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民主的细节-第10部分
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当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。
正如在中国，美国也有很多个下岗工人，或者做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了 4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂――这小子，肯花 750亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。
所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模 Claudia Shiffer，可以把把她那张脸蛋保个 5百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。
“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销，结果它只一个“不”字，就将我手中的帐单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。
但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。
由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了――一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗？而且这种“小病当大病”
治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处――因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众――最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险，和这也不是没有关系。如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。
由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字――哪一位大爷都得罪不起――让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那我就不知道会发生什么了。总而言之，“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。
当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴，按照一种政治上稳妥的说法，应当视国情而定。至于国情是什么，我没有能力鸟瞰，不过我琢磨，无论国情是什么，它都不能是动物世界吧――动物们在荒郊野岭里默默无助地死去，进化了这么几百万年，我们的父老乡亲应当比那更有尊严一点点。
当然了，把一切都推给政府或者市场，觉悟就太低了。正如非典事件在中国揭示的：病毒兴亡，匹夫有责。美国饶舌的公民社会在生病治病这事上自然也有话要说。一天上午，我在睡梦中被窗外敲锣打鼓的声音吵醒。醒来后往窗外张望，看见人山人海在游行。仔细一看，原来是美国一年一度的“爱滋行走”筹款活动。这项活动各大城市都有参与，仅纽约市去年的“爱滋行走”，就有 4万多人参加，为艾滋病人筹款近 5百万美元。
看着那些唧唧喳喳的中学生们摇晃着大旗小旗，为那些社会边缘人的边缘病而在阳光下行走，体会着其中的宽容、同情，还有阳光与人道汇集起来的美，我当即就做了一个梦，我的梦其实很简单，就是希望他们脚下的街道是在中国。
民主就可以反腐？
在 2007 年世界民主审计组织公布的“腐败排名”当中，有两个国家并列 57，其中印度走的是西式民主道路。这不禁让我们思考：西式民主选举制度到底能不能防治腐败？
最近的台湾陈水扁案似乎又给了“民主防腐说”一个重击。陈水扁下台以后，机要费案还没审完，现在又冒出个海外洗钱案。面临舆论压力，他自己也不得不承认，其家属曾将大量选举结余款存往海外账户，“做了法律不允许的事情”。被迫退党已经足以令他心痛，但这恐怕还是他所受惩罚的第一步而已。
可以想见陈水扁如今众叛亲离后的苦涩心情，当年他振臂高呼要扫清国民党的黑金政治时，大约不会想到自己会因腐败问题而身败名裂。
