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中医内科学-第29部分

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证机概要:久痢不愈,瘀血蓄积肠腑,气滞血阻。

治法:活血祛瘀,行气止痛。

代表方:少腹逐瘀汤加减。本方功能活血祛瘀,温经止痛,可用治久痢之腹部疼痛属瘀血内阻者。

常用药:当归、川芎、赤芍养血活血;延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛;小茴香、肉桂、干姜温经止痛。

本方可与六君子汤间服,以补益脾肾,攻补兼施;里急后重者加黄连、白头翁。

【预后转归】

痢疾的转归预后因病人正气的强弱、感受邪毒的深浅及发病的轻重而不同。体质好,正气盛者,虽感湿热、寒湿之邪而患急性痢疾者,只要治疗及时正确,调护得当,预后一般良好。而疫毒邪盛者,可很快出现热人心营、热盛动风或内闭外脱的危证,甚或死亡,应积极救治。慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而致,如休息痢、阴虚痢、虚寒痢,一般病情缠绵,难于骤效,但只要辨证正确,治疗恰当,多能缓解或痊愈,如若不注意摄养或调治,病情常易逐步加重而入危途。

【预防调护】

注意饮食卫生,避免过食生冷和进食不洁及变质食物,节制饮食,不过食辛辣、肥甘厚味。起居有常,调情志,防过劳。

治病宜早,防止病情恶化。饮食宜清淡,忌食荤腥油腻难消化之物。疫毒痢要中西医结合抢救治疗。

【临证备要】

1。噤口痢的治疗。痢疾不能进食,或呕不能食者,称为噤口痢。其证有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中,上攻于胃,胃失和降所致,宜用开噤散煎水少量多次,徐徐咽下,以苦辛通降,泄热和胃。若汤剂不受,可先用玉枢丹磨汁少量与服,再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤,频繁呕吐,舌红绛无苔,脉细数者,于方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎,频频呷之,再吐再呷,以开噤为止。虚证多由素体脾胃虚弱,或久痢以致胃虚气逆,出现呕恶不食或食入即吐,口淡不渴,舌质淡,脉弱,治宜健脾和胃为主,方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度,饮食不进,肢冷脉微,为病势危重,急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。

2。注意灌肠疗法。痢疾除内服药物外,亦可用灌肠疗法,使药物直达病所,提高疗效。凡下痢赤白脓血,里急后重者,常用:①苦参、马齿觅以1:2比例,水煎取液150ml保留灌肠;②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等量,黄柏适量,水煎取液150ml保留灌肠;③黄连、黄柏、马齿觅、白头翁等量,水煎取液150ml保留灌肠。

3。慢性痢疾要辨外感、内伤两类。《证因脉治》中明确指出:“外感休息痢之证,暴发热痢而起,后乃久久不愈,或暂好一月半月,旋复发作,缠绵不愈,积滞不除。”“内伤休息痢之证,无感之邪,非暴发暴痢之证,但因脾胃亏损,渐成积痢,或发或止,终年不愈。”治疗上由外感所致者,不忘清余邪,而内伤所致者,应以调脾胃为主。

4。注意痢疾治疗禁忌。忌过早补涩,忌峻下攻伐,忌分利小便,以免留邪或伤正气。

【医案举隅】

王某,女,40岁,职员。2005年11月3日就诊。

患者自2000年出现腹泻腹痛,伴少量黏液脓血便,当地医院诊为“溃疡性结肠炎”,西药治疗后症状好转。之后分别于2003年、2004年再次复发,经治疗后症状好转。

本次因受凉后再次出现腹泻,伴少量黏液脓血使,每天4~5次,里急后重感明显,左侧下腹部疼痛,便前加重,便后缓解,纳谷不香,神疲懒言,肢体倦怠,腰膝酸软,形寒肢冷,小腹喜温怕凉,舌质暗,舌下瘀,苔白腻,脉濡缓。结肠镜检查示:直肠、乙状结肠黏膜红肿、糜烂,广布新鲜出血及白苔。病理诊断:大肠(直肠及乙状结肠)黏膜慢性炎症急性发作。

辨证:寒湿瘀浊阻滞肠道,脾肾阳虚运化失职。

处方:小茴香10g,炮姜15g,延胡索9g,当归9g,川芎3g,肉桂10g,赤芍10g,蒲黄9g,五灵脂6g,焦三仙各10g,陈皮8g,枳实10g。7剂,每天1剂,水煎服。

