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中医内科学-第25部分
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（董建华主编。中国现代名中医医案精华·第三辑。北京出版社。1990）
【古代文献精选】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”
《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩、连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火治火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之证，庶可疏导。”
《类证治裁·痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。……痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满，亦有寒热虚实之不同。”
第三节呕吐
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。古代文献将呕与吐进行了区别：有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕吐常多兼见，难以截然分开，故统称为“呕吐”。
《内经》已对呕吐有较详细的论述，在病因病机方面上认为外邪、火热、食滞及肝胆气逆犯胃等均可导致呕吐。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸……皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。”《素问·脉解》云：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”汉·张仲景在《金匮要略》中设有“呕吐哕”专篇，根据不同病因、症状而立法遣方，至今仍被临床广泛应用。他还认识到呕吐又是人体排出胃中有害物质的保护性反应，提出不可止呕的治疗禁忌。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》日：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”唐…孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》推崇生姜的止呕作用，指出：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”元·朱震亨《丹溪心法·呕吐》也指出：“大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”明·张景岳将呕吐分为虚实两大类，《景岳全书·呕吐》云：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”这一分类方法提纲挈领，对后世影响很大。清·叶天士在《临证指南医案》中提出“泄肝安胃”为呕吐治疗纲领，在用药方面强调“以苦辛为主，以酸佐之”，治法方药丰富。
呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病中。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本节辨证论治。另如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、代谢紊乱以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。对于喷射性呕吐应重视查找病因，采取综合诊疗措施。
【病因病机】
呕吐的病因多由饮食所伤、外感时邪、情志失调、素体脾胃虚弱所致。病机主要为胃失和降，胃气上逆。
一、病因
1。外邪犯胃
风、寒、暑、湿、秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出，均可发生呕吐。但由于季节不同，感受的病邪亦不同。如冬春易感风寒，夏秋易感暑湿秽浊。因寒邪最易损耗中阳中气，凝敛气机，扰动胃腑，故寒邪致病者居多。
2。饮食不节
或饮食无制，饱餐过量，暴饮暴食，偏嗜酒辣，过食生冷油腻，可导致食滞不化，物盛满而上溢；或进食馊腐不洁，或误食异物、毒物等，致清浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐；或饮食不节，脾胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中，饮邪上逆，则发生呕吐。
3。情志失调
情志抑郁，忧思恼怒，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，气机上逆而致呕吐。《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。
4。素体脾胃虚弱
