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中医内科学-第20部分
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代表方：通窍活血汤加减。
常用药：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；老葱、麝香通窍。
3。脾气虚弱证
症状：神疲乏力，多卧嗜睡，饭后尤甚，纳少便溏，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
治法：健脾益气。
代表方：六君子汤加减。
常用药：党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气；半夏、陈皮化痰和中。
4。脾肾阳虚证
症状：神疲乏力，多卧嗜睡，健忘，畏寒肢冷，舌淡胖，脉沉细无力。
治法：温补脾肾。
代表方：附子理中汤加减。
常用药：附子、干姜温补脾肾之阳；黄芪、人参、炒白术、炙甘草大补元气；升麻升阳，以助清气上升。
附健忘
健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。西医学中神经衰弱、脑动脉硬化等疾病出现健忘者，可参考本病辨证论治。
健忘病位在脑。病机以心、脾、肾虚损，气血阴精不足为主，亦有因气滞血瘀、痰浊上扰而成者。盖心主血，脾化生气血，肾藏精生髓，脑为髓之海，思虑过度，伤及心脾，则阴血损耗，房事不节，损耗肾精，均可导致脑失所养，神明失聪，出现健忘。本病以本虚标实、虚多实少、虚实兼杂者多见。
1。心脾不足证
症状：健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，舌淡，脉细弱。
治法：补益心脾。
代表方：归脾汤加减。
常用药：人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神；木香行气舒脾。
2。肾精亏耗证
症状：健忘，腰酸乏力，甚则遗精早泄，头晕耳鸣，或五心烦热，舌红，脉细数。
治法：补肾填精。
代表方：河车大造丸加减。
常用药：紫河车、龟板、熟地、杜仲、牛膝填精补髓；人参益气生津；天冬、麦冬养阴；黄柏清相火；酸枣仁、五味子养心安神；石菖蒲开窍醒脑。
3。痰浊阻滞证
症状：健忘，头晕，嗜卧，胸脘痞闷，呕恶，痰多，舌苔腻，脉滑。
治法：化痰开窍。
代表方：温胆汤加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草健脾化痰；枳实、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。
4。瘀血痹阻证
症状：健忘，言语迟缓，神思迟钝，面唇暗红，舌质紫暗，或有瘀点，脉细涩。
治法：化瘀开窍。
代表方：血府逐瘀汤加减。
常用药：桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎活血养血；柴胡、枳壳、桔梗、牛膝调畅气机，行气活血；甘草调和诸药。
第五节痴呆
痴呆是由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而导致的一种神志异常疾病，以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。
中医古籍中有关痴呆的专论较少，与本病有关的症状、病因病机、治疗预后等认识散在于历代医籍中。《内经》中有类似痴呆症状的描述，如《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”唐·孙思邈在《华佗神医秘传》中首倡“痴呆”病名。明·张景岳《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”篇，指出该病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现变化多端，并指出病机为“逆气在心或肝胆二经，气有不清而然”，至于其预后则有“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”之说，至今仍对临床有指导意义。清…陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，痰积胸中，盘踞心窍，使神明不清而发病，治疗应以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等方，对临床有一定参考价值。清·王清任《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明年老肝肾亏损、脑髓失充是本病的主要原因。清·叶天士《临证指南医案·中风》“（中风）初起神呆遗溺，老人厥中显然”以及清·沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》“中风后善忘”等，是中医学较早关于血管性痴呆的记载。
西医学中老年性痴呆（Alzheimer病）、血管性痴呆、混合性痴呆以及脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病均可参考本节内容辨证治疗。
【病因病机】
本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰浊、血瘀痹阻于脑络而成。
一、病因
1。年老肾虚
脑为髓海，元神之府，神机之用。肾主骨生髓而通于脑，年老肾衰，肾精日亏，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用而发生痴呆。
2。情志所伤
