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中医内科学-第21部分
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《湿热病篇》曾有生动的描述，日：“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散。”薛生白注云，此为“阴阳交困，气钝血滞而致，湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升。心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀，斯络通而邪得解矣。”此脑络被阻，灵机不运。脉弦滑有力，舌红暗，乃痰瘀互阻脑络，故宗薛生白所云，破滞破瘀，通其脑络，大队涤痰化瘀开窍。一料后脉较缓滑，且尺脉较弱，乃痰瘀挫后，虚象渐显，故增益脾肾之品与涤痰破瘀开窍同用。历经一年半坚持治疗，竞获殊功。
＇张腾，王四平，张拴成，等。李士懋教授论血管性痴呆治疗。河北中医药学报
2011；26（1）：41…42＇
【古代文献精选】
《素问·五常政大论》：“根于中者，命日神机，神去则机息。”
《景岳全书·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常，此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”
《石室秘录·呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”
第六节癫狂
癫与狂都是精神失常的疾患。癫证以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，或静而多喜为特征，多由痰气郁结，蒙蔽心窍所致。狂证以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征，多由痰火壅盛，迷乱心窍所致。但两者在临床上不能截然分开，又能相互转化，故常癫狂并称。本病多见于青壮年。
癫狂病名出自《内经》，《灵枢·癫狂》日：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心。”“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”对其病因病机，《素问·至真要大论》日：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问·脉解》云：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂颠疾也。”说明火邪扰心和阴阳失调可以发病。《灵枢·癫狂》指出情志因素有“得之忧饥”、“得之大恐”、“得之有所大喜”。对于本病的治疗，《内经》首先提出“服以生铁落为饮”。至《难经》则详述了癫与狂的不同临床表现，如《难经·五十九难》日：“狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自倨贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，僵仆直视，其脉三部阴阳俱盛是也。”金元时期，癫狂的病因学又有了较大发展，如金·刘完素《素问玄机原病式·六气主病》云：“多喜为癫，多怒为狂。然喜为心志，故心热甚则多喜而癫也；怒为肝志，火实制金，不能平木，故肝实则多怒而为狂也。况五志所发皆为热，故狂者五志间发，但怒多尔。”指出五志可以化火，尤以心肝为甚。元·朱震亨《丹溪心法…癫狂》说：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”提出癫狂发病与“痰”有关，有“痰迷心窍”之说。至金元时期，总结了本病的治疗经验，如治癫用养心血、镇心神、开痰结，治狂用大吐下之法。明清时期，多数医家主张治癫宜解郁化痰，宁心安神为主，治狂则先夺其食，或降其火，或下其痰，药用重剂，不可畏首畏尾。清·王清任《医林改错》说：“癫狂一症……乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接。”癫狂日久不愈，痰浊留恋，气病及血，气滞血瘀，凝滞脑气，创癫狂梦醒汤治疗癫狂病。
从临床表现来看，精神分裂症、躁狂症、抑郁性精神病以及部分神经官能症多属本病，可参照本节内容辨证治疗。
【病因病机】
癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、肝、脾、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、火郁、血瘀等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明失养，而引起神志异常。
一、病因
1。情志所伤
多因恼怒郁愤，肝郁不解，气郁痰结，或血行凝滞，气血不能上荣脑髓，神机失用；或肝郁化火，火窜逆乱，心神被扰；或情志过激，勃然大怒，引动肝胆木火，冲心犯脑，神明失其主宰；或猝受惊恐，触动心火，上扰清窍，神明无由自主，神志逆乱，发为本病。
2。饮食不节
过食肥甘膏粱肥厚之品，酿成痰浊，复因心火暴涨，痰随火升，蒙蔽心窍；或贪杯好饮，素有内湿，郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神而发病。
3。禀赋不足
因禀赋异常，或胎儿在母腹中有所大惊，胎气被扰，升降失调，阴阳失平，致使脑神虚损，生后一有所触，则气机逆乱而发为本病。本病有一定的家族性，故患者的家族中往往有类似病史。
二、病机
