中医内科学-第22部分

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根据痫病的临床表现，西医学的癫痫无论原发性还是继发性，无论大发作、小发作还是局限性发作、精神运动性发作，均可参考本节内容辨证治疗。

【病因病机】

一、病因

痫病的病因可分为先天因素和后天因素两大类，先天因素主要为先天禀赋不足或禀赋异常，后天因素包括情志失调、饮食不节、跌仆外伤或患他病致脑窍损伤等，先天或后天因素均可造成脏腑功能失调，偶遇诱因触动，则气机逆乱，元神失控而发病。

1。禀赋异常

痫病之始于幼年者多见，与先天因素有密切关系，所谓“病从胎气而得之”，责之胎儿在母腹时，母亲突受惊恐而致气机逆乱、精伤肾亏，或妊娠期间母体多病、过度劳累、服药不当等原因损及胎儿，使胎气受损，胎儿出生后发育异常，发为本病。另外，父母体质虚弱致胎儿先天禀赋不足，或父母本患疴病而脏气不平，胎儿先天禀赋异常，后天亦容易发生痫病。

2。情志失调

七情中主要责之于惊恐，如《素问·举痛论》说：“恐则气下”，“惊则气乱”。由于突受惊恐，致气机逆乱，痰浊随气上逆，蒙蔽清窍；或五志过极化火生风，或肝郁日久化火生风，风火夹痰上犯清窍，元神失控，发为本病。小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，更易因惊恐而发生本病。

3。饮食不节

过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内蕴，或气郁化火，火邪炼津成痰，积痰内伏，一遇诱因，痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，蒙蔽元神清窍，发为本病。

4。脑窍损伤

由于跌仆撞击，或出生时难产，或患他病如中风、温疫（颅内感染）、中毒等导致脑脉瘀阻或脑窍损伤，而致经脉不畅，脑神失养，猝遇诱因而使神志逆乱，昏不知人，而发为本病。

二、病机

本病主要为先天或后天因素造成脏腑功能失调，脏气不平，阴阳失衡而致气机逆乱，风火痰瘀等邪闭塞清窍而发病，其基本病机为气机逆乱，元神失控。病理因素涉及风、火、痰、瘀等，其中尤以痰邪作祟最为重要，《医学纲目·癫痫》所云“癫痫者，痰邪逆上也”即是此意。积痰内伏，每由风火触动，痰瘀互结，上蒙清窍而发病。

本病病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏密切相关。病理性质虚实夹杂。早期以实为主，主要表现为风痰闭阻，或痰火阻窍，或痰瘀互结。后期因病情迁延，正气损伤，多为虚实夹杂，除风、火、痰、瘀等表现外，常还有虚证证候，如脾虚不运、心脾两虚、心肾两虚、肝肾阴虚等。幼年即发病者，多为先天禀赋不足，病性多属虚或虚中夹实。痫病发作期多实或实中夹虚，休止期多虚或虚中夹实。休止期仅是逆气暂时消散，风、火、痰、瘀等邪气暂时安静，但由于病因未除，宿痰未净，脏腑功能未能恢复，随时可能再次发作。

本病的病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅。发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风，风痰闭阻，或痰火炽盛等，以实证为主，因正气尚足，痰邪尚浅，瘀血尚轻，易于康复；若日久不愈，损伤正气，脏腑功能失调加重，可转为虚实夹杂之证，痰邪深伏难去，痰瘀凝结胶固，表现为虚实夹杂，治愈较难。因本病常时发时止，且时有反复，若久治不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰；顽痰难除，则痫病反复发作，乃成痼疾。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，多有家族史，或产伤史，或脑部外伤史，老年人可有中风史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

2。典型大发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，醒后如常人；小发作时仅有突然呆木无知，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，面色苍白，短时间即醒，恢复正常；局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒至数分钟即止。

3。发作前可有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状，发作后常伴疲乏无力。

4。反复发作，发无定时，发作持续时间长短不等，多数在数秒至数分钟即止，少数持续数小时以上，苏醒后对发作时情况全然不知。

二、病证鉴别

1。痫病与中风

典型发作痫病与中风均有突然仆倒、昏不知人等，但疴病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风无口吐涎沫，两目上视，或病作怪叫等症，醒后常有半身不遂等后遗症。

2。痫病与厥证

厥证除见突然仆倒、昏不知人主症外，还有面色苍白、四肢厥冷，或见口噤、握拳、手指拘急，而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和病作怪叫等症，临床上不难区别。

3。痫病与痉证

两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病时发时止，兼有口吐涎沫、病作怪叫、醒后如常人，多无发热。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，多不能自止，常伴发热，多有原发疾病的存在。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病情轻重

判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。从病机方面看，病情轻重与痰浊浅深和正气盛衰密切相关。