二诊:腹泻仍每天4~5次,泻下暗色黏液脓血便,腹痛、里急后重感稍减轻,仍纳谷不香,神疲懒言,肢体倦怠,腰膝酸软,形寒肢冷,小腹喜温怕凉,舌脉如前。此为脾肾之阳气虚衰,运化不及,正不胜邪,积滞残留为患。原方加制附片10g,砂仁6g。续用14剂。

三诊:腹痛、里急后重及黏液脓血便消失,腹泻每天1~2次,为稀糊状,神疲懒言、肢体倦怠、腰膝酸软、形寒肢冷、小腹喜温怕凉诸症稍减。予附子理中丸和金匮肾气丸汤剂,续用14剂。

共治疗3个月后复查肠镜正常。嘱继服附子理中丸和金匮肾气丸半年之久,未见复发。

按:本案由于病程较长,脾肾阳气虚损,加之久病人络,瘀阻络伤,肠中水分不能吸收,水停瘀滞,气机不畅,形成了水瘀交阻的恶性循环状态。王教授治疗先用少腹逐瘀汤加三仙、陈皮、枳实以活血化瘀,温化寒湿,消积导滞,再以健脾温肾助运化、调正气,增强机体抗病能力,巩固疗效,预防复发。

(安贺军等。王新月教授论治溃疡性结肠炎复发的思路。广州中医药大学学报

2008;25(3):271~273'

【古代文献精选】

《济生方·痢疾论治》:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也。盖尝推原其故,胃者脾之腑,为水谷之海,营卫充焉。夫人饮食起居失其宜,运动劳役过其度,则脾胃不充,大肠虚弱,而风冷暑湿之邪,得以乘间而入,故为痢疾。”

《赤水玄珠·痢门》:“休息痢者,愈后数日又复,痢下时作时止,积年累月不肯断根者是也。则因始得之时,不曾推下,就以调理之剂,因循而致也,又或用兜涩药太早,以致邪不尽去,绵延于肠胃之间而作者,或痢愈之后而肠胃虚弱,复为饮食所伤而作者,当看轻重调理,或热或寒或消导或再推下,然后以异功散等补剂加收涩之药。”

《类证治裁·痢症论治》:“痢多发于秋,即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热塞,致气血凝结,夹糟粕积滞,进入大小腑,倾刮脂液,化脓血下注,或痢白,痢红,痢瘀紫,痢五色,腹痛呕吐,口干溺涩,里急后重,气陷肛坠,因其闭滞不利,故亦名滞下也。……白伤气分,赤伤血分,赤白相间,气血俱伤。伤气分则调气,伤血则和血,易老所谓调气则后重除,和血则便脓愈也。然论致痢之由,其暑湿伤胃者,郁热居多,生冷伤脾者,寒滞为甚。……气陷则仓廪不藏,阴亡则门户不闭,由脾伤肾,势所必然。”

第八节泄泻

泄泻是以排便次数增多,粪便稀溏,甚至泻出如水样为主症的病证,多由脾胃运化功能失职,湿邪内盛所致。泄者,泄漏之意,大便稀溏,时作时止,病势较缓;泻者,倾泻之意,大便如水倾注而直下,病势较急。故前贤以大便溏薄势缓者为泄,大便清稀如水而直下者为泻。本病证是一种常见的脾胃肠病证,一年四季均可发生,但以夏秋两季为多见。