郁怒伤肝，可致肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生痰，蒙闭清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆；肝郁日久化火，上扰神明，则性情烦乱，哭笑无常而成痴呆。思虑伤脾，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙而致痴呆。或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神机失用，神情失常，发为痴呆。
3。久病耗损
患中风、眩晕等病日久，或失治误治，一则耗伤正气，肝肾亏损，气血亏虚，致脑髓失养或脑窍不荣；二则久病人络，血行不畅致脑脉痹阻，清窍失养，神机失用，而发为痴呆。
二、病机
本病基本病机为髓减脑消，神机失用。髓减脑消可由肾精不足或气血亏虚致髓海失充，脑失所养所致，亦可由痰瘀实邪痹阻脑络，清窍失养所致。
本病病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关，尤其与肾虚关系密切。病理性质属本虚标实。本虚为肾精不足、气血亏虚。肾精不足则髓海空虚，气血亏虚则脑脉失养。标实为痰浊、瘀血痹阻脑络。痰瘀之邪蕴久易化火上扰清窍，或心肝火旺上犯清窍而致病情加重。总之，本病病机不外虚、痰、瘀、火四端。虚，指肾精、气血亏虚，髓海失充；痰，指痰浊蕴结，蒙蔽清窍；瘀，指瘀血内阻，脑脉不通；火，指心肝火旺或痰郁化火，上扰神明。
本病在病机上常发生转化。一是痰、瘀、火等实邪之间相互影响、相互转化，如痰浊、瘀血相兼致痰瘀互结，使病情缠绵难愈。二是肝郁、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。若进一步发展，火邪可耗伤肝肾之阴，致水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢风动，上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足，或耗伤心阴，神明失养，或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可因虚致实，虚实兼夹而成难治之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以记忆力减弱为主，表现为记忆近事及远事能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力和识别空间位置结构的能力减弱，理解别人语言及有条理回答问题的能力障碍等。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒，道德伦理缺乏，不知羞耻等。
2。起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。
3。患者多为老年，常有中风、头晕、脑外伤等病史。
二、病证鉴别
1。痴呆与郁病
痴呆的神志异常需与郁病相鉴别。郁病主要因情志不舒、气机郁滞而导致，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，无智能、人格方面的变化，多发于青中年女性，也可见于老年人，尤其中风过后常易并发郁病。而痴呆多见于老年人，以呆傻愚笨为主要特征，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，伴有明显的智能、人格方面的变化。
2。痴呆与癫证
癫证属于精神失常性疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，成年人多见。而痴呆则属智能活动性障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。
3。痴呆与健忘
健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现。二者均有记忆力下降（善忘）表现，但痴呆不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，日久可转化为痴呆。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
本病乃本虚标实之证，因而辨证时需辨明标本虚实。本虚者，应辨明精、气、血之别；标实者，应辨明痰、瘀、火之异。本虚主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，标实常有因邪蒙神窍而引起的情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。临床上本病以虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚，此时尚应分清虚实，辨明主次。
2。辨脏腑
本病病位在脑，但与肾、心、肝、脾相关。若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，为病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉瞤、毛甲无华，为病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆、气短懒言、口涎外溢、四肢不温、五更泻泄，为病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦、五心烦热，为病在脑与心肾。
二、治疗原则