陈水扁的境遇让我想起一个人：韩国 1988 年到 1993 年的总统卢泰愚。他俩的命运有很多相似之处：都曾是推动本土民主化进程的“英雄人物”，都曾信誓旦旦要一扫政坛的腐败风气，并因此获得民众的热情支持。可惜，两人都辜负了自己的选民，卢泰愚 1995 年因腐败案被判入狱 17 年（1998 年被金大中总统赦免），陈水扁案虽然还未被判刑，但也凶多吉少。两人甚至在案件曝光后的托辞都相似，卢泰愚在审判期间大言不惭地说：“我不知道那些钱从哪儿来的，也不知道它们是怎么花掉的。”陈水扁则说自己“从政以来不贪不取”，钱都是在他“不知情的情况下由吴淑珍存到海外的”。
其实，与陈水扁命运相似的何止卢泰愚。去年被刺杀身亡的巴基斯坦前美女总理贝？布托也是到处设立海外秘密账号，只不过因为政治交易而未受审讯。秘鲁前总统藤森因为腐败丑闻倒台，难逃牢狱之灾。菲律宾的前总统埃斯特拉达因腐败案被判有罪，成为菲律宾史上第一个被法庭定罪的总统。就拿韩国来说，领导人的腐败案也可以说是“前仆后继”了，全斗焕、卢泰愚的腐败案余音未了，金泳三的儿子、金大中的儿子相继因腐败案入狱……这些领导人都是本土民主化进程中的推动人物，都因其“改革胆识”受到民众一定程度上的拥护，但是他们的民主理想和群众基础并不能阻挡他们或其亲属走上贪污腐败的道路。
我们是否因此可以得出结论说，西式民主制度对于治理腐败毫无意义呢？不尽然。在关于“民主和腐败”关系的学术研究中，绝大多数学者的结论都是：在民主化和腐败之间，存在一个“倒 U 形”的关系，就是说，民主化初期腐败一般会不降反升，但是随着一个民主制度稳定下来，腐败程度一般会稳步下降。民主化初期之所以腐败程度会攀升，一个重要原因就是民主化一般会带来权力的分散化，而权力的分散化也意味着“腐败切入点”的分散化——原先可能只有一家人及其亲友有腐败机会，现在“机会”却走向了“千家万户”；另一个重要原因在于近年来，民主化一般都伴随着经济自由化和全球化，扩大的市场机会也给权力和金钱的结合提供了温床；第三个原因则在于民主化也带来新的腐败类型，如果说专制制度下的腐败往往与某种垄断利益相关的话，民主制度下的很多腐败则与选举捐款有关。陈水扁洗钱案即是一例。
但是这些问题都有可能随着民主的稳定化而得到缓解。民主制度从一种投票形式渗透为一种思维方式和行为习惯，往往有一个学习过程。比如美国的竞选资金改革，从 19 世纪到现在，一百多年来一直在改革，才大致规范了金钱对选举的影响。比如现在的台湾，出了陈水扁这桩洗钱案之后，对“公职人员财产不明罪”的立法讨论也随之提上日程。事实上，民主制度的好处并不在于它可以立竿见影地解决腐败问题，而在于它为解决这个问题提供了一个制度基础。卢泰愚、藤森、埃斯特拉达等人的腐败丑闻虽然令人疑虑民主制度的反腐效力，但是他们的锒铛入狱则从另一个侧面说明了权力制衡并非一纸空言。金泳三的儿子和金大中的儿子都是在其父总统任内入狱的，一个最高领导人无法利用自己的权力保护自己的子女，这本身也说明了民主理念越稳固，腐败的可乘之机就越少。从另一个角度来说，腐败丑闻虽然败坏一个国家的声誉，但是丑闻之所以成为丑闻，也一定程度上说明了新闻自由在起作用。
相比之下，比丑闻更可怕的是潜规则已经变成规则，人们对丑恶已经充耳不闻。
市场体制之下病了谁管美国左派标兵迈克？摩尔最近又推出了一部新纪录片《Sicko》，批判美国的市场化医疗服务体制，赞美欧式全民公费医疗体系。据说该片在全美各地上映时，赢得了许多观众起立鼓掌。
美国人有理由喜欢这部电影。据统计，美国目前有 4600 万人（约 15％人口）没有医疗保险。
很多有医疗保险的人，也总是在与保险公司“斗智斗勇”，因为保险公司总在寻找借口不付病人的医疗费用。《Sicko》正是通过当事人声泪俱下的倾诉，来表现病人在保险公司、政治家、医院编织的利益网络里的悲惨遭遇。
为表现全民免费医疗的优越性，摩尔跑到了欧洲和加拿大。被采访的欧洲、加拿大群众非常配合，纷纷表示：我们看病不交钱，吃药不交钱……哦耶！在英国，穷人去医院路费都可以报销；而法国女人刚生孩子，政府甚至派人去她家洗衣做饭！
更让美国人沮丧的是，美国尽管没有实行全民公费医疗，它的医疗花费占政府开支比例却比多数发达国家要大（美国 18。5％，加拿大 16。7％，法国 14。2％），人均寿命也比其它发达国家要短（美国 77，英国 79，加拿大 80）。总之在医疗服务方面，美国花了更多的钱，却办成了更少的事。
问题出在哪儿呢？