历代医籍对本病论述甚详,名称亦颇多,《内经》始称为“泄”,如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”及“溏糜”、“鹜溏”等。汉唐以前,泻与痢混称,如《难经》将泻分为五种,其中胃泄、脾泄、大肠泄属泄泻,而小肠泄、大瘕泄属痢疾。《伤寒论》中概称为下利。直至隋·巢元方《诸病源候论》首次提出泻与痢分论,列诸泻候、诸痢候,其下再细论证候特点。亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“寒泄”、“酒泄”者等,名称虽多,但都不离“泄泻”二字。至宋代以后统称为“泄泻”。关于本病的病因病机,《内经》有较详细的论述,如《素问·阴阳应象大论》曰:“春伤于风,夏生飧泄。”“清气在下,则生飧泄。”“湿胜则濡泄。”《素问·举痛论》指出:“寒邪客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”《素问·风论》日:“食寒则泄。”《素问·至真要大论》曰:“暴注下迫,皆属于热。”“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。”《素问·太阴阳明论》日:“饮食不节,起居不时者,阴受之……阴受之则人五脏……入五脏则膜满闭塞,下为飧泄。”《灵枢·师传》曰:“胃中寒,则腹胀,肠中寒,则肠鸣飧泄,胃中寒,肠中热,则胀而且泄。”以上说明了风、寒、湿、热皆能引起泄泻,且还与饮食、起居有关。汉·张仲景《金匮要略》提出虚寒下利的症状、治法和方药,如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》日:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”另外对实证、热证之泄泻也用“通因通用”法,充分体现了辨证论治精神。宋·陈无择认为情志失调亦可引起泄泻,其在《三因极一病证方论》中指出:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。”明·张景岳《景岳全书·泄泻》日:“泄泻……或为饮食所伤,或为时邪所犯……因食生冷寒滞者。”指出其病位主要在于脾胃,在治疗方面,提出“以利水为上策”,但分利之法亦不可滥用,否则“愈利愈虚”。明·李中梓《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上,对泄泻的治法作了进一步概括,提出了著名的治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,在治疗上有了较大的发展,其实用价值亦为现代临床所证实。清·王清任《医林改错》对于瘀血致泻的认识,尤其久泻从瘀论治在临床也具有重要意义。

西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、肠结核等肠道疾病,以腹泻为主要表现者,均可参考本节辨证论治。其他疾病伴见泄泻者,除治疗原发疾病外,在辨治方面亦可与本节联系互参。

【病因病机】

泄泻的致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等,主要病机是脾病湿盛,脾胃运化功能失调,肠道分清泌浊、传导功能失司。

一、病因

1。感受外邪

六淫之邪伤人,皆能使人发生泄泻,但其中以湿为主,常夹寒、热、暑等病邪。即《难经》所谓:“湿多成五泄。”其他寒邪或暑热之邪,除了侵袭皮毛肺卫之外,也能直接影响于脾胃,但仍多与湿邪有关。

2。饮食所伤

脾胃为仓廪之官,胃为水谷之府,故饮食不当常可导致泄泻。凡饱食过量,或过食肥甘,或恣啖生冷,或误食馊腐不洁之物,均可发生泄泻。临床上,饮食不当与外感湿邪常相互影响,共同为患。

3。情志失调

郁怒或忧思均可致泄泻。郁怒伤肝,或忧思伤脾,若素体脾虚湿盛,复因情志刺激、精神紧张,或于怒时进食者,更易形成泄泻。正如《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食。”

4。劳倦伤脾

长期饮食失调,劳倦内伤,久病缠绵,或素体脾胃虚弱,均可成泄泻。

5。久病年老

久病之后,肾阳损伤,或年老体衰,阳气不足,命门火衰,而为泄泻。《景岳全书·泄泻》指出:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”

二、病机

泄泻病因虽然复杂,但其基本病机为脾胃受损,湿困脾土,肠道功能失司。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠,病变主脏在脾,脾失健运是关键,同时与肝、肾密切相关。脾主运化,喜燥恶湿;大小肠司泌浊、传导;肝主疏泄,调节脾运;肾主命门之火,能暖脾助运,腐熟水谷。若脾运失职,小肠无以分清泌浊,大肠无法传化,水反为湿,谷反为滞,混合而下,则发生泄泻。病理因素主要是湿,湿为阴邪,易困脾阳,脾受湿困,则运化不健,故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。但可夹寒、夹热、夹滞。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。

病理性质急性暴泻多属实证,慢性久泻多属虚证。急性暴泻以湿盛为主,多因湿盛伤脾,或食滞生湿,壅滞中焦,脾不能运,脾胃不和,水谷清浊不分所致,病属实证。慢性久泻以脾虚为主,多由脾虚健运无权,水谷不化精微,湿浊内生,混杂而下,发生泄泻。他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻,也多在脾虚的基础上产生,病属虚证或虚实夹杂证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多,粪质清稀,甚则如水样;或次数不多,粪质清稀;或泻下完谷不化。

2。常先有腹胀腹痛,旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。暴泻起病急,泻下急迫而量多;久泻起病缓,泻下势缓而量少,且有反复发作病史。