先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；或胃阴不足，胃失润降，不能承受水谷，亦可发生呕吐。《古今医统大全·呕吐哕门》谓：“久病而吐者，胃虚不纳谷也。”
上述诸因素，既可单独致病，亦常错杂为患，其中饮食所伤又为诸因之首。
二、病机
导致呕吐的病因虽多，但其基本病机为胃失和降，胃气上逆。胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。正如《圣济总录·呕吐门》所说：“呕吐者，胃气上而不下也。”
呕吐的病变脏腑在胃，与肝脾二脏关系密切。胃为仓廪之官，主受纳水谷，以和降为顺，若邪气侵扰，胃虚不降则上逆为吐，故其病位在胃。脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚湿为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。
呕吐的病理性质有虚实之分。有邪者属实，无邪者属虚，虚实可互为转化与兼夹。因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实；脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。实与虚可以相互转化。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以呕吐宿食、痰涎、水液或黄绿色液体，或干呕无物为主症，一日数次或数日一次不等，持续或反复发作，常伴有恶心、纳呆、泛酸嘈杂、胸脘痞闷等症状。
2。起病或急或缓，多由感受外邪、饮食不节（洁）、情志不遂以及闻及特殊气味等因素而诱发，或有服用药物、误食毒物史。
恶心呕吐，胸膈满闷等症。
常用药：藿香、苏梗解表化浊，和胃止呕；半夏、生姜降逆止吐；厚朴、白蔻仁、陈皮、茯苓理气降逆，祛湿和胃。
病轻者，可用成药藿香正气丸吞服；若夹有宿食积滞，脘胀嗳腐著者，加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀；表邪甚，恶寒肢楚者，加荆芥、防风、羌活以加强解表散邪之力；若值夏令，感受暑湿，而有身热心烦者，去苏叶、生姜，加黄连、香薷、荷叶清暑化湿；若秽浊犯胃，胸脘痞闷，舌苔白腻者，可加服玉枢丹辟秽泄浊止呕。
2。饮食停滞证
症状：呕吐酸腐量多，或吐出带有未消化的食物，嗳气厌食，脘腹胀满，大便秘结或溏泻，舌苔厚腻，脉滑实有力。
证机概要：积食内停，中焦壅滞，胃气上逆。
治法：消食化滞，和胃降逆。
代表方：保和丸加减。本方以消食和胃为主，兼有理气降逆之功效，适用于积食停滞，浊气上逆的呕吐。，
常用药：生姜、半夏降逆止呕；山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、枳实理气；连翘散结清热。
伤于肉食而吐者，重用山楂；伤于米食而吐者，加谷芽；伤于面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；伤于豆制品而吐者，加生萝卜汁；酒积者，重用神曲，加蔻仁、枳棋子、葛花；鱼蟹积者，加苏叶、生姜。
因食物中毒呕吐者，若邪在上脘，用烧盐方探吐，防止毒物被吸收；若食滞在肠，腹胀拒按或便秘者，可加小承气汤导滞通腑，使积滞下行，则呕吐自止；胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者，加黄芩、黄连清胃泄热，或改用大黄甘草汤合橘皮竹茹汤以清胃降逆。
3。痰饮内阻证
症状：呕吐清水痰涎，或胃部如囊裹水，脘痞满闷，纳谷不佳，头眩，心悸，或逐渐消瘦，舌苔白滑而腻，脉沉弦滑。
证机概要：中阳不振，痰饮内停，胃气上逆。
治法：温化痰饮，和胃降逆。
代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。两方均有化饮降逆作用，治疗水饮停留在胃，呕吐清水痰涎等症，但前方以和胃降逆为主，后方则以温阳化饮为主。
常用药：半夏、生姜和胃降逆止呕；茯苓、白术、陈皮、甘草健脾利水化湿；桂枝温化痰饮。
湿阻中焦，气机不利，脘痞胀满，苔厚，可加苍术、厚朴、枳实燥湿理气；脘闷不食者，加白蔻仁、砂仁化浊开胃。若胸膈烦闷，口苦，心烦不寐，舌苔黄腻，痰郁化热者，可改用黄连温胆汤加减，以清热化痰，和胃止呕。
4。肝气犯胃证
症状：呕吐吞酸，或干呕泛恶，脘胁胀痛，烦闷不舒，暖气频频，每遇情志失调而发作或加重，舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。
证机概要：肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降。
治法：疏肝和胃，降逆止呕。
代表方：半夏厚朴汤合左金丸加减。前方行气开郁，化痰降逆，用于七情郁结，气滞于胃，泛恶呕吐；后方辛开苦降，泄肝和胃，用于肝郁化火，上逆犯胃所致的呕吐。常用药：厚朴、苏梗、香附、佛手疏肝解郁，理气和胃；半夏、生姜、旋覆花降逆止呕；吴茱萸、黄连辛开苦降，泄肝安胃；茯苓渗湿健脾。