癫狂病机总由脏腑功能失调或阴阳失于平衡，产生气滞、痰结、火郁、血瘀。本病的病理因素主要是气、痰、火、瘀，而以气郁为先，继而化火或生痰，日久致瘀，终致心窍蒙蔽或神明被扰，引发神志异常之癫狂。病位在脑，涉及肝、心、胆、脾，久而伤肾。
癫狂多属虚实夹杂证，病理性质为本虚标实。癫证痰气郁结日久，心脾耗伤，气血不足；狂证多痰火壅盛，火盛阴伤，阴液耗损；或炼液成痰，日久痰瘀互结，可出现由实转虚而为虚实夹杂证候。分而言之，癫证病理以痰气为主，多属虚证，病变脏器主要在心、肝、脾；因气血不足，痰气郁结，神志被蒙，因而出现沉默痴呆、语无伦次等抑郁症状。狂证以痰火为主，多属实证，病变脏器涉及心、肝、胆；因痰火内扰，心神不安，因而出现神志逆乱、狂躁不宁等兴奋症状。故清·叶天士《临证指南医案·癫狂》认为，癫系“气郁则痰迷，神志为之混淆”，狂系“火炽则痰涌，心窍为之闭塞”。癫与狂在临床上不能截然分开，在病理上亦有密切联系。如癫证痰气郁而化火，可转化为狂证；狂证日久，郁火宣泄，或痰热伤阴而致气阴两伤，又往往转为癫证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以神情抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次，或喃喃自语、静而少动或精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为主要症状。
2。多因精神刺激而发病，平素性格内向，或患有郁病、失眠，或近期情绪不稳多变等。
3。有癫狂家族史或脑外伤史。
4。排除药物、中毒、热病原因所致。
二、病证鉴别
1。癫狂与谵语、郑声
谵语是因阳明实热或温邪入于营血，热邪扰乱神明而出现神志不清、胡言乱语的重症。郑声是指疾病晚期心气内损，精神散乱而出现神识不清、不能自主、语声低怯、断续重复而语不成句的垂危征象。与癫狂之喃喃自语、出言无序或躁妄骂詈自有不同。
2。癫证与郁证
两者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁证以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制能力，神明逆乱，神志不清。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病情之轻重癫证初发时精神抑郁，表情淡漠，寡言呆滞，喜怒无常，喃喃自语，语无伦次，舌苔白腻，此为痰结不深，病情尚轻。若病情迁延日久，正气渐耗，则见呆若木鸡，目瞪如愚，灵机混乱，舌苔白厚而腻，此为痰结日深。久则愈发愈频，正气愈衰，痰浊日重，两者互为因果，病深难复。
2。辨病性虚实
狂证初起是以狂暴无知、情感高涨为主要表现，概由痰火实邪扰乱神明而成，病性属实。病久则火灼阴液渐成阴虚火旺之证，可见情绪焦躁、多言不眠、形瘦面赤、舌红少苔等症象，病性属虚。一般而言，亢奋症状突出，舌苔黄腻，脉弦滑数者，以痰火实邪为主，而焦虑、不眠、精神疲惫、舌红少苔或无苔、脉细数者，以正虚为主。
3。辨癫证与狂证
癫证以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次，或喃喃自语、静而少动为主要症状。狂证以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为主要症状。
二、治疗原则
癫证与狂证治疗总以调整阴阳为原则，以平为期。本病初期多以实邪为主，治当理气解郁，泻火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。
三、证治分类
（一）癫证
1。痰气郁结证
症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，语无伦次，或喃喃独语，多疑多虑，喜怒无常，不思饮食，舌苔白腻，脉弦滑。
证机概要：肝气郁结，脾失健运，气郁痰结，蒙蔽神窍。
治法：疏肝解郁，化痰醒神。
代表方：逍遥散合涤痰汤加减。逍遥散疏肝解郁，涤痰汤化痰开窍，用于痰气郁结之癫证。
常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血柔肝；茯苓、白术健脾益气；枳实、香附、木香理气解郁；半夏、陈皮、竹茹、胆南星理气化痰；菖蒲、郁金解郁醒神。
痰浊甚者，可加用控涎丹，临卧姜汤送下。控涎丹虽无芫花逐水，但有甘遂、大戟之峻攻，白芥子能祛皮里膜外之痰，故搜剔痰结伏饮，功效甚佳，尤其制成丸剂，小量服用，祛痰而不伤正。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可暂用三圣散取吐，劫夺痰涎，盖药性猛悍，自当慎用。倘吐后形神俱乏，宜以饮食调养。如神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，治宜理气豁痰，宣窍散结，用苏合香丸芳香开窍。如不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热互结，干扰心神所致，宜清热化痰，可加入黄连、黄芩、栀子；若病程日久，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩，为兼瘀血之象，加丹参、郁金、红花、川芎等；若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当从狂证论治。
2。心脾两虚证
症状：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，言语无序，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。
证机概要：脾失健运，生化乏源，心神失养。
治法：健脾养心，解郁安神。
代表方：养心汤合越鞠丸加减。前方健脾养心安神，用于气血不足之惊惕不宁等；后方行气解郁，调畅气机，用于胸膈痞闷、饮食不消等六郁之证。
