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中医内科学-第26部分

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3。正气亏虚

或素体不足,年高体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,虚损误攻,均可损伤中气,或胃阴耗伤,胃失和降,发生呃逆。甚则病深及肾,肾气失于摄纳,浊气上乘,上逆动膈,均可发生呕逆。如《证治汇补·呃逆》提出:“伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后多有呃证者,皆病深之候也。若额上出汗,连声不绝者危。”

轻证病人多以饮食不节、情志失调为主,而重证患者则以正气亏虚为主。

二、病机

胃失和降,膈问气机不利,气逆动膈是呃逆的主要病机。上述病因引起胃失和降,气逆于上,循手太阴之脉上动于膈,膈间之气不利,气逆上冲咽喉,致喉间呃呃连声,不能自制。

呃逆病位在膈,病变脏腑关键在胃,且常与肺、肾、肝、脾有关。胃居膈下,其气以降为顺,胃与膈有经脉相连属;肺处膈上,其主肃降,手太阴肺之经脉还循胃口,上膈,属肺。肺胃之气均以降为顺,两者生理上相互联系,病理上相互影响。肺之宣肃影响胃气和降,且膈居肺胃之间,诸多病因影响肺胃时,使胃失和降,膈间气机不利,逆气上冲于喉间,致呃逆发作。情志失调,肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,气逆动膈;或脾失健运,痰饮食浊内停,胃气被遏,气逆动膈,均成呃逆。肺之肃降与胃之和降,还有赖于肾的摄纳,若肾元亏虚,肾失摄纳,逆气上冲,夹胃气上逆动膈,亦可致呃。

病理性质有虚实之分。实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻,胃失和降;虚证每由脾肾阳虚或胃阴耗损等正虚气逆所致。但亦有虚实夹杂并见者。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。寒邪为病者,主要是寒邪与阳气抗争,阳气不衰则寒邪易于疏散;反之,胃中寒冷,损伤阳气,久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者,如胃中积热或肝郁日久化火,易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者,皆能伤及脾胃,转化为脾胃虚弱证。亦有气郁日久或手术致瘀者,血瘀而致胃中气机不畅,胃气上逆者。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。呃逆以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自止为主症,其呃声或高或

低,或疏或密,间歇时间不定。

2。常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。

3。多有情志刺激、受凉、饮食等诱发因素,起病多较急。

二、病证鉴别

呃逆与干呕、嗳气:呃逆与干呕、暖气三者同属胃气上逆的表现。呃逆为胃气上逆动膈,气从膈间上逆,气冲喉间,呃呃连声,声短而频,不能自制。干呕乃胃气上逆,发出呕吐之声,属于有声无物的呕吐。暖气乃胃气阻郁,气逆于上,冲咽而出,发出沉缓的嗳气声,常伴酸腐气味,食后多发,故张景岳称之为“饱食之息”。在预后方面,干呕与嗳气只是脾胃疾病的症状,与疾病预后无明显关系,而呃逆若出现于危重病人,往往为临终先兆,应予警惕。

【辨证论治】

一、辨证要点

呃逆的辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高,气涌有力,连续发作,多属实证;呃声洪亮,冲过而出,多属热证;见声沉缓有力,得寒则甚,得热则减,多属寒证;呃逆时断时续,气怯声低乏力,多属虚证。

二、治疗原则

呃逆的治疗以理气和胃、降逆平呃为基本治法。平呃要分清寒、热、虚、实,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。在此基础上,辅以降逆平呃之品,以利隔间之气。对于重危病证中出现的呕逆,治当大补元气,急救胃气。

三、证治分类

1。胃中寒冷证症状:呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒更甚,进食减少,喜食热饮,口淡不渴,舌苔白润,脉迟缓。

证机概要:寒蓄中焦,气机不利,胃气上逆。

治法:温中散寒,降逆止呃。

代表方:丁香散加减。本方温中祛寒,降逆止呃,适用呃声沉缓、得热则减、遇寒更甚之呃逆。

常用药:丁香、柿蒂降逆止呃;高良姜、干姜、荜茇温中散寒;香附、陈皮理气和胃。

若寒气较重,脘腹胀痛者,加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆;若寒凝气滞,脘腹痞满者,加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞;若气逆较甚,呃逆频作者,加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。