3。与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。

二、病证鉴别

泄泻与霍乱:二者均有大便稀薄,或伴有腹痛,肠鸣。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证,其发病特点是起病急,变化快,病情凶险。起病时突然腹痛,继则吐泻交作,亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。所吐之物均为未消化之食物,气味酸腐热臭;所泻之物多为夹有大便的黄色粪水,或如米泔而不甚臭秽。常伴恶寒、发热。部分病人在吐泻之后,津液耗伤,筋失濡养而发生转筋,腹中绞痛。若吐泻剧烈,则见面色苍白,目眶凹陷,指螺皱瘪,汗出肢冷等阴竭阳亡之危象。而泄泻仅以排便异常为主要表现,粪质稀溏,便次频多,其发生有急有缓,伴有腹痛,一般不著,且常与肠鸣同时并见。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨暴泻与久泻一般而言,暴泻者起病较急,病程较短,泄泻次数频多,以湿盛为主;久泻者起病较缓,病程较长,泄泻呈间歇性发作,以脾虚多见。

2。辨虚实

急性暴泻,泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减,多属实证;慢性久泻,病程较长,反复发作,腹痛不甚,喜温喜按,神疲肢冷,多属虚证。

3。辨寒热

大便清稀,或完谷不化者,多属寒证;大便色黄褐而臭,泻下急迫,肛门灼热者,多属热证。

4。辨兼夹症

外感泄泻,多夹表证,当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻,泻多鹜溏,舌苔白腻,脉象濡缓;湿热泄泻,泻多如酱黄色,舌苔黄腻,脉象濡数;暑湿泄泻,多发于夏暑炎热之时,除泄泻外,尚有胸脘痞闷,舌苔厚腻。食滞肠胃之泄泻,以腹痛肠鸣,粪便臭如败卵,泻后痛减为特点;肝气乘脾之泄泻,以胸胁胀闷,暖气食少,每因情志郁怒而增剧为特点;脾胃虚弱之泄泻,以大便时溏时泻,夹有水谷不化,稍进油腻之物,则大便次数增多,面黄肢倦为特点;肾阳虚衰之泄泻,多发于黎明之前,以腹痛肠鸣,泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软为特点。

泄泻病变过程较为复杂,临床往往出现虚实兼夹,寒热互见,故而辨证时,应全面分析。

二、治疗原则

泄泻的基本病机为脾虚湿盛,故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主,应着重化湿,参以淡渗利湿,根据寒湿、湿热与暑湿的不同,分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法,结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主,当以健运脾气为要,佐以化湿利湿;若夹有肝郁者,宜配合抑肝扶脾;肾阳虚衰者,宜补火暖土。

三、证治分类

(一)暴泻

1。寒湿证

症状:泻下清稀,甚至如水样,有时如鹜溏,腹痛肠鸣,脘闷食少,或兼有恶寒发热,鼻塞头痛,肢体酸痛,舌苔薄白或白腻,脉濡缓。

证机概要:寒湿之邪,困脾伤肠。

治法:芳香化湿,疏表散寒。

代表方:藿香正气散加减。本方功能疏风散寒,化湿除满,健脾宽中,调理脾胃,适用于寒湿泄泻腹痛肠鸣,脘闷食少者。

常用药:藿香辛温散寒,芳香化湿;白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿;厚朴、大腹皮理气消满,疏利气机;紫苏、白芷解表散寒。

若表邪较重,周身困重而骨节酸楚者,可加荆芥、防风以增疏风散寒之力。如湿邪偏重,胸闷腹胀尿少,肢体倦怠,苔白腻者,应着重化湿利湿,可用胃苓汤以健脾燥湿,淡渗分利。

2。湿热证

症状:腹痛即泻,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐而臭,烦热口渴,小便短赤,肛门灼热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

证机概要:感受湿热之邪,肠腑传化失常。

治法:清热利湿。

代表方:葛根芩连汤加减。本方功能解表清里,适用于湿热泄泻,湿热由表入里,内陷阳明,泻下臭秽,身热口干,苔黄脉数者。

常用药:葛根解表清热,升清止泻;黄芩、黄连苦寒清热燥湿。可加金银花助其清热之力;茯苓、通草、车前子增强利湿之效,使其湿热分消,则泄泻可止。

若病情较轻者,可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热,证见胸腹满闷,口不渴,或渴不欲饮,舌苔微黄厚腻,脉濡缓者,可合平胃散燥湿宽中。夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。若发生在夏季盛暑之时,暑湿犯表,困遏脾胃,身热烦渴,胸闷脘痞,呕吐下利,即为暑湿泄泻,可用黄连香薷饮,清解暑热,化湿和中。若暑热偏重,身热烦渴,可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。