常用药：人参、黄芪、甘草补脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心血；茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心神。
兼见畏寒蜷缩，卧姿如弓，小便清长，下利清谷者，属肾阳不足，应加入温补肾阳之品，如补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等；兼心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭者，仿甘麦大枣汤意加淮小麦、大枣清心润燥安神。
（二）狂证
1。痰火扰神证
症状：起病常先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂暴无知，逾垣上屋，骂詈叫号，不避亲疏，或毁物伤人，或哭笑无常，登高而歌，弃衣而走，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻，脉弦滑数。
证机概要：五志化火，炼液为痰，上扰清窍，扰乱心神。
治法：镇心涤痰，清肝泻火。
代表方：生铁落饮加减。本方镇心豁痰，安神定志，用于痰火上扰而致的癫狂证。
常用药：生铁落、钩藤平肝重镇，降逆泻火；胆星、贝母、橘红祛痰化浊；菖蒲、远志、茯神、辰砂宣窍宁心安神；天冬、麦冬、玄参养阴清热。
痰火壅盛而舌苔黄腻垢者，可加礞石、黄芩、大黄逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍；脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸清肝泻火。
2。火盛伤阴证
症状：狂证日久，病势较缓，时作时止，精神疲惫，情绪焦虑，烦躁不眠，形瘦面红，五心烦热，舌质红，少苔或无苔，脉细数。
证机概要：久病阴伤，气阴两伤，虚火旺盛，扰乱心神。
治法：滋阴降火，安神定志。
代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证；后方偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕不安，反应迟钝等心肾不足之证。
常用药：黄连、黄芩清心泻火，生地、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。
痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄；心火亢盛者，加朱砂安神丸；睡不安稳者，加孔圣枕中丹。
3。痰热瘀结证
症状：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言无序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗或有瘀斑，苔少或薄黄而干，脉弦细或细涩。
证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被扰。
治法：豁痰化瘀，调畅气血。
代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。
常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰；柴胡、香附、青皮疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。
蕴热者，加黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者，加服大黄廑虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。
【预后转归】
本病的预后及转归，关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神呵护，避免精神刺激。若失治、误治，或多次复发，则病情往往加重，形神俱坏，难以逆转。
狂证骤起，急投泻火逐痰之法，病情多可迅速缓解。如治不得法或不及时，致使真阴耗伤，则转为阴虚火旺。若病久迁延不愈，可转化为癫病，甚则气机逆乱，气血阴阳俱衰，预后不良。
【预防调护】
癫狂之病多由内伤七情而引起，故注意精神调摄最为关键。应正确对待病人的病态表现，不应讥笑和讽刺病人，鼓励患者参加社会交往，保持愉悦性情。严密观察和看护病人。对重症病人的打人、骂人、自伤、毁物等行为，及早采取防护措施，防止意外。
【临证备要】
1。注意癫狂先兆症状的发现。癫狂病患者在发病前，往往有精神异常的先兆出现，如本病患者平素性格内向，心情抑郁，若遇有志意不遂或猝受惊恐而出现神情淡漠，沉默不语，或喜怒无常，坐立不安，睡眠障碍，夜梦多，饮食变化等症状者，均应考虑癫狂病的可能，应及时就诊，力争早诊断，早治疗。
2。掌握吐下逐痰法的应用。癫狂的基本病理因素为痰，或痰凝气滞，或痰郁化火。故初病体实，饮食不衰者，可予吐下劫夺，荡涤痰浊，如大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可先用三圣散取吐，劫夺痰涎，倘吐后形神俱乏，宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎丸（牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾、米粉），使痰涎吐下而出，临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用，但不可不知。