其实，美国的医疗服务体系并不完全是市场化的。政府是医疗服务最大的买单者，资助穷人和老人的医疗保险及医疗补助项目覆盖了 27％的人口，占据美国总医疗支出的 44％左右（保险公司付 36％左右，个人付 15％左右）。但是，从人口比例而言，美国大部分人口的医疗保险是市场化的。一般来说，是个人及其雇主（一般雇主付大头）从保险公司买医保，生病了由保险公司交医疗费。就是说，在欧洲，夹在病人和医院之间的是政府，而在美国，夹在病人和医院之间的，是保险公司。就是这个不同成了问题所在：一方面，保险公司为了利润追求抬高医疗成本；另一方面，虽然保险公司大多对其付费覆盖面斤斤计较，但在铁定的医疗覆盖范围内，又容易导致人们“过度就医”，进一步抬高医疗费用。
既然私人保险公司似乎是“万恶之源”，那么为什么不干脆一废了之呢？左派“愤青”摩尔的解释很简单：美国政客都给保险、医药公司给收买了呀。
事情未必这么简单。
无独有偶，与摩尔的《Sicko》相对应的，是一部反映加拿大公费医疗体系问题的纪录短片《Dead Meat》。同样通过当事人的控诉，它所传达的信息却恰好相反：公费医疗体系低效而不人道。由于公共医疗资源有限，加拿大出现了治病“排长队”现象，有时候小病就等成了大病，大病就等到了死亡。据统计，2005 年加拿大人看专科的平均等待时间是 17。7 周，只有一半病人可以得到及时救治。有加拿大人抱怨说：在这个国家，一条狗要做一个手术往往只需等一个星期，而一个人想要做一个手术，却可能等上一两年。
欧洲也存在类似的情况。在英国，有近 100 万的英国人正在排队等待医疗服务；官方也承认有 1/8 的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于摩尔热爱的法国，医疗部门已背上了27 亿美元的债务。事实上，就在摩尔为全民公费医疗大唱赞歌的时候，欧洲、加拿大都已经开启了医疗改革的进程。
可见，事情并非像摩尔描述的那样非黑即白：在市场化的医疗保险和全民公费医疗之间，高效和公平很难兼得。而且，在一个政治廉洁的国家，让政府管理医疗资源还可能保证大家公平“排队”，而在一个腐败的国家，有权有势者“插队”的现象几乎不可避免，这种情况下，全民免费医疗很可能就既低效又不公平了。
而且严格地说，所谓免费医疗并不真的免费，它的成本是高税收。随着人口老龄化，诊疗技术和药物研发的成本越来越高，免费医疗体系的成本会不会有一天高到扭曲税制的地步呢？
天知道。据估算，现在医疗费用占美国 GDP 的 16％，但是到 2030 年时，将占到 30％，到本世纪后期，甚至可能占到一半。难怪有学者说，21 世纪资本主义的最大考验来自于医疗服务领域。
那么，混合两种元素的“第三条道路”呢？其实英国、加拿大等都在试验这种体制，试图在全民公费医疗之外扩大私人行医，但是政治阻力不小，因为任何市场“口子”的打开，都可能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制中去，从而影响医疗资源的公平分配。
另一方面，美国的一些州开始探索另一种“第三条道路”：在市场化医疗体制基础上推行全民医疗。1994 年克林顿的全民免费医疗改革失败之后，近年来，美国州级政府开始扛起了改革的大旗。不过，与欧式体制不同，这些州政府试图找到与市场兼容的全民医疗，比如，强制 10 人以上公司的雇主给雇员买保险，规定有条件的公民必须购买医保，否则扣押州税返还等。总之，通过给医院、保险公司、雇主、公民各方均衡施压来实现全民医保。2006年 4 月，麻省成为第一个通过“全州普及医保”的州，加利福尼亚、佛蒙特、夏威夷等也在探路之中。
不管是不是同意摩尔对问题的解决方案，我们都不能不同意他的关怀。将医疗服务视为基本人权是一种美好的追求，但是另一方面，我们又不得不面对医疗资源短缺的现实。无论被保险公司给拖死还是在漫漫长队中等死，滋味肯定都不好受。现在我们只能指望，人类的制度创新能力，能使越来越多的人绕开这道不幸的选择题。
谁有特权上大学来，给你出一道题。假设你来自于火星，突然被扔到中国，你可能被扔到北京这样的大城市，也可能被扔到河南这样的内地省份，甚至还可能被扔到西臧这样的边疆地区。不幸的是，你被扔到中国去的使命，就是去上中学，然后高考。当然了，如果你想考进北大清华这样的牛校，你肯定希望自己被扔到北京上海，因为那里学习条件好，分数线又低嘛。但问题是，你被扔到这三个地方的概率一模一样，各三分之一。这个时候，让你来设计一个理想的高考分数线制度，你会怎么设计？
这个假设的情形，不是我的发明，而是美国政治哲学家罗尔斯的发明。罗尔斯 1971 年的时候写了一本厚厚的书，叫《正义论》。因为这本书厚得让人望而却步，所以我斗胆把它庸俗成一句话：只有当你不知道自己可能是谁时，才能想清楚什么是正义。
当然了，他有一个术语，叫“无知之幕”，也就是一个人在对自己的社会处境暂时失明的情形。一个站在“无知之幕”后面的人，既可能是比尔盖茨，也可能是一个非洲饥民。如果你觉得正义就是杀光富人瓜分他的财产，万一“无知之幕”一拉开，发现自己就是比尔盖茨，恐怕你会后悔得一头撞死。如果你觉得正义就是 WINDOWS 2000 卖 5000 美元一套，万一“无知之幕”一拉开，发现自己其实是非洲饥民，估计也要捶胸顿足。