2。胃火上逆证

症状:呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭烦渴,多喜冷饮,脘腹满闷,大便秘结,小便短赤,苔黄燥,脉滑数。

证机概要:热积胃肠,腑气不畅,胃火上冲。

治法:清胃泄热,降逆止呃。

代表方:竹叶石膏汤加减。本方有清热生津、和胃降逆功能,用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之呃逆。

常用药:竹叶、生石膏清泻胃火;沙参(易原方人参)、麦冬养胃生津;半夏和胃降逆;粳米、甘草调养胃气;竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。

若腑气不通,痞满便秘者,可合用小承气汤通腑泄热,使腑气通,胃气降,呃自止;若胸膈烦热,大便秘结,可用凉膈散以攻下泻热。

3。气机郁滞证

症状:呃逆连声,常因情志不畅而诱发或加重,胸胁满闷,脘腹胀满,暖气纳减,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。

证机概要:肝气郁滞,横逆犯胃,胃气上逆。

治法:顺气解郁,和胃降逆。

代表方:五磨饮子加减。本方有理气宽中降逆的作用,适用于呃逆连声、因情志改变诱发或加重之呃逆。

常用药:木香、乌药解郁顺气;枳壳、沉香、槟榔宽中降气;丁香、代赭石降逆止呕。

肝郁明显者,加川楝子、郁金疏肝解郁;若心烦口苦,气郁化热者,加栀子、黄连泄肝和胃。若气逆痰阻,昏眩恶心者,可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓,以顺气降逆,化痰和胃。若气滞日久成瘀,瘀血内结,胸胁刺痛,久呃不止者,可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。

4。脾胃阳虚证

症状:呃声低长无力,气不得续,泛吐清水,脘腹不舒,喜温喜按,面色咣白,手足不温,食少乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

证机概要:中阳不足,胃失和降,虚气上逆。

治法:温补脾胃止呃。

代表方:理中丸加吴茱萸、丁香。本方温中健脾,降逆止呃,适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。

常用药:人参、白术甘草甘温益气;干姜温中散寒;吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。

若呃声难续,气短乏力,中气大亏者,可加黄芪、党参补益中气;若病久及肾,肾阳亏虚,形寒肢冷,腰膝酸软,呃声难续者,为肾失摄纳,可加肉桂、紫石英、补骨脂、山茱萸、刀豆子补肾纳气平呃。

5。胃阴不足证

症状:呃声短促而不得续,口干咽燥,烦躁不安,不思饮食,或食后饱胀,大便干结,舌质红,苔少而干,脉细数。

证机概要:阴液不足,胃失濡养,气失和降。

治法:养胃生津,降逆止呃。

代表方:益胃汤合橘皮竹茹汤加减。前方养胃生津,治胃阴不足,口干咽燥,舌干红少苔者;后方益气清热,和胃降逆,治胃虚有热,气逆不降而致呃逆。

常用药:沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津,滋养胃阴;橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气,降逆平呃。

若咽喉不利,阴虚火旺,胃火上炎者,可加知母、芦根以养阴清热;若神疲乏力,气阴两虚者,可加党参或西洋参、山药以益气生津。

【预后转归】

呃逆之证,轻重预后差别较大。如属单纯性呃逆,偶然发作,大都轻浅,预后良好。若出现在急慢性疾病过程中,病情多较重。如见于重病后期,正气甚虚,呃声低微,气不得续,饮食不进,脉沉细伏者,多属胃气将绝,元气欲脱的危候,极易生变,《医学真传·呃》称此为“败呃”,且“百无一生,虽有参、附,亦徒然耳。”

【预防调护】

平时应注意舒畅情志,避免不良情志刺激。饮食不可吞咽过猛,进食时避免恼怒,忌过食生冷辛辣之品。要适寒温,避免外邪侵袭。

既病之后应避免情绪紧张,转移注意力;饮食宜清淡;生活起居有节。久病重病出现呃逆,应严密观察病情变化。

【临证备要】

1。临证应辨病情轻重。呃逆一证在诊断时首先应分清是生理现象还是疾病状态。若一时性气逆而作呃,无持续或反复发作者,属生理现象,可不药而愈。若呃逆持续或反复发作,难以自制,为呃逆病证,需要治疗。久病重病出现呃逆,是为“败呃”,提示病情严重,预后不良。