3。食滞证

症状:腹痛肠鸣,泻后痛减,泻下粪便臭如败卵,夹有不消化之物,脘腹痞满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑大。

证机概要:宿食阻滞肠胃,脾胃运化失司。

治法:消食导滞。

代表方:保和丸加减。本方功能消食导滞,和胃除湿,适用于饮食过度,宿食内停,脘痞腹痛,嗳腐呕吐,泻下臭如败卵者。

常用药:山楂、神曲、莱菔子消导食滞,宽中除满;陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿;连翘消食滞之郁热。

若食滞较重,脘腹胀满,泻下不爽者,可因势利导,采用“通因通用”之法,加大黄、枳实、槟榔,或用枳实导滞丸以消导积滞,清利湿热;积滞化热者,加黄连、山栀;呕吐甚者,加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。

(二)久泻

1。脾胃虚弱证

症状:大便时溏时泻,反复发作,稍有饮食不慎,大便次数即增多,夹见水谷不化,饮食减少,脘腹胀闷不舒,面色少华,肢倦乏力,舌质淡,苔白,脉细弱。

证机概要:脾胃虚弱,运化无权。

治法:健脾益气,渗湿止泻。

代表方:参苓白术散加减。本方功能健脾益气,渗湿止泻,适用于脾胃气虚夹湿之泄泻。

常用药:人参、茯苓、白术、甘草平补脾胃之气;扁豆、苡仁、山药、莲子既可和胃理气健脾,又能渗湿而止泻,标本兼顾;砂仁芳香醒脾,促进中焦运化,畅通气机。若脾阳虚衰,阴寒内盛,伴见腹中冷痛,手足不温者,宜用附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻。若久泻不止,中气下陷,伴见滑脱不禁甚或脱肛者,可用补中益气汤,益气升清,健睥止泻。若泄泻日久,脾虚夹湿,肠鸣辘辘,大便溏黏者,舌苔厚腻难化,或食已即泻者,应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物,如防风、羌活、苍术、厚朴,或改用升阳益胃汤加减,以升清阳,化湿浊。若大便泻下呈黄褐色,为内夹湿热,可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿;若湿热未尽,泄泻日久,便溏而黏,气阴两伤,形瘦乏力,舌瘦质淡红,苔薄黄腻者,可用益胃汤加乌梅、五倍子、石榴皮、焦山楂、黄柏等标本兼治。

2。肝气乘脾证

症状:肠鸣攻痛,腹痛即泻,泻后痛缓,每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发,平素多有胸胁胀闷,嗳气食少,矢气频作,舌苔薄白或薄腻,脉细弦。

证机概要:肝失条达,横逆侮脾,脾运无权。

治法:抑肝扶脾。

代表方:痛泻要方加减。本方功能调和肝脾,适用于肝郁脾虚之痛泻。

常用药:白芍养阴柔肝以治肝体;防风胜湿,且可散肝以助肝用;白术化湿健脾;陈皮理气和中。

若肝体过虚,可加用当归、枸杞等柔肝之品;若肝用不足,可加柴胡、青蒿等疏肝之味;脾虚明显时,可加用茯苓、扁豆、山药等化湿健脾之药;胃纳不和,可加半夏、木香之品以和中。若肝泻日久,气郁不解,转入血络,脾土不疏,泄泻缠绵难遇,可从化瘀人手,用血府逐瘀汤。在化瘀法下,还可根据其寒热不同,选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤化裁治之,其效更显。若夹有湿热,大便夹有黏液,可加黄连、黄芩等清肠化湿;反复发作不已者,可适当加入酸涩收敛之品,如乌梅、木瓜、诃子等;若脾气虚弱者,可加服参苓白术丸。证情平稳后,可服逍遥丸以善后。

3。肾阳虚衰证

症状:每于黎明之前,脐腹作痛,继则肠鸣而泻,完谷不化,泻后则安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细。

证机概要:命门火衰,脾失温养,水谷不化。

治法:温肾健脾,涩肠止泻。

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