好了，你站在无知之幕后面，你不知道自己会是北京人，还是河南人，还是西臧人，你得想想什么的高考分数线制度最合理。
在思考这个问题之前，不如我们来看看美国人所面对的一个类似的问题，和他们的回答：
Affirmative Action（平权行动）。
“平权行动”是 60 年代随着美国黑人运动、妇女运动兴起的一项政策。由美国总统约翰逊在 1965 年发起，主张在大学录取学生、公司招收或晋升雇员、政府招标时，应当照顾少数种族和女性。目的就是扳回历史上对黑人和女性的歧视，把他们在历史上承受的痛苦折算成现实的利益。
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“平权行动”实施之后，黑人和妇女的大学录取率、政府合同中的黑人中标率大大提高。高校录取制度尤其是“平权行动”的热点。有的大学，甚至明确地采取了给黑人、拉美裔申请者“加分”的制度、或者给他们实行百分比定额制。这种拔苗助长的善良愿望，促成了美国的大学里各种族齐头并进的大好局面。最典型的例子是加州大学伯克利分校。到 90 年代中期，一个曾经几乎是“纯白”的学校，已经被“平权行动”粉刷得五颜六色：39％的亚裔；32％白人；14％的拉美裔；6％的黑人和 1％的印第安人。
然而从 70 年代开始，人们开始对“平权行动”嘀嘀咕咕――其主要的矛头，就是它矫枉过正，形成了一种“逆向歧视”。
1978 年的“巴克案”（bakke case）打响了反对“平权行动”的第一枪。巴克是一个白人男性，连续两年被一个医学院拒绝录取，与此同时，这个医学院根据 16％黑人学生的定额制，录取了一些比巴克各方面条件差的黑人学生。巴克不干了――我不就是白点吗？我白招谁惹谁了？他一气之下上诉到美国最高法院。最高法院裁定对黑人学生实行定额制是违宪的，但仍然在原则上支持“平权行动”。
紧接着，嘀咕发展成了议论，议论发展成了吆喝。最着名的吆喝，来自 90 年代中期加州州长 Peter Wilson。他吆喝道：“不能让集体性权利践踏个人的权利，我们应当鼓励的是个人才干”。于是他大刀阔斧地开展了废除“平权行动”的运动。95 年 6 月，公立的加州大学及其九个分校废除了录取学生中“平权行动”。96 年 11 月，加州用公投的方式废除了包括教育、就业、政府招标等各方面的“平权行动”。97 年 4 月，这一公投结果得到了最高法院的认可。受到加州的影响，另外十几个州也开始蠢蠢欲动，要铲除逆向歧视的“平权行动”。
取消“平权行动”的效果是立杆见影的，98 年是加州大学各分校取消“平权行动”的第一年。在这一年里，伯克利大学黑人学生的录取率下降了一大半，从 97 年的 562 个黑人下降到 98 年的 191 个；拉美裔的学生也从 1045 个下降到 434 个。各大学校方很有点“辛辛苦苦三十年，一夜退到解放前”的感慨。
2003 年“平权行动”再次成为热点问题。因为今年最高法院遭遇了一个新的“巴克案”――密歇根大学的 Gratz/Grutter 对 Bollinger 案。2003 年 6 月 23 日，最高法院再次作出了一个八面玲珑的裁决：密歇根大学给每个少数民族申请者加 20 分的本科生录取政策是违宪的；但同时，它又裁定法学院为了增加学生的“多样性”而照顾少数种族是合法的。这与其 1978年对“巴克案”的裁定是一样的：原则上支持“平权行动”，但反对用定量的方式来固定这种“平权行动”。
如果说最高法院 1978 年的暧昧还是理直气壮的，2003 年的暧昧就已经是如履薄冰了。那个加分制违宪的裁定是 6 比 3 作出的，而法学院“平权行动”原则合法的裁定，是 5 比 4 惊险胜出的。Peter Wilson 们吆喝了这么些年，终于把“平权行动”的阵脚给吆喝乱了。
“平权行动”争论的核心，正如众多社会问题的核心，是一个“程序性正义”和“补偿性正义”的矛盾。“程序性正义”主张一个中立的程序施用于任何社会群体，而无论结果如何――同一条起跑线，兔子也好，乌龟也好，你就跑去吧。“程序性正义”的最大问题，就是对“历史”和“经济”、“文化”的无视。一个经历了 245 奴隶制、100 年法定歧视和仅仅 30 年政治平等的种族，必须和一个几百年来在高歌雄进征服全球的种族放在同一条起跑线上。
补偿性正义则主张根据历史、文化、经济条件有偏向地制定法律和政策，以保证一个相对公平的结果。但补偿性正义面对一个不可避免的操作性问题――由谁、如何、是否可能来计算鉴定一个人的历史、文化和经济遭遇？一个祖上是黑奴的黑�
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