3。注意活血化瘀法在癫狂病中的应用。癫狂日久，气滞痰凝，影响血行，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊，痰夹瘀血，形成宿疾，潜伏脏腑经络之中，每因触动而发，遂成灵机逆乱，神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治，选用活血化瘀法治疗，常用破血下瘀的桃仁承气汤，理气活血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。
4。注意开窍法的应用。本病总由痰闭心窍，蒙蔽神志所致，故开窍法的应用十分重要。癫属痰气为主，可予温开，药用苏合香丸；狂属痰火上扰，可予凉开，药用安宫牛黄丸、至宝丹等。
【医案举隅】
龚某，女，44岁，工人。
初诊：去年8月因受惊恐，情绪过度，以致神志失常。时而抑郁寡言，神情淡漠，时而语言喋喋不休，无故打骂子女，有时觉耳内有人言语，心慌胆怯，恐惧多疑，有时悲哭流泪，扬言要寻短见。兼有夜寐不宁，盗汗，两目直视，大便干燥等症。脉象弦细，舌质淡紫，苔腻。
辨证：惊恐之后，心胆俱虚，痰浊留恋，肝气郁滞。
治法：养心安神，镇惊豁痰。
处方：炙甘草9g，淮山药30g，大枣5枚，丹参9g，陈胆星9g，生铁落60g（先煎），菖蒲9g，炙远志5g，郁金9g。7剂。
二诊：多思善虑，大便干燥，口臭，面目虚浮，走路不稳。脉弦细，舌淡紫，苔腻，根起刺。再宗原意。
处方：炙甘草9g，淮小麦30g，大枣5枚，丹参9g，合欢花12g，郁金9g，陈胆星9g，菖蒲9g，生铁落60g（先煎），制大黄5g。7剂。
后前方续服四月有余，嘱停止服药。
按：惊恐而致心胆虚，气郁痰留，治以养心安神，镇惊解郁豁痰，药证相符，症自平。
（上海中医学院附属龙华医院编。黄文东医案。上海科学技术出版社。2008）
【古代文献精选】
《素问·阳明脉解》：“帝曰：病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，病反能者何也？岐伯日：四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也。”
《景岳全书·癫狂痴呆》：“凡狂病多因于火……故治此者，当以治火为先，而或痰或气，察其甚而兼治之……若水不制火而兼心肾微虚者，宜朱砂安神丸，或服蛮煎、二阴煎主之……若因火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之，甚者宜滚痰丸。若痰饮壅闭，气道不通者，必须先用吐法，并当清其饮食，此治狂之要也。”
《张氏医通·神志门》：“狂之为病……上焦实者，从高抑之，生铁落饮；阳明实则脉浮，大承气汤去厚朴加当归、铁落饮，以大利为度；在上者，因而越之，来苏膏或戴人三圣散涌吐，其病立安，后用洗心散、凉膈散调之。”
第七节痫病
痫病是由先天或后天因素使脏腑功能失调，气机逆乱，元神失控所导致的一种发作性神志异常性疾病，以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，强直抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主要临床表现，又称为“痫证”、“癫疴”、“羊痫风”等。发作前可有眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。痫病首见于《内经》，如《素问·奇病论》日：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，而且指出发病与先天因素有关，主张针刺治疗。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·痫候》对本病临床特点有较详细的描述，指出其有反复发作的特点，并按不同病因分为风痫、惊痫、食痫等。宋金时代对本病的病因病机有较深刻的认识，如宋·陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》云：“夫癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出惊恐、痰涎、外感、饮食不节等多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。元·朱震亨《丹溪心法·痫》认为“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而引发本病。明清时期对该病理法方药的认识逐渐完善，如明·龚信《古今医鉴·五痫》提出痫病发病特点：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏”，并指出其多由七情郁结、感受外邪、惊恐等因素致痰迷心窍而发病，治宜豁痰顺气，清火平肝。明·王肯堂《证治准绳·癫狂痫总论》对癫狂痫加以区别，是痫病认识上的一大飞跃。清·程国彭《医学心悟》创制定痫丸，至今仍为疴病治疗的代表方剂。清·李用粹在《证治汇补·痫病》提出阳痫、阴痫的分证方法及相应治则治法。清·叶天士《临证指南医案·癫痫》龚商年按语云：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”主张从虚实论治本病。清·王清任《医林改错》则认为痫病的发生与“元气虚”和“脑髓瘀血”有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治疗本病证属气虚血瘀者，至今对本病的治疗仍具有参考价值。
根据痫病的临床表现，西医学的癫痫无论原发性还是继发性，无论大发作、小发作还是局限性发作、精神运动性发作，均可参考本节内容辨证治疗。
【病因病机】
一、病因
痫病的病因可分为�
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