2。辨病论治与辨证论治相结合。呃逆总由胃气上逆动膈而成,故治疗时在辨证论治基础上常选加柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花、刀豆子等理气和胃、降逆平呃之品以治标,提高疗效。肺气宣肃亦有助于胃气和降,遣方时可加入枇杷叶、杏仁等。3。重视针灸等其他疗法的使用。呃逆可使用或配合使用针灸疗法,如针刺足三里、中脘、膈俞、内关等穴,亦能取得良效。另外,穴位按压、取嚏等对于轻症患者亦能取效。

【医案举隅】

徐某,女,47岁,工人。1971年4月12日初诊。

患者因进食时暴怒气郁而致呃逆l周,服用温胆汤、丁香柿蒂汤等方药无效而来我院门诊。呃逆不已,声短频响,一分钟三十余次,自觉气从胃膈上冲咽喉,不能自制,胸闷脘痞,难以入寐,纳呆,勉进少量流质饮食及蛋糕,口渴,便干,两日一行,脉弦滑,苔白厚罩黄。平素性情急躁,甲状腺肿大(同位素检查功能尚属正常范围),血压138/90mmHg。有气管炎病史。认证为肝气横逆,胃失和降,投以疏肝理气,和中降逆法。

白蒺藜9g,炒竹茹12g,南沙参12g,绿萼梅9g,制香附5g,藕3片(打烂),鲜荸荠10g(打烂),藕汁1匙(冲人)。

4月16日复诊:称服上方两剂不效。4月14日至医院就诊,某医生换用旋覆代赭汤加减二剂亦无效。精神紧张,呃逆频作,胸闷口干,脉象弦滑,苔白厚腻。仍请邹老诊治。邹老日:湿邪内蕴,故苔白厚腻;湿邪不宣,故胸脘痞闷;脉象弦滑乃肝气湿痰内结之征。方拟祛湿化痰,疏肝和胃,并嘱情怀舒畅,切忌郁怒。

合欢皮30g,合欢花12g,越鞠丸9g(包煎),制香附9g,制苍术9g,法半夏5g,陈广皮6g,炒竹茹9g,川石斛12g,海藻12g,玫瑰花4朵。

另用荸荠汁、藕汁各1匙冲人。

4月21日三诊:称服上方二剂后呃逆基本停止。厚腻之苔稍化,脉滑,胸闷,纳谷欠馨。方从化湿健脾,舒郁和中,以善其后。

越鞠丸每日9g,分二次吞服。

另:炒陈皮9g,炒苡米9g,炒玉竹9g,煎汤代茶。

药后呃逆全止,纳谷增,胸闷除。

按:平素性情急躁,肝旺可知,暴怒之后而作呃逆,从疏肝郁、降胃逆治本属常法,但不效,其故安在?肝气上逆,胃失和降是呃逆常见之病机,今湿蕴中土,胃阳被遏为主要矛盾,肝郁是其次要方面。湿郁得化,胃之纳降正常,胃气自能下行。再佐以疏肝解郁之品,木得条达,呃逆自已。方以越鞠丸倍苍术、香附之量。《医方论》云湿郁者苍术为君,气郁者香附为君。伍以二陈、合欢、玫瑰花祛湿化痰,疏气开郁,使湿去而胃和,郁除而气平,荸荠、藕汁生津豁痰,乃得全功。

(邹云翔等。邹云翔医案选。江苏科学技术出版社。1981)

【古代文献精选】

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”“干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。”“哕逆者,橘皮竹茹汤主之。”

《景岳全书·呃逆》:“然致呃之由,总由气逆。气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源所以必由气也。”“凡杂证之呃,虽由气逆,然有兼寒者,有兼热者,有因食滞而逆者,有因气滞而逆者,有因中气虚而逆者,有因阴气竭而逆者,但察其因而治其气,自无不愈。若轻易之呃,或偶然之呃,气顺则已,本不必治。惟屡呃为患,及呃之甚者,必其气有大逆,或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治,而惟元气败竭者,乃最危之候也。”

《类证治裁·呃逆》:“盖逆皆是寒热错杂,二气相搏,故治之亦多寒热相兼之剂,如丁香、柿蒂并投之类。”

