中医内科学-第32部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及不良的预后转归有所认识。

本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、积聚、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。

【病因病机】

黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。

一、病因

1。外感湿热疫毒

夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表人里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”

2。内伤饮食、劳倦

（1）过食酒热甘肥或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名日谷疸。”《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”

（2）饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁·黄疸》说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”

3。病后续发

胁痛、积聚或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”

二、病机

黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

2。常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。

3。常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积聚等病史。

二、病证鉴别

1。黄疸与萎黄

黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等症状。

2。黄疸与黄胖病

黄疸与黄胖病同有皮肤色黄之症，亦有气血耗伤之相类病机，但黄胖病之气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食血气，以致血虚不华于色，其表现为面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，而目睛如故；黄疸则由气血之败，血不华色使然。《杂病源流犀烛·诸疸源流》对此有详细论述：“黄胖宿病也，与黄疸暴病不同。盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神，虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成，黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米、茶叶、土粪之类。”颇具参考价值。

【辨证论治】

一、辨证要点

黄疸的辨证，应以阴阳为纲。阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。

1。辨阳黄与阴黄

阳黄多由湿热之邪所致，发病急，病程短，其黄色泽鲜明如橘，伴发热，口干苦，小便短赤，大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。急黄为阳黄之重症，由疫毒引发，热毒炽盛，营血耗伤，病情急骤，疸色如金，兼见神昏谵语、发斑、壮热烦渴、出血等危象，舌质红绛，脉弦细数或洪大等。阴黄由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，病程长，病势缓，其色虽黄，但色泽晦暗，伴脘腹痞闷，畏寒神疲，气短乏力，纳食减少，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，或舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩。

2。辨阳黄之湿热轻重

阳黄虽由湿热所致，然有偏重于热、偏重于湿之分，故于阳黄证中应再辨湿、热之孰重孰轻。热重于湿者，身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，舌苔黄腻，脉弦数；湿重于热者，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。

二、治疗原则

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。”

阳黄证以清热利湿为主，通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径，无论湿热之轻重，苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退，但须中病即止，以防损伤脾阳。至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主。阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。黄疸中末期的治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。

三、证治分类

（一）阳黄

1。热重于湿证

症状：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，胁痛，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦数。

证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。

治法：清热通腑，利湿退黄。

代表方：茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑、利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。

常用药：茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子苦寒以清利三焦之热，大黄通导阳明之积，使湿热从大小便而去。

若湿热较盛，可加茯苓、滑石、车前草利湿清热，使邪从小便而去；若热毒内蕴，可加黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、虎杖、土茯苓、田基黄等以清热解毒；如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；如心中懊侬，可加黄连、龙胆草清热除烦；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕；若有砂石内阻者，加金钱草、鸡内金、郁金以化滞消石，使胆道通畅而黄退。

2。湿重于热证

症状：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌质红，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。

常用药：藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。

如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。

本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，常用药如麻黄、杏仁疏散表邪，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。

3。胆腑郁热证

症状：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。

证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆、通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结热之证。

常用药：柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。

若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。

4。疫毒炽盛证（急黄）

症状：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

证机概要：湿热疫毒炽盛，深人营血，内陷心肝。

治法：清热解毒，凉血开窍。

代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄，凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的急黄。

常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。

如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便；如大便不通，腹满而痛者，可加大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍。

（二）阴黄

1。寒湿阻遏证

症状：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌体胖大，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

证机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。

治法：温中化湿，健脾和胃。

代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。

常用药：茵陈利湿退黄；制附子、干姜温中散寒以化水湿，且可制茵陈寒凉之性；白术、甘草健脾胃以利湿浊。

若湿邪较重，可加猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便；若脾虚较甚，可加黄芪、山药、薏苡仁健脾利湿；若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，健脾燥湿，行气和胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附、郁金、川楝子疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下结痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。

2。脾虚湿滞证

症状：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。

治法：健脾养血，利湿退黄。

代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之证。

常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。

如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。

（三）黄疸后期

黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成积聚、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。

