受，看有的人做则是一种折磨。但每个高手都是从最初的菜鸟成长起来的。
一切准备妥当，我们把小沈送往透析室。小沈依然在病床上安静地躺着，我们在路上的动作尽量轻柔，害怕不小心发出的声响或病床的震动破坏了这份安详。他太累了，太需要休息了，刚才深静脉穿刺时亚历山大大叔的麻药给得很足，筷子般粗细的粗三腔导管放入身体时，他也只是微微挑了一下眉间——当然，我们看到的或许只是代谢性酸中毒时的“发蔫状态”。但不管怎么样，小沈，你会渐渐好起来的，我们，还有其他的医生护士，都在守望着你。
两位年轻的家属帮忙推着病床，那位爷爷虽已年迈，但身体还算硬朗，拄着根拐杖一路跟着我们，有家属想搀他一把，他一挥拐杖拒绝了，眼睛紧盯着躺在病床上的孙子。
到了透析室门口，做好交接，我们重新检查一番小沈深静脉置管的部位：敷料清洁干净，没有渗血。我和亚历山大大叔都松了一口气，互相看着对方点了点头，然后目送着小沈推进了透析间，直到看不见，我们转过身，发现家属们还一个个伸长了脖子往里头望着，小沈母亲的眼眶中饱含泪水，眼看就要落下。
爷爷把拐杖“笃笃”地往地上敲了两声：“给恩人跪下！”五六个家属齐刷刷地跪了下来，小沈母亲终于放声哭了出来。
从医这几年，我最怕两个场景：一个是家属塞红包，但不管是严词拒绝或是婉言谢绝又或是软硬兼施，总归还能推得掉；而真正令人头大的就是这个家属下跪，往往你还没弄清怎么回事别人就已经跪在那了，你只能尴尬地接受。我和亚历山大大叔赶忙上前去把家属们挨个扶起后，我立马借故说有事要先走，把后边的事一股脑儿地留给亚历山大大叔了。亚历山大大叔光溜溜的前半个脑袋冒着豆大的汗珠，无奈地瞪圆了眼睛看着我远去，我仿佛听到他内心的台词：“好你个小子，又把压力留给我了……”
没办法，这世上反应慢的会被反应快的整死。
小沈被收进了肾内科病房，我们几个总值班每天都会去看望他，两位美女总值班还会时不时地想些法子逗他开心。经过几天的透析支持，小沈的状态改观不少，脸上也渐渐有了笑容，他每天都还继续输注着凝血因子，出血应该是止住了，腹部的血块也没再增大。然而，凝血因子的频繁使用毕竟是一笔大开销，急诊科申请垫付的两万元很快要见底了。
外科医生答应手术了。在手术前的一天，下班时我和米梦妮一起离开医院，米梦妮拐到住院处往小沈的住院经费里打了五千元。
“就当是上个月我省下来的房租吧。”她轻松而含蓄地笑了笑，低下脑袋，长长的睫毛低垂着，细微颤动着，轻轻地，犹如羽毛。
因为忙碌，小沈转到外科病房后，我们打照面的机会就少了。后来外科总值班打电话告诉我们，手术很成功，没有发生大出血，梗阻解除后排尿恢复了，肾功能也逐渐好转中。再后来，某一天上午交班时，沈一帆告诉我们小沈昨天出院了，出院的那个晚上家里人打听到内科办公室，见到正在值班的沈一帆，二话不说就跪了下来，沈一帆一时不知所措地呆在那里。
我庆幸那个晚上值班的不是我。
又过了两个月，入秋的一个晚上，我值班。值班手机响起，我一看是抢救室的来电。
“还记得2个月前的小沈吗，他们又来了！”话筒里传出亚历山大大叔的声音。
我心里咯噔一下，挂了手机就往急诊猛冲，跑得气喘吁吁。
“怎么了？”我冲进抢救室。
眼前的小沈好端端地站着，家里人又都来了，除了爷爷和大病初愈的小沈，其他每个人都扛着一个大大的麻袋。
“这些都是俺们那旮旯种的，贼好吃了，你们是救命恩人，都扛一袋回家吧。”爷爷声如洪钟。
“好……好的，谢谢，只是你们……千万别……突然跪下来了！”我还在喘着粗气。
我往亚历山大大叔的肩膀锤了一拳：“不说清楚，害得我……跑得半死。”
“我没说完你就把电话挂了啊，怪谁？”
世界是公平的，有时候反应快的也会被反应慢的整死。
那袋东北大米扛起来真的很累！不过它真的很好吃！
当你做出善举的同时就像是播下了一颗种子，说不定什么时候就会结出果实，用善良来回报你。哪怕在医患关系越来越复杂的今天，大多数医生在第一时间还是愿意相信善良和选择善良。
善良，和命悬一线的生命一样，都需要守望，守住了，也就有了希望。
临床感悟
不友善的“血友病”V。S不言弃的急性肾损伤
苏巧巧　血友病（hemophilia）是一种x染色体连锁的隐性遗传的出血性疾病，常见的包括血友病A和血友病B，分别由于凝血因子VIII和凝血因子IX的质或量的异常所致。通常男性发病，女性携带，患病率为5～10/10万人。血友病A约占血友病病人的80％，以自幼反复关节、肌肉、皮肤黏膜出血为特点，严重者可有内脏、中枢神经系统出血，关节畸形和致残率高。
米梦妮　出血性疾病若发现血小板计数和凝血酶原时间（PT）正常而APTT延长，需警惕血友病。此时需检测FVⅢ：C/FIX：C血浆水平，据此可以作出分型诊断；重型FVⅢ：C/FIX：C＜2％，中型≥2％～5％，轻型≥5％～25％，亚临床型≥5％～45％。临床实践证明，血友病非手术禁忌证，但围手术期必须定时检测FVⅢ：C/FIX：C水平。拿血友病A来说，围手术期术前需使血液中Ⅷ因子浓度需要达到正常人的60～120％，术后4天Ⅷ因子浓度需要维持在60％以上，术后5～8天需要维持40％以上。
我　急性肾损伤（acute　kidney　injury；　AKI）是涉及多个学科的危重急症。哪怕小幅度的肌酐上升也不可掉以轻心，美国一项研究表明，血肌酐上升≥0。5mg/dl，死亡风险上升6。5倍，平均住院日延长3。5天，住院花费增加7500美元（2）。并且，AKI还严重影响长期预后。
沈一帆　AKI的治疗目标是尽可能保护肾功能，尽快解除潜在的可逆转的原因，比如肾脏低灌注，药物因素，和肾后性梗阻。透析治疗是把双刃剑，其最为合适的应用时机还有待进一步的循证医学发现。
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（1）　电影，英文名Charlie，s　angels，讲述三名聪明、漂亮、机敏的女侦探的故事。三个主角是：魔鬼身材的娜塔莉，长相甜美的迪兰，以及擅长中国功夫的华裔女子艾利克斯。
（2）　JASN；　2005；　16　（11）　3365—3370
各自的黄金周
成败在此一举，我仿佛进入一个无声的世界，突然觉得周围的一切都安静了，眼前只剩下石静手中向前试探着的导管，不好，有阻力！一下，两下，三下……
“十一”小长假即将来临，这些天电视里铺天盖地的全是旅游景点介绍和“十一”期间高速公路免费的消息，离国庆节还有两天，全国上下已经提前进入了“过节模式”。我老婆所在的广告公司提前放了假，这几天闲着没事在家筹划假期的旅游规划，我羡慕不已地表达了一番这个世界的不公平