若肝郁化热，心烦口渴者，酌加竹茹、黄芩、芦根泄热生津止渴；口苦嘈杂，大便干结，腑气不通者，酌加大黄、枳实通腑止吐；郁热伤阴，口燥咽干，胃中灼热，舌红少苔者，去厚朴、紫苏等香燥药，加北沙参、麦冬、竹茹等养阴和胃，润降止吐；若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附疏肝解郁；若呕吐日久，诸药无效，胸胁刺痛，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。呕吐苦水甚或黄绿水者，属于“胆呕”，多由胆热犯胃所致，宜黄连温胆汤合左金丸加黄芩、连翘、代赭石等清泄胆火，降胃止呕。
5。脾胃虚寒证
症状：饮食稍多即欲呕吐，时发时止，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，面色咣白，倦怠乏力，四肢不温，口干不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。
代表方：理中汤加减。本方具有温补脾阳、甘温降逆之功效，用于脾胃虚寒，脾失健运，胃气不降之呕吐。
常用药：党参、白术、甘草益气健脾；干姜、吴茱萸温中和胃；半夏、砂仁和胃理气，降逆止吐。
胃虚气逆，呕恶频繁，嗳气频作，中脘痞硬者，酌加代赭石、旋覆花、枳壳等以镇逆和胃；阳虚水饮内停，呕吐清水，胃脘冷胀，四肢清冷者，宜加附子、川椒、桂枝等，以温中化饮，降逆止呕。
6。胃阴不足证
症状：呕吐反复发作，或时作干呕，恶心，似饥而不能食，胃脘嘈杂，口干咽燥，舌红少津，苔少，脉多细数。
证机概要：胃阴不足，失于濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。
代表方：麦门冬汤加减。本方具有益胃生津、降逆下气功能，用于胃阴不足，润降失司之呕吐。
常用药：北沙参、麦冬、石斛、乌梅养阴生津；太子参、谷芽、甘草益气和胃；半夏降逆止呕。
若呕吐甚，加竹茹、橘皮、枇杷叶和降胃气；津伤较甚，大便燥结，舌红无苔者，酌加生地黄、天花粉、火麻仁、白蜜等生津养胃，润燥通腑；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加白术、山药益气健脾。
【预后转归】
暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，治疗及时则预后良好。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐，每易复发。呕吐日久，病情可由实转虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。
久病、大病之中出现呕吐，其轻重进退取决于原发疾病的控制。若呕吐不止，饮食难进，脾胃衰败，后天乏源，易变生它证，或致阴竭阳亡。
【预防调护】
饮食失调是导致呕吐最常见的原因，因此要养成良好的饮食习惯，不暴饮暴食，不食变质腐秽食物；脾胃素虚者勿过食生冷、肥甘腻滞等食品；胃中有热者忌食辛辣、香燥之品。保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者尤当注意。对可能引起呕吐的原发疾病要积极治疗。
呕吐患者应少食多餐，以清淡流质饮食为主，并注意营养的均衡。忌食肥甘厚腻、生冷粗硬、腥膻异味及辛辣刺激之品，必要时禁食。对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。重症、昏迷或体力差的病人要侧卧，防止呕吐物进入气道。吐后用温水漱口，清洁口腔。
【临证备要】
1。合理使用和胃降逆药物。胃气上逆是呕吐发病的关键，治疗呕吐当以和胃降逆为基本治法，故在审因论治中，不论何种治法，皆应配合和胃降逆药物，以顺应“胃气以下行为顺”的正常生理功能，呕吐始能得止。处方宜精，选药宜少，以芳香醒脾之剂为宜，药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。历代医家认为降逆止呕药中，以半夏、代赭石效力最著。而于辛开苦降一法中，生姜味辛，黄连味苦，为该治法中具有代表性的药物，值得参用。避免使用臭浊味厚之品，服药也应少量频服，并根据病情采取热服或冷服，或加入少量生姜或姜汁，以免格局难下。
2。注意对因治疗。由于呕吐可涉及多种疾病，在辨证施治的同时，应结合辨病，明确发病原因，对因治疗以消除致吐之源。
3。不可见吐治吐。由于呕吐既是病态，又是人体祛除胃中病邪的一种保护性反应，如遇饮食腐秽，停饮积痰，或误吞毒物，邪停上脘，欲吐不能或吐而未净者，不应止吐，当因势利导，给予探吐以祛除病邪。
4。合理运用下法。就一般而论，呕吐病位在胃，不应用下药攻肠。若呕吐属虚者，下之更有虚虚之弊。但下法又非所有呕吐之禁忌。胃与肠相连，同主运化，若呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结者，应及时使用下法，通其大便可折其上逆之势。大黄不但是通腑主药，亦是降胃良药，《金匮要略》有“食已即吐者，大黄甘草汤主之”的记载。
5。呕吐日久变证多。剧烈呕吐或顽固性呕吐日久，多伤津损液，甚至引起气随津脱等变证，应采取纠正脱水、调整水电解质平衡等措施，防治变证。
【医案举隅】
王某，女，18岁。1974年3月5日初诊。
患呕吐已1年余，食后胃中不舒，渐渐吐出不消化物，无酸味，吐尽方舒，吐后又觉饥嘈，略进饮食，泛吐如前。形体消瘦，大便艰难（x线胃肠检查无异常发现），口干，舌质红，脉细弱。由于精神刺激，饥饱失调，引起久吐不止，导致气阴两伤，上逆之气，从肝而出，损伤脾胃。先用顺气降逆，泄肝养胃之法。
