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中医内科学-第30部分
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证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。
治法：温肾健脾，涩肠止泻。
代表方：四神丸加减。本方功能温补脾肾，涩肠止泻，适用于脾肾虚寒，五更泄泻。
常用药：补骨脂温肾助阳，肉豆蔻温中暖脾，吴茱萸辛热散寒，五味子酸收止泻。
若肾阳虚衰明显，可加附子、肉桂等温肾之品；脾阳不足为著，可加干姜、莲子肉、芡实米等暖脾止泻之味；内寒腹痛，可加川椒、茴香等散寒之药；泻次频多，加乌梅、石榴皮、五倍子等酸收之品；若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术之类，或配合补中益气汤益气升阳，健脾止泻；若滑脱不禁者，合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治当寒温并用，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。慢性泄泻，虚证居多，治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者，可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。
【预后转归】
泄泻是临床常见病证，其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。一般而言，急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人不经治疗，仅予饮食调养，亦可自愈；若病情较重，大便清稀如水而直下无度者，极易发生亡阴亡阳之险证，甚至导致死亡；有少数病人暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者犹然。少数急性暴泻患者，治不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚，变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，疗程较长，部分病人经过治疗可获愈，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症；若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。
【预防调护】
加强锻炼，增强体质，使脾气旺盛，则不易受邪。加强食品卫生及饮用水的管理，防止污染。饮食应有节制，不暴饮暴食，不吃腐败变质的食物，不喝生水，生吃瓜果要洗净，养成饭前便后洗手的习惯。生活起居应有规律，防止外邪侵袭，夏季切勿因热贪凉，尤应注意腹部保暖，避免感邪。
泄泻病人应给予流质或半流质饮食，饮食宜新鲜、清淡、易于消化而富有营养，忌食辛辣炙傅、肥甘厚味。急性暴泻易伤津耗气，可予淡盐汤、米粥等以养胃生津。肝气乘脾之泄泻患者，应注意调畅情志，尽量消除紧张情绪，尤忌怒时进食。
【临证备要】
1。注意“风药”的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一，湿见风则干，风药具有燥湿之性。湿邪已祛，脾运得复，清气上升，泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用，肝气升发条达，疏泄乃治。从现代医学观点来看，风药尚有抗过敏作用，而慢性泄泻者多与结肠过敏有关，故而有效。临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，如运用得当，效果明显。
2。虚实夹杂者，寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。脾气虚弱，清阳不升，运化失常则生飧泄，治疗可用参苓白术散、理中汤等；若脾虚生湿，或外邪内侵，引动内湿，则虚中夹实，治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同，临床一般以肠腑湿热最为常见，治疗当理中清肠，寒热并用，加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。
3。掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”不能，于是曲肠盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。久之中焦脾胃渐亏，难以运化，积饮痰浊愈甚，或陈积未去，新积又生。故此，治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑。倡导攻邪已病的张从正提倡以攻为补，“损有余即是补不足”，而且“下中自有补”，“不补之中有真补存焉”。当代名家韦献贵认为：“久泻亦肠间病，肠为腑为阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”因此，攻除积滞痰饮浊毒，攻补兼施，掌握好攻补的孰多孰少，乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。
4。久泻使用化瘀之法，值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐瘀汤，结合临床，变通使用得当，往往可以获效。
【医案举隅】
张某，男，33岁，l958年3月13日初诊。
4个多月前，因大渴食柿3个，并饮茶过骤，致患泄泻，每日4～5次，时有腹痛、腹胀，经服西药，便数虽减，但停药即复发，缠绵数月不愈。每晨4～5时许，即腹鸣腹泻，纳食减少，心慌，身倦，小便稍少但不黄，腹部喜热熨。面色欠泽，言语清晰，语言尚不低微。腹部按之不痛，未见异常。舌苔微白湿润，脉象左手沉滑，右手沉细，两尺无力，右尺较甚。
诊断：泄泻。
辨证：脾胃虚弱，肾阳虚衰。
治法：健脾化湿，补肾助阳。
处方：参苓白术散合四神丸加减。野台参12g，茯苓12g，白术9g，炒山药9g，炒薏苡仁9g，炙甘草6g，吴茱萸6g，肉豆蔻6g，五味子5g，制附子5g，干姜5g，紫肉桂3g。水煎服，3剂。
进上药后，诸症减轻，精神渐振，清晨已不泻。10剂后，泄泻停止，体力增加，食纳旺盛，工作效率提高。共服13剂痊愈。
按：本案证属五更泻，因暴食生冷，饮茶过骤而伤脾胃，脾病乘肾，土来克水，则肾亦虚，肾虚下焦不固，黎明将交阳分之时则泄泻。故当以健运脾气、补火暖土为要，佐以化湿利湿。然补虚不可纯用甘温，因甘能助湿，久泻不可分利太过，恐有重伤阴液之弊。
（焦树德著。焦树德临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）
【古代文献精选】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，服汤药下之，利不止，心下痞硬，服泻心汤不已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。”
《古今医鉴·泄泻》：“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”