2。辨标本虚实

发作期多实或实中夹虚，休止期多虚或虚中夹实。实者当辨风、痰、火、瘀之别。如来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，属风；发作时H吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听错觉，或有梦游者，属痰；如猝倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，属火；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病变者，属瘀。虚者则当区分脾虚不运、心脾两虚、心肾两虚、肝肾阴虚等不同。

3。发作时辨阴痫、阳痼

痫病发作时有阴痫、阳痫之分。发作时牙关紧闭，伴面红、痰鸣声粗、舌红脉数有力者多为阳痫；面色晦暗或萎黄、肢冷、口无怪叫或叫声低微者多为阴痫。阳痫发作多属实，阴痫发作多属虚。

二、治疗原则

痫病临床表现复杂，治疗首当分清标本虚实，轻重缓急。发作期病急以开窍醒神定痫以治其标，治宜清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；休止期病缓以祛邪补虚以治其本，治宜健脾化痰，滋补肝肾，养心安神等。

三、证治分类

（一）发作期

1。阳痼

症状：突然昏仆，不省人事，面色潮红、紫红，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，或发怪叫，甚则二便自遗，移时苏醒如常人。病发前多有眩晕，头痛而胀，胸闷乏力，喜伸欠等先兆症状。平素多有情绪急躁，心烦失眠，口苦咽干，便秘尿黄等症。舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。

证机概要：肝风夹痰，蒙蔽清窍，气血逆乱。

治法：急以开窍醒神，继以泻热涤痰息风。

代表方：黄连解毒汤合定痫丸加减。发作时急以针刺人中、十宣、合谷等穴以醒神开窍，继之灌服汤药。黄连解毒汤能清上、中、下三焦之火，定痫丸能化痰开窍、息风定痫，二方合用，共奏清热息风、涤痰开窍之功，适用于风火夹痰上扰清窍之阳痫发作。

常用药：黄芩、黄连、黄柏、栀子清泻肝火；贝母、胆南星清化热痰；半夏、茯苓、陈皮健脾燥湿化痰；天麻、全蝎、僵蚕息风止痉；石菖蒲辛温芳香，与远志相合，能增强化痰开窍之功；琥珀、石决明、牡蛎重潜安神。

热甚者可选用安宫牛黄丸清热化痰、开窍醒神，或紫雪丹清热息风止痉；大便秘结加生大黄、芒硝、枳实、厚朴等泻下通便。

2。阴痫

症状：突然昏仆，不省人事，面色晦暗青灰而黄，手足清冷，双眼半开半合，肢体拘急，或抽搐时作，口吐涎沫，一般口不啼叫，或声音微小。醒后周身疲乏，或如常人。或仅表现为一过性呆木无知，不闻不见，不动不语，数秒至数分钟即可恢复，恢复后对上述症状全然不知，多一日数次或十数次频作。平素多见神疲乏力，恶心泛呕，胸闷咳痰，纳差便溏等症。舌质淡，苔白腻，脉多沉细或沉迟。

证机概要：寒痰湿浊，上蒙清窍，元神失控。

治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎，顺气定痫。

代表方：五生饮合二陈汤加减。昏仆者急以针刺人中、十宣穴开窍醒神，继而灌服五生饮合二陈汤加减方。五生饮温阳散寒化痰，二陈汤理气化痰，二方合用，共奏温阳、除痰、顺气、定痫之功，适用于阳痫日久不愈，正气损伤，脾肾虚损，阳虚湿痰内盛之阴痫发作。

常用药：白附子、川乌辛温散寒，祛痰除湿；茯苓、白术健脾化痰；陈皮、半夏、白豆蔻、砂仁燥湿理气化痰；石菖蒲、远志化痰开窍；全蝎、僵蚕搜风止痉；生黑豆补肾利湿。

时有恶心欲呕者，加生姜、苏梗、竹茹降逆止呕；胸闷痰多者，加瓜蒌、枳实、胆南星以化痰宽胸；纳差便溏者，加党参、炮姜、诃子健脾止泻。

痫病重症，持续不省人事，频频抽搐者，属病情危重，应予以中西医结合抢救治疗，注意及时防治其急性并发症。偏阳衰者，伴面色苍白，汗出肢冷，鼻鼾息微，脉微欲绝者，可辅以参附注射液静脉滴注；偏阴竭者，伴面红身热，躁动不安，息粗痰鸣，呕吐频频者，可辅以参麦注射液静脉滴注；抽搐甚者，可予紫雪丹，或配合针灸疗法，促其苏醒。

（二）休止期

1。肝火痰热证

症状：平时急躁易怒，面红目赤，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄。发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

证机概要：肝郁化火，痰火内盛，上扰元神。

治法：清肝泻火，化痰宁心。

代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。前方以清泻肝火为主，用于肝火炽盛者；后方涤痰开窍见长，用于痰浊内盛者。二方合用加减，适用于肝火痰热互结之证。