煅赭石12g，北沙参9g，麦冬9g，川楝子9g，半夏9g，陈皮6g，姜竹茹9g，谷芽12g，枳壳4。5g。3剂。
二诊：3月8日。呕吐略减，胃嘈如前，前方再加黄连1。5g。7剂。三诊：3月15日。呕吐逐步减轻，原方续服7剂。
四诊：3月23日。呕吐已止，大便亦通，饮食渐进（先进豆浆、稀粥，渐渐能食软饭），胃中较舒，但神疲，舌红无苔，脉细。可见脾胃已伤，气阴未复，再与益气生津、健脾和胃之法，方用《金匮》麦门冬汤加减。
麦冬9g，半夏4。5g，党参9g，生甘草3g，陈皮4。5g，香谷芽12g。此方嘱连服10剂，巩固疗效，并注意饮食不宜过量，以防复发。
按：患者肝气犯胃，久吐伤正，虚实夹杂。治疗先以泄肝降逆止呕为主，兼以养胃，治标以控制病情；终以益气生津，健脾和胃，治本而复正收功。本案临证思路清晰，治疗重点突出，用药灵巧，既有守法坚持，也有随证更方，疗效显著。
（上海中医药大学中医文献研究所。内科名家黄文东学术经验集。
上海中医药大学出版社。1994）
【古代文献精选】
《景岳全书…呕吐》：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒冷，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”
《临证指南医案·呕吐》华岫云按：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，息风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒、梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用黄连温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。”
《证治汇补·呕吐》：“夹寒，则喜热恶寒，肢冷脉小。夹热，则喜冷恶热，躁渴脉洪。气滞者，胀满不通。痰饮者，遇冷即发。呕苦，知邪在胆。吐酸，识火入肝。呕涎水，虽属痰饮，尚疑虫症。吐酸腐，无非食滞，更防火患。吐清水，是土之卑监。吐绿水，是木之发生。黑水从胃底翻出。臭水是肠中逆来。”
第四节呃逆
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉问呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。
《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即是本病，如《素问·宣明五气》日：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，如《灵枢·口问》说：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”且认识到呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》日：“病深者，其声哕。”在治疗方面，《灵枢·杂病》提出了三种简易疗法，说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”汉·张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分了三类，并提出了治法方药。本病证在宋代还称为“哕”，如宋·陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说：“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕。”指出呃逆与膈相关。元·朱丹溪始称之为“呃逆”。明·张景岳进一步把呃逆病名确定下来，并澄清了一些混乱称谓，如《景岳全书·呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑，可尽释矣。”清·李用粹《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。
呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
呃逆多由饮食不节、情志不遂、正气亏虚等所致。胃失和降，膈间气机不利，气逆动膈是呃逆的主要病机。
一、病因
1。饮食不节
进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。或过食辛热煎炸，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
2。情志不遂
恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或气郁化火，灼津成痰，痰火蕴胃；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。
3。正气亏虚
或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻，均可损伤中气，或胃阴耗伤，胃失和降，发生呃逆。甚则病深及肾，肾气�
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