《临证指南医案·泄泻》：“泄泻，注下症也。经云：湿多成五泄，日飧，日溏，日鹜，日濡，日滑。飧泄之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”
第九节便秘
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证。
《内经》认为便秘与脾、肾关系密切，如《灵枢·杂病》“腹满，大便不利……取足少阴；腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之。”阐明胃热过盛，脾阴不足所致便秘的病机与证治。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提出用蜜制药挺“内谷道中”及用猪胆汁和醋“以灌谷道内”治疗便秘的方法，是最早应用外导法和灌肠疗法的记载。宋代《圣济总录·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风气壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃燥结，时作寒热者，中有宿食也。”从病因病机的角度，将便秘分为风、热、冷、虚、宿食等证侯类型。金元时期，刘完素首倡实秘、虚秘之别，《素问病机气宜保命集·泻痢论》说：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘，胃实而秘者，能饮食小便赤……胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”这种虚实分类法，经后世医家不断充实归纳，成为便秘临床辨证的纲领，有效地指导着临床实践。
西医学的功能性便秘属本病范畴，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失常。
一、病因
1。饮食不节
饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷，致阴寒凝滞，肠胃传导失司，造成便秘。
2。情志失调
忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便不畅。
3。年老体虚
素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴阳气血亏虚，阳气虚则温煦传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，皆可导A选AA书A网xuanshu^。c^o^m致大便不通。
4。感受外邪
外感寒邪可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导；或热病之后，余热留恋，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，都可致大便秘结。
二、病机
便秘的基本病机为大肠传导失常，病位主要在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，腑失通利；肾阴不足，肠道失润，或肾阳不足，阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导，发为本病。
便秘的病性可概括为虚、实两方面。热秘、气秘、冷秘属实，燥热内结于肠胃者为热秘，气机郁滞者为气秘，阴寒积滞者为冷秘；气血阴阳亏虚所致者属虚。而虚实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，损及肾阴，致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气血不足者，多易受饮食所伤或情志刺激，而虚实相兼。另外实秘、虚秘各证型之间，也可兼夹出现或相互转化。如气秘日久，久而化火，则可转化为热秘。阳虚秘者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。排便次数每周少于3次，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅。
2。常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。
3。常有饮食不节、情志内伤、年老体虚等病史。
二、病证鉴别
便秘与肠结：两者皆有大便秘结。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心欲吐，有矢气和肠鸣音。
【辨证论治】
一、辨证要点
便秘分虚实论治，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
二、治疗原则
便秘的治疗以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则，应力避单纯应用泻下药，而应针对不同的病因病机采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失温润、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》日：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”
三、证治分类
（一）实秘
1，热秘
症状：大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：肠腑燥热，津伤便结。
治法：泻热导滞，润肠通便。
代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热、行气通便的作用，适用于肠腑燥热，津液不足之便秘。
常用药：大黄、枳实、厚朴通腑泄热；麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便；芍药养阴和营。
若大便干结而坚硬者，加芒硝以软坚通便；若口干舌燥，津伤较甚者，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津，增水行舟；若肺热气逆以致大肠热结便秘者，可加瓜蒌仁、黄芩、苏子清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，目赤易怒者，加服更衣丸或当归龙荟丸以清肝通便。
2。气秘
症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，胁腹痞满胀痛，舌苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝脾气滞，腑气不通。
治法：顺气导滞，降逆通便。
代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾、通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。
常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便。
若七情郁结，腹部胀痛甚，加白芍、柴胡、厚朴等和肝理气；若气郁化火，舌红苔黄，便秘腹痛者，加栀子、芦荟清肝泻火；若兼痰湿，肠鸣粪软，黏腻不畅者，可加皂角子、葶苈子、泽泻等祛痰湿以通便；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。
3。冷秘