常用药：龙胆草、黄芩、栀子直入肝经而泻肝火；贝母、瓜蒌、竹茹、胆南星清热化痰；茯苓、橘红、枳实健脾理气化痰；石菖蒲、远志化痰开窍；石决明、牡蛎重镇安神。

有肝火动风之势者，加天麻、钩藤、地龙、全蝎以平肝息风；大便秘结者，加大黄、芒硝以泻下通便；彻夜难寐者，加酸枣仁、柏子仁、五味子以养心安神。

2。脾虚痰盛证

症状：平素神疲乏力，少气懒言，胸脘痞闷，纳差便溏。发作时面色晦滞或晄白，四肢不温，蜷卧拘急，呕吐涎沫，叫声低怯。舌质淡，苔白腻，脉濡滑或弦细滑。

证机概要：脾虚不运，痰湿内盛。

治法：健脾化痰。

代表方：六君子汤加减。本方具有补气健脾、祛湿化痰之功，适用于痫病休止期之脾虚痰湿内盛者。

常用药：党参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气助运；陈皮、半夏、竹茹理气化痰降逆；白豆蔻、砂仁醒脾化湿；石菖蒲、远志、琥珀化痰开窍，宁心安神。

痰浊盛而恶心呕吐痰涎者，加胆南星、瓜蒌、旋覆花化痰降浊；便溏者，加薏苡仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻；脘腹饱胀，饮食难下者，加神曲、谷芽、麦芽以消食和胃；兼见心脾气血两虚者，合归脾汤加减；若精神不振，久而不复，当大补精血，益气养神，宜常服河车大造丸。

3。肝肾阴虚证

症状：痫病频发，神思恍惚，面色晦暗，头晕目眩，伴两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，大便干燥，舌红，苔薄白或薄黄少津，脉沉细数。

证机概要：痫病日久，肝肾阴虚，髓海不足，脑失所养。

治法：滋养肝肾，填精益髓。

代表方：大补元煎加减。本方能滋补肝肾，养阴填精，适用于痫病日久不愈，肝肾阴精亏虚者。

常用药：熟地、枸杞子、山茱萸、杜仲补益肝肾，滋阴养血；人参、炙甘草、山药、大枣补气健脾；鹿角胶、龟板胶填精益髓；牡蛎、鳖甲滋阴潜阳安神；石菖蒲、远志宣窍安神。

若神思恍惚，持续时间长者，可合酸枣仁汤加阿胶、龙眼肉养心安神；恐惧、焦虑、忧郁者，可合甘麦大枣汤以缓急安神；若水不制火，心肾不交者，合交泰丸加减以清心除烦；大便干燥者，加玄参、肉苁蓉、火麻仁以养阴润肠通便。

在休止期，投以滋补肝肾之品，既可育阴潜阳息风，又可柔筋，对防止痫病的频发有一定作用。

4。瘀阻脑络证

症状：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于中风、颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后。

证机概要：瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养。治法：活血化瘀，息风通络。

代表方：通窍活血汤加减。本方有活血祛瘀、通络开窍之功，适用于痫病休止期之头痛头晕、肢体抽动等症。

常用药：石菖蒲、远志芳香开窍；老葱通阳开窍；赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血通络；天麻、僵蚕、全蝎息风止痉；龙骨、牡蛎镇心安神。

肝阳上亢者，加钩藤、石决明、白芍以平肝潜阳；痰涎偏盛者，加半夏、胆南星、竹茹以化痰泄浊；纳差乏力，少气懒言，肢体瘫软者，加黄芪、党参、白术以补中益气。

【预后转归】

痫病的预后与转归取决于患者的体质强弱、正气盛衰与邪气轻重、邪伏深浅。本病证有反复发作的特点，病程一般较长，多数患者终生难愈。体质强，正气尚足，病程较短，且治疗恰当及时，一般预后较好，病程长者难以根治；体质较弱，正气不足，痰浊沉痼，或痰瘀互结者，往往迁延日久，缠绵难愈，预后较差。若发作频繁，且发作持续时间长者，病情较重，发作期易出现痰阻窒息等危候，必须及时进行抢救。少数年幼患者反复发作可影响智力发育，甚至成为痴呆。

【预防调护】

孕妇在孕期加强保健，并保证顺利分娩。避免头颅外伤、颅内感染、中风等发生，积极治疗原发病。

痫病发作期，应加强护理。对昏仆抽搐的病人，注意保持呼吸道通畅，凡有义齿均应取出，放置牙垫，以防窒息和咬伤，同时加用床栏，以免翻坠下床。休止期应调理饮食、情志和起居，饮食宜清淡，少吃肥甘、生冷、辛热等生痰助火之品，应耐心坚持长期服药，以图根治。休止期患者应避免近水、近火、近电、高空作业及驾驶车辆，以免突然发病时发生危险。