第五节噎膈

噎膈是由于食道干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺,饮食难下,或食而复出的疾患。噎即噎塞,指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒,指饮食不下。噎虽可单独出现,而又每为膈的前驱表现,故临床往往以噎膈并称。

膈之名,首见于《内经》。《素问·阴阳别论》云:“三阳结,谓之膈。”《素问·通评虚实论》云:“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。”这些论述对后人探讨噎膈的病因病机、立法处方启迪很大。隋·巢元方《诸病源候论》将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈,指出精神因素对本病的影响甚大。宋·严用和《济生方·五噎五膈论治》认为:“阳气先结,阴气后乱,阴阳不和,脏腑生病,结于胸膈,则成膈,气留于咽嗌,则成五噎。”并提出了“调顺阴阳,化痰下气”的治疗原则。元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》云:“大概因血液俱耗,胃脘亦槁,在上近咽之下……名之日噎。其槁在下,与胃为近……名之日膈。”提出“润养津血,降火散结”的治法,侧重以润为通。明·张景岳对噎膈进行了较为全面的论述,指出噎膈与反胃是两个不同的病证,认为脾主运化,肾为化生之本,运化失职,精血枯涸为病机所在,从而提出温脾滋肾之治疗大法。清·叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机,这一观点对现在的临床治疗仍具有重要意义。近代张锡纯《医学衷中参西录》认为噎膈“不论何因,其贲门积有瘀血者十之七八”,强调活血化瘀在治疗中的重要性,并指出预后与“瘀血之根蒂未净,是以有再发之”有关。

根据噎膈的临床表现,西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管一贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃神经官能症等,均可参照本节内容辨证论治。

【病因病机】

噎膈的病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关,致使气、痰、瘀交阻,津气耗伤,胃失通降,而发为本病。

一、病因

1。饮食不节

多为饮酒过度,或过食肥甘燥热之品,或饮食过热,致使脾胃受损,胃肠积热,津液耗损,痰热内结;或食物粗糙,或常食发霉之物,损伤食道、胃脘而致。

2。七情内伤

多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾,脾伤则气结,水湿失运,滋生痰浊;恼怒则伤肝,肝伤气机郁滞,血液运行不畅,瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。

3。久病年老

胃痛、呕吐等病变日久,饮食减少,气血化源不足,津液亏耗,胃脘枯槁;或年老体弱,命门火衰,精血亏损,脾胃失于温煦,运化无力,气阴渐伤,津气失布,痰气瘀阻,而成本病。

二、病机

噎膈的基本病机为气、痰、瘀交结,阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道,属胃所主,与肝、脾、肾密切相关。如若情志失调,恼怒伤肝,肝失条达,忧思过度,脾伤气结,均可导致气滞、血瘀;饮食不节,损伤脾胃,脾阳亏虚,健运失职,水湿内停,聚湿生痰,痰气交阻或痰瘀互结,可使食管狭窄,胃失通降;年老体弱,肾阴渐虚,或他病日久耗伤精血,不能濡养咽嗌;阴损及阳,肾阴亏虚可累及肾阳,肾阳亏虚,不能温运脾土,温煦失职,气不化津,津液干涸失濡,而成为噎膈。

病理性质主要有虚实两方面,为本虚标实之证。本虚与脾肾亏虚,津液枯槁,不能濡养有关;标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食道和胃,致使哽噎不顺,格塞难下或食而复出,而发为噎膈。

本病初期,以痰气交阻于食道和胃为主,病情较轻,多属实证,继则瘀血内结,痰、气、瘀三者交结,进而化火伤阴,或痰瘀生热,伤阴耗液,则病情由轻转重。病之晚期,阴津日益枯槁,胃腑失其濡养,或阴损及阳,脾肾阳气衰败,不能蒸津、化津、运津,痰气瘀结益甚,发展成为虚实夹杂之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或有异物感。

2。重症患者见持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻,食入即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦。

3。患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱等病史。

二、病证鉴别

1。噎膈与反胃

两者皆有食入即吐的症状。噎膈主要表现为吞咽困难,食不能下,旋食旋吐,或徐徐吐出;反胃则主要表现为食尚能入,停留胃中,朝食暮吐,暮食朝吐。《景岳全书·噎膈》云:“噎膈之病,主病胸臆上焦;而反胃之病,则病于中下二焦……反胃之治,多主益火之源,以助化功。噎膈之治,多宜润养心脾,以舒结气。”