症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。
治法：温里散寒，通便止痛。
代表方：大黄附子汤加减。本方有温散寒凝、泻下冷积的作用，适用于寒积里实所致便秘。
常用药：附子温里散寒，大黄荡涤积滞，细辛散寒止痛。
若胀痛明显，可加枳实、厚朴、木香加强理气导滞之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、花椒、小茴香增散寒止痛之功；若心腹绞痛，口噤暴厥，属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。
（二）虚秘
1。气虚秘
症状：大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。
治法：补脾益肺，润肠通便。
代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺、润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。
常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。
若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤益气举陷；若气短懒言，多汗少动者，可加用生脉散补肺益气；若脘腹痞满，纳呆便溏，舌苔白腻者，可加扁豆、生薏苡仁、砂仁，或重用生白术以健脾祛湿通便；若肢倦腰酸，二便不利者，可用大补元煎兼补肾气。
2。血虚秘
症状：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。
证机概要：血液亏虚，肠道失荣。
治法：养血滋阴，润燥通便。
代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴、润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。
常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。
若大便干结如羊屎，加蜂蜜、柏子仁、黑芝麻加强润燥通便之力；面白眩晕甚，加制首乌、熟地黄、阿胶养血润肠；若兼气虚，气短乏力，排便无力者，可加黄芪、人参益气通便；若兼阴虚，手足心热，午后潮热者，可加知母、玄参等以养阴清热。
3。阴虚秘
症状：大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
证机概要：阴津不足，肠失濡润。
治法：滋阴增液，润肠通便。
代表方：增液汤加减。本方有滋阴增液、润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失濡之便秘。
常用药：玄参、麦冬、生地滋阴生津；当归、玉竹、沙参滋阴养血，润肠通便。
若口干面红，心烦盗汗者，加芍药、知母助养阴清热之力。若胃阴不足，口渴纳减者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤滋阴增液，泄热通便。
4。阳虚秘
症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。
治法：补肾温阳，润肠通便。
代表方：济川煎加减。本方有温补肾阳、润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。
常用药：肉苁蓉、牛膝温补。肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。
若神疲纳差，加黄芪、党参、白术温补脾胃；若腹中冷痛，便意频频，排出困难，加肉桂、白芍温中散寒，缓急止痛；如老人虚冷便秘，可合用半硫丸。
【预后转归】
便秘日久，肠胃气机阻滞，可致脘腹满闷，食欲减退，暖气泛恶，甚则腹痛呕吐。浊阴不降，清阳不升，往往引起头昏头痛，烦躁易怒，失眠多梦等。大便燥结日久不愈，过度用力努挣，可引起肛裂、痔疮、疝气，甚则诱发胸痹、中风等危证。本病预后一般良好，调摄得法，辨证得当，大多可以痊愈。
【预防调护】
注意饮食调理，避免过食辛辣厚味或饮酒无度，亦不可过食寒凉生冷，多吃粗粮果蔬，多饮水。
避免久坐少动，养成定时排便习惯。避免过度精神刺激，保持心情舒畅。加强身体锻炼。
对于年老体弱患者，及便秘日久的患者，为防止过度用力努挣，而诱发痔疮、便血，甚至真心痛等病证，可配合灌肠等外治法治疗。
【临证备要】
1。关于通下法的应用：通下法虽然是治疗便秘的常法，但绝不是简单地应用泻下药。首先，应在辨证论治原则的指导下选用寒下、温下等法。寒下指针对热秘等证型中的肠胃燥热病机，选用大黄、芒硝等寒凉药物进行通下；温下指针对寒秘等证型中的阴寒凝滞肠胃病机，选用皂角、硫黄等热性通便药通下，或寒凉通便药配伍温药进行通下。其次，长期滥用通下不仅可产生不良反应，也可使患者产生赖药性。正确的方法是从最大有效剂量开始，治疗一定疗程后递减至维持量，后逐渐停药。在此过程中同时进行生活调摄，消除饮食不节、情志所伤、劳逸过度、体虚等致病因素，方有望彻底治愈便秘。
2。关于外治法的应用：对于年老体虚，便结较甚，服药不应之患者，不可单存依赖药物，可配合应用外治法。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“此为津液内竭，便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”开创了便秘外导法的先河。目前临床上，多采用中药灌肠的方法，常用生大黄10g或番泻叶30g加沸水150～200ml，浸泡10分钟后，去渣，药液温度控制在37℃左右，取左侧卧位，用导管蘸液状石蜡，插入肛门内约15cm，缓慢推注或滴注药液，保留20分钟后，排出大便。
【医案举隅】
患者某，女，62岁。
近3年来，患者由于患冠心病，动则心悸甚，故长期卧床养病，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便干如球状，每逢大便倍感痛苦，甚至需用手掏粪，方得排解。舌苔薄白，脉细涩。初诊为肠燥便秘，服归蓉汤5剂后未见效果。二诊又以五仁汤5剂投之，仍效不明显。三诊考虑患者久卧伤气，诊为气虚便秘。
处方：黄芪12g，白术6g，陈皮6g，党参15g，当归9g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g。
服上方5剂，患者大便日渐好转，大便通畅，日解1次。遂改用补中益气丸每次1丸，每日2次，用蜜水送服，以巩固疗效。
按：此患者久病卧床，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便困难，虚秘无疑，先据其大便干结如球状，脉细涩，采用养血通便之归蓉汤治疗，效果不显，考虑可能通便力量不足，又改为专司润肠通便之五仁丸改汤治疗，效果仍不显。细究患者久病体虚，卧床少动，脾胃气虚，又气失流动，清气不升，浊阴难降，为其病本，通下更伤正气，因此前方无效，故此径用补中益气汤原方补中益气，不涉通便，终使清气得升，浊阴自降，顽秘得愈。
（仝示雨著。悬壶集。河南科学技术出版社。1982）
【古代文献精选】
《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多�
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