痴呆的治疗原则是补虚泻实。补虚常用补肾填髓、补益气血等以治其本，泻实常用开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火以治其标。补虚时常酌加血肉有情之品如鹿角胶、龟板胶、阿胶等以增强滋补功效。在扶正补虚、填补肾精的同时，应注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。而补虚切忌滋腻太过，以免损伤脾胃，酿生痰浊。此外，在药物治疗的同时，移情易性、智力训练与功能锻炼亦有助于本病的康复。
三、证治分类
1。髓海不足证症状：智能减退，计算力、记忆力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
证机概要：肾精亏虚，髓海失养，神机失用。
治法：补肾填精，益髓养神。
代表方：七福饮加减。本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于痴呆证属肾精亏虚，髓海不足者。
常用药：熟地滋阴补肾；鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品以补髓填精；当归养血补肝；人参、白术、炙甘草益气健脾；石菖蒲化痰宣窍；远志安神益智。若兼心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，乃肾精不足，水不制火而心火亢盛，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心等清泻心火。如舌质红苔黄腻者，是痰热内蕴，可加用清心滚痰丸，俟痰热化净，再投滋补之品。
本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减配制蜜丸或膏剂以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精。
2。脾肾两虚证
症状：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱。
证机概要：气血亏虚，肾精不足，髓海失养。
治法：补肾健脾，益气生精。
代表方：还少丹加减。本方既能益气健脾，又能补肾益精，适用于痴呆证属脾肾两虚，气血不足，肾精亏虚者。
常用药：熟地、枸杞子、山茱萸滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火、补肾气；杜仲、牛膝补益肝肾；人参、白术、茯苓、山药益气健脾；石菖蒲开窍；远志安神益智。
如见气短乏力较著，甚至肌肉萎缩，可配伍紫河车、阿胶、续断、杜仲、鸡血藤、何首乌、黄芪等，或合归脾汤加减以益气养血。若脾肾两虚，偏于阳虚者，出现四肢不温，形寒肢冷，五更泄泻等症，方用金匮肾气丸温补肾阳，再加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，填精补髓。若伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉弦细数者，是为肝肾阴虚，可用知柏地黄丸合转呆定智汤加减。
3。痰浊蒙窍证
症状：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。
证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻，神机失用。
治法：健脾化浊，豁痰开窍。
代表方：洗心汤加减。本方健脾化痰，泄浊宣窍，适用于痰浊蒙窍之痴呆。
常用药：人参、白术、甘草健脾益气；半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜理气化痰泄浊；石菖蒲、郁金、远志化痰开窍；茯神、酸枣仁宁心安神；神曲、麦芽消食和胃。
脾虚明显者，可加党参、黄芪、山药、砂仁等；若头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，痰浊壅塞较著，重用陈皮、半夏，配伍胆南星、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌等豁痰理气之品。若痰浊郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见心烦躁动，言语颠倒，哭笑不休，甚至反喜污秽等，宜用涤痰汤化痰开窍，并加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之功。
4。瘀血内阻证
症状：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，面色晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。
证机概要：瘀血内结，脑脉痹阻，神机失用。
治法：活血化瘀，开窍健脑。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血通络，开窍宣痹，适用于瘀血痹阻脑脉所致痴呆。
常用药：石菖蒲、郁金芳香开窍；桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀；地龙、水蛭通络逐瘀；老葱、生姜通阳宣窍；珍珠母、柏子仁安神定惊；白芍、大枣敛阴，以防辛散太过。
如久病气血不足，加党参、黄芪、熟地黄、当归以补益气血；瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虚明显者，可加当归、鸡血藤、三七、何首乌以养血活血；瘀血日久，郁而化热，症见头痛，呕恶，口干苦，舌红苔黄等，加丹皮、生地、夏枯草、栀子等清热凉血，清泻肝火。
5。心肝火旺证
症状：急躁易怒，善忘，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦失眠，口干咽燥，口臭生疮，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：心肝火旺，上扰清窍，神机失用。