2。噎膈与梅核气

两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈是有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气则是气逆痰阻于咽喉,为无形之气,以咽部异物感为主,无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说:“梅核气者,痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉,无食物哽噎不顺,或吞咽困难,食入即吐的症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病性的虚实

病之初期,多以实证为主,有情志失调和饮食不节之别。久病多为正虚邪实,虚中夹实。正虚者,津液枯槁,脾肾亏虚;邪实者,气滞、痰结、瘀血互相交结。

2。辨病邪的偏重

大凡有忧思恼怒等引起,出现吞咽之时哽噎不顺,胸协胀痛,情志抑郁时加重,属气郁;如吞咽梗阻,胸膈痞满,呕吐痰涎,属痰湿;若饮食梗阻难下,胸膈疼痛,固定不移,面色晦暗,肌肤甲错者,属血瘀。

二、治疗原则

本病的治疗应分清标本虚实,主次兼顾。初期以标实为主,重在治标,宜理气、化痰、消瘀、降火;后期以正虚为主,重在治本,宜滋阴润燥,或补气温阳。然噎膈之病,病机复杂,虚实每多兼杂,则当标本同治。

三、证治分类

1。痰气交阻证症状:吞咽梗阻,胸膈痞满,或疼痛,情志抑郁时加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便秘结,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

证机概要:肝气郁结,痰湿交阻,胃气上逆。

治法:开郁化痰,润燥降气。

代表方:启膈散加减。本方有润燥解郁、化痰降逆之功效,适用于气滞痰阻之噎膈。

常用药:沙参、贝母润燥化痰,泄热散结;郁金、砂仁、丹参开郁利气,活血化痰;茯苓健脾和中,渗湿化痰;杵头糠开胃下气;荷叶蒂醒脾和胃。

暖气呕吐明显者,酌加旋覆花、代赭石,以增降逆和胃之力;泛吐痰涎甚多者,加半夏、陈皮,以加强化痰之功,或含化玉枢丹;大便不通,加生大黄、莱菔子,便通即止,防止伤阴;若心烦口干,气郁化火者,加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。若兼脾胃虚弱者,症见胸膈痞满,情志抑郁时加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎者,可用木香顺气丸。

2。津亏热结证

症状:吞咽梗涩而痛,食入而复出,甚则水饮难进,心烦口干,胃脘灼热,五心烦热,形体消瘦,皮肤干燥,小便短赤,大便干结如羊粪,舌质光红,干裂少津,脉细数。

证机概要:热毒伤阴,胃阴亏耗,虚火上逆,胃失润降。

治法:滋阴清热,润燥生津。

代表方:沙参麦冬汤加减。本方有清热生津、滋阴润燥的作用,适用于阴津枯竭,燥热内结之噎膈。

常用药:沙参、麦冬、玉竹清热滋阴,润肺胃之燥;桑叶、天花粉养阴泄热;扁豆、甘草健脾和胃。

胃火偏盛者,加栀子、黄连清胃中之火;肠腑失润,大便干结,坚如羊粪者,加火麻仁、全瓜蒌、何首乌润肠通便。烦渴咽燥,噎食难下,或食入即吐,吐物酸热者,改用竹叶石膏汤加大黄泄热存阴。食道于涩,口燥咽干,可饮五汁安中饮以生津益胃。

3。瘀血内结证

症状:饮食梗阻难下,食不能下,甚或呕出物如赤豆汁,或便血,胸膈疼痛,固定不移,面色晦暗,肌肤甲错,形体赢瘦,舌质紫暗,脉细涩。

证机概要:瘀血内阻,食道闭塞,通降失司,肌肤失养。

治法:破结行瘀,滋阴养血。

代表方:通幽汤加减。本方有滋阴养血、破血行瘀作用,适用于瘀血内阻,食道不通,饮食不下,生化乏源,气血不能充养肌肤之噎膈。

常用药:生地、熟地、当归滋阴养血;桃仁、红花、丹参、活血化瘀;升麻升清降浊;炙甘草益脾和巾;五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫活血破瘀止痛;海藻、昆布、贝母软坚化痰。

痰阻显著者,酌加水蛭
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