【临证备要】

1。痫病的治疗遵循“间者并行，甚者独行”原则。发作时应急则治其标，采用豁痰顺气法，顽痰胶固需辛温开导，痰热胶着须清化降火，其治疗着重在风、痰、火、虚四个字上。当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改，否则易致反复。在痫病发作缓解后，应坚持标本并治，守法守方，持之以恒，服用三至五年后再逐步减量，方能避免或减少发作。

2。注意辛热开破法的应用。痰浊闭阻，气机逆乱是本病的主要病机，故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痫病之痰，异于一般痰邪，具有深遏潜伏、胶固难化、随风气而聚散之特征，非一般祛痰与化痰药物所能涤除。辛热开破法是针对痫病顽痰难化这一特点而制定的治法，采用大辛大热的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气、推动气化作用的药物，以开气机之闭塞，破痰邪之积聚，捣沉痼之胶结，从而促进顽痰消散，痫病缓解。

3。注意芳香开窍药及虫类药的应用。芳香开窍类药物性多辛散走窜，能通善开，不仅能醒神开窍，且气味芳香有助于宣化痰浊，临证时应酌情选用，常用药有人工麝香、冰片、菖蒲、远志、人工牛黄、郁金等。虫类药具搜风通络、祛风止痉之功，其力非草本药所能代替，临床实践证明其具有良好减轻和控制发作的效果，在各类证候中均可在辨证基础上酌情使用，常用药有全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等。如另取研粉吞服效果尤佳，每服1～1。59，每日2次，小儿剂量酌减。

【医案举隅】

患者，女，20岁，1979年3月4日初诊。

十余年来反复发作昏厥抽搐，多发于黎明之时，发时突然昏仆，伴有肢体抽搐，口吐白沫，咬破舌肌等症，发后昏睡，醒如常人。多家医院诊断为癫痫，但服苯妥英钠等抗癫痫药不能控制。平素常苦头角昏痛，口于喜饮，纳可，二便正常。舌苔薄，舌质红，脉细弦兼数。病属痫厥无疑，证属风痰内闭，心肝火盛，肝肾阴伤。治以化痰息风，清心平肝，滋养肝肾。

处方：钩藤15g，紫贝齿30g（先煎），蝉蜕5g，僵蚕10g，胆南星5g，生地15g，白芍12g，炒黄芩10g，阿胶10g（烊冲），丹参12g。7剂，常法煎服。

另：定痫丸，每次5g，每日2次，口服。

3月16日二诊：药后昏厥抽搐发作减少，仅于3月10日卧时发作一次，自觉心慌，内热，舌苔薄，舌质偏红，脉细滑。药已中的，原意再进，佐清虚火。

原方加白薇12g，7剂。继续日服定痫丸，每次5g，每日2次。

其后患者未再来复诊。2000年11月2日，因介绍其他患癫痫病亲友前来求诊，其家属将以前所诊病历带来，转诉服上药后至今二十余年癫痫未作。

按：本例辨证以风痰内闭为标，肝肾阴虚为本，以致风火上炎，痰因火动。故治以钩藤、紫贝齿平肝息风；蝉蜕、僵蚕、胆南星息风化痰；炒黄芩清泻肝火；火郁阴伤，用生地黄、白芍、阿胶养阴息风；久病络瘀，佐以一味丹参活血化瘀通络，并能安神宁心。诸药合用，共奏息风化痰，清心平肝、养阴活血之功。《医学心悟》定痫丸一方，能息风化痰，宁心安神。汤丸并进，相得益彰，协同奏功。故一诊即已显效。二诊又加入清热凉血的白薇，陶弘景云白薇“疗惊邪、风狂、瘗病”。药服14剂，十年顽疾竞能蠲除，历二十多年亦不复发。

（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）

【古代文献精选】

《寿世保元·痫症》：“盖痫疾之原，得之惊。或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾。盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌而痫作矣。”

《证治准绳·癫狂痫总论》：“痫病，发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚至瘛从抽掣，目上视，或口眼喁斜，或口作六畜之声。”

《临证指南医案·癫痫》：“痫病或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝焉暴逆，莫能禁止，待其气返然后已。”

第三章脾胃病证

脾主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共有“后天之本”之称。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以充养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃为阳明燥土之腑，有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳（气）易虚，而胃阴易亏。若脾的运化水谷精微功能减退，则机体运化吸收功能失常，以致出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病证。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。

依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛（吐酸、嘈杂）、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。

第一节胃痛

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证，亦称“胃脘痛”。

《内经》初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现及治疗。如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”《灵枢·经脉》日：“脾，足太阴之脉……是动则病舌本强，