1。湿热留恋证

症状：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，舌苔腻，脉濡数。

证机概要：湿热留恋，余邪未清。

治法：利湿清热，以除余邪。

代表方：茵陈四苓散加减。

常用药：茵陈、黄芩、黄柏清热化湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗分利；白术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。

2。肝脾不调证症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠佳，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。

证机概要：肝脾不调，疏运失职。治法：调和肝脾，理气助运。

代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。

常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。

3。气滞血瘀证

症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

证机概要：气滞血瘀，积块留着。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。

常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。

【预后转归】

阳黄证，身体强壮，又能获得正确的治疗，黄疸能在短期消退；而素体虚弱、失治误治者，则易转为阴黄。阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，常可危及生命，若年高体弱者患此，每致邪毒内陷心营而难以再现生机。阴黄证倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，易转成积聚、鼓胀。

【预防调护】

预防方面，饮食要讲究卫生，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。避免滥用药物。避免血液制品的污染。黄疸流行或与病人密切接触者，应注射肝炎疫苗以防感染。

调护方面，发病初期，应卧床休息，恢复期和转为慢性久病患者可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，使肝气条达。进食富于营养而易消化的饮食，以补益肝脾。

【临证备要】

1。黄疸可出现于多种疾病之中，临证时，除根据黄疸的色泽、病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。

2。必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以做相应的处理。

3。关于大黄的应用：吴又可谓“退黄以大黄为专功”，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉、枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，还有止血、消瘀、化徽之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。

4。关于淤胆型肝炎的治疗：淤胆型肝炎病机特点为痰湿瘀结，肝胆脉络阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如半夏、橘红、莱菔子、胆南星、苍术、硝石矾石散等；利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、鸡内金、芒硝、山楂等。

【医案举隅】

焦某，男，28岁。初诊日期：1987年6月5日。

主诉及病史：皮肤黄染五月余。于1986年12月中旬发热，热退后出现尿黄，大便呈灰白色，厌油腻，但无纳差、恶心、呕吐，亦无明显疲乏感，后逐渐出现皮肤瘙痒，曾用联苯双酯、肾上腺皮质激素（短程应用两次），黄疸仍逐渐上升。至l987年3月初查丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常，血清直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）367。7/581μmol/L，乙型肝炎表面抗原阴性。于1987年3月12日住本院。查体：皮肤巩膜重度黄染，四肢皮肤多处抓痕及结痂，无肝掌、蜘蛛痣，心肺正常。肝肋下2。5cm，剑突下6。0cm，质地中等，无明显触、叩痛；脾肋下3。0cm，质地中等，无触、叩痛。查血：DBIIMTBIL393/660μmoVL，ALT正常，总蛋白/白蛋白7。2/3。2（g/dl），凝血酶原时间/活动度12秒/100％，碱性磷酸酶439U（正常40～170U），γ…转肽酶14U（正常15～30U），总胆固醇3。3mmol/L。四次B超检查示肝内外胆管无扩张。

入院后第一次肝活检（1987年3月14日）：可见完整小叶结构，部分肝细胞排列拥挤，部分肝细胞嗜酸性变，可见肝细胞淤胆及多个小胆栓，汇管区有少量炎细胞浸润及少量纤维组织增生。病理诊断：急性轻型肝炎。

给予凉血活血中药治疗65天，DBIL/TBIL仅降至374/609μmol/L。于1987年5月19日改服氢化可的松（简称激素）60mg/d，一周后DBIL/TBIL降至241/374μmol/L，遂将激素减量，至6月5日停用，但DBIL/TBIL又回升至287/446μmol/L，改服中药。

西医诊断：急性肝炎，肝内胆汁淤积症。

中医症见：一般情况良好，纳可，不渴不欲饮，尿黄而自利，便调色黄，皮肤瘙

痒。舌质暗，苔白，脉细弦。

辨证：血瘀气滞，热郁营血。治法：破血行气，凉血解毒。处方：三棱15g，莪术15g，赤芍60g，茜草30g，秦艽30g，川芎15g，稀莶草30g，

葛根30g，大黄10g（后下）。

二诊：1987年7月9日。药后皮肤瘙痒消失，DBIL/TBIL99/181μmol/L，因DBIL/

TBIL