治法：清热泻火，安神定志。
代表方：黄连解毒汤加减。本方清泻心肝之火，兼以开窍醒神，安神定志，用于心肝火盛之痴呆伴头痛眩晕、面红目赤、烦躁易怒者。
常用药：黄连清泻心火；黄芩、栀子清泻肝火；生地黄、麦冬、五味子滋阴安神；柴胡、薄荷疏肝解郁；石菖蒲、远志、合欢皮养心安神。
大便秘结者，加大黄、火麻仁以通下便结；眩晕头痛甚者，加天麻、钩藤、石决明平肝息风；失眠多梦者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤以加强养心安神之功。若心火偏旺者可用牛黄清心丸。
【预后转归】
痴呆的病程多较长。实证患者，早期有效治疗，待实邪去，部分患者可获愈。虚证患者，若长期积极接受治疗，部分症状可有明显改善，但不易根治。虚中夹实者，往往病情缠绵，疗效欠佳。合并中风、眩晕等病证的老年患者病情进展较快，预后欠佳。治不及时或治不得法的患者，日久易向重症痴呆发展，完全丧失生活自理能力，预后差。
【预防调护】
精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。饮食宜清淡，少食肥甘厚味，戒烟酒，多食具有补肾益精作用的食品。
应积极查明痴呆的病因，及时治疗。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能，多参加社会活动，适当体育锻炼。对重症病人则应注意生活照顾，防止病人自伤或伤人，或长期卧床引发褥疮、感染等并发症。
【临证备要】
1。痴呆首重补肾。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精，精充髓，髓荣脑，“脑为髓之海”。《医学心悟》明确指出：“肾主智，肾虚则智不足。”年老肾衰，肾虚不能化精，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养枯萎，萎则神机不用而发为痴呆。故肾虚是痴呆病的核心病机，治疗首应补肾。临证时根据肾阴阳之偏衰选择补肾药。补肾温阳药常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、骨碎补、续断、狗脊、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等；滋肾填精药常用熟地、山茱萸、枸杞子、沙苑子、菟丝子、女贞子、黄精、鹿角胶、龟板、五味子等。但临床上不可因肾虚病机或见肾虚之候而猛投妄投补肾之品，应注意缓补而非峻补，或补中寓通，补而不腻，以免滋生痰浊。
2。痴呆应重化痰活血。痴呆病程长且病情缠绵难解，难以治愈，“怪病多痰，久病多瘀”，痰瘀在本病的发病机制中具有重要的作用。痰瘀既是病理产物，又是导致痴呆发生的致病因素，为病之标。痰瘀证贯穿本病始终，痰瘀不除，本病难愈。正如唐容川在《血证论》所云：“瘀血踞住……故以祛瘀为治血要法。”陈士铎更明确指出：“治呆无奇法，治痰即治呆。”并提出“开郁逐痰法”，对指导临床有重要价值。因而化痰活血是临床治疗本病的常用方法，如古方治疗此类疾病之癫狂梦醒汤（《医林改错》）中，既有活血化瘀药，又有化痰药。临床化痰药常用浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥等，活血通络药常用赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、土鳖虫、地龙等。临床实践中常根据标本虚实轻重将化痰活血法与补虚法联合应用。
3。注重开窍醒神法及“风药”应用。由于痴呆病多有痰阻血瘀之病机，甚至痰浊瘀血夹风火上蒙清窍而致神机失灵，故临床常以芳香之品开窍醒神，以增强临床疗效，常用冰片、石菖蒲、远志、郁金、麝香等药。另外，临床多有用“风药”治疗本病的经验，一则脑居颠顶，为诸阳之会，惟风药辛宣，方可疏通经脉，升发清阳之气贯注于脑，以壮髓海；二则阳升气旺，有助于化痰逐瘀。常用“风药”有羌活、防风、藁本、白芷、苍耳子、柴胡、升麻、蝉衣等。
【医案举隅】
李某，男，54岁，司机，1999年、9月14日初诊。
脑腔隙性梗死2次，恢复尚可，一年来智力下降，健忘，不识路径，不辨红绿灯，不能继续开车。继之言语减少，答非所问。常呆坐，看电视不能记忆和理解电视节目内容。脉弦滑有力，舌红暗。此痰瘀互结，蔽阻心窍，予活血涤痰开窍。
陈皮、半夏、胆南星、枳实、石菖蒲、郁金各100g，白矾30g，天竺黄、茯苓各100g，川芎90g，赤芍100g，桃仁、红花各30g，当归、土鳖虫、水蛭各100g；蜈蚣60条，全蝎90g，怀牛膝、天麻各100g，乳香80g，地龙100g，银杏叶90g，丹参120g，珍珠粉50g，炙鳖甲120g，甲珠100g，生牡蛎120g，夏枯草、海藻各100g。1料，共为细面，早晚各1匙。
2000年1月17日诊：上药共服4个月，精神状况明显好转，能简单计数，看电视后故事情节可大致复述，亦可帮助料理家务。脉转缓滑，尺脉较弱。当增扶正之品。
菟丝子120g，巴戟天100g，仙灵脾90g，肉苁蓉、何首乌各100g，鹿茸30g，红参60g，生黄芪100g，茯苓120g，半夏100g，胆南星90g，天竺黄100g，枳实、石菖蒲、郁金各80g，川芎70g，归尾90g，赤芍、桃仁、红花各100g，土鳖虫70g，水蛭60g，蜈蚣40条，全蝎80g，天麻100g，怀牛膝120g，地龙10％，珍珠粉30g，银杏叶90g，丹参、炙鳖甲各12％，白矾20g，海藻、甲珠各100g。1料，共为细面，服如上法。
2001年3月2日诊：上药共服两料，现精神、智力与常人无明显差异，其语言及思维近似常人，嘱其继服一料，以巩固疗效。现已上老年大学，能正常听课及与人交流。按：关于痴呆，薛生白于《湿热病篇》曾有生�
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