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中医内科学-第4部分
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病机：湿热蕴中，脾胃气滞。治法：清热化湿。
方药：甘露消毒丹加减。本方功能清热化湿泄浊，用于湿热阻于气分之证。
药用茵陈、滑石、木通清热利湿；连翘、黄芩苦寒泄热；藿香、薄荷、菖蒲、蔻仁芳化湿浊，行气醒脾。
如湿热郁结肝胆，肌肤、巩膜发黄，宜清热利湿退黄，用茵陈蒿汤；湿热郁滞大肠，泄泻、痢疾，用葛根芩连汤或芍药汤加减；湿热下注膀胱，病发淋浊、尿血，用八正散加减。
3。脾虚湿困
症状：面色萎黄不华，神疲乏力，脘腹胀满，纳谷欠香，多食则胀，大便溏软，甚或濡泻，肢体困重。舌质淡胖，或边有齿痕，舌苔白腻，脉濡细。
病机：脾虚不运，湿邪内停。治法：健脾化湿。
方药：香砂六君子汤加减。本方健脾理气和胃，治脾胃气滞，腹胀，纳差，便溏等症。
药用党参、白术、甘草补气健脾；茯苓、苡仁运脾渗湿；半夏、陈皮燥湿运脾，理气和胃；木香、砂仁化湿行气。
如脾阳不足，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，加肉桂、于姜温脾散寒。
四、内燥
内燥是津液耗伤的一种表现，多由热盛津伤，或汗、吐、下后伤亡津液，或失血过多，或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液耗伤，阴血亏耗，病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发于枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主，故又称为“津亏”或“血燥”。
1。肺胃津伤
症状：时发低热，干咳无痰，口渴欲饮，大便干结，小便短少。舌红少苔，脉细而数。
病机：燥伤肺胃，津液亏耗。
治法：滋养肺胃，生津润燥。
方药：沙参麦冬汤加减。本方甘寒生津，滋养肺胃，治燥伤肺胃，口干咽燥，干咳痰少者。
药用北沙参、麦冬、天花粉、玉竹润养肺胃之阴；桑叶清宣肺热；扁豆、甘草和养胃气。
若津伤为主，内热不甚者，可用五汁安中饮，取梨、藕、荸荠、麦冬、芦根汁，以生津养液。
2。肝肾阴亏
症状：口干咽燥，头晕目眩，或耳鸣耳聋，或五心烦热，或腰脊酸软，盗汗遗精，或骨蒸潮热。舌红少苔，脉沉细而数。
病机：肝肾不足，阴虚内热。
治法：滋补肝肾，养阴润燥。
方药：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，治肾阴不足，虚火上炎，腰酸，口干咽燥，眩晕耳鸣等。
药用地黄、枸杞子、制首乌、山萸肉养阴益肾；麦冬、玄参滋养阴液；黑芝麻、桑椹、女贞子、知母润燥生津。
若见虚火偏亢，烦热、遗精、盗汗者，加知母、龟板滋阴清火。
五、内火
内火多由情志抑郁，劳欲过度，导致脏腑阴阳失调，内热炽盛而引起，称为“五志之火”。内火有虚实之分，如《素问·调经论》说：“阴虚生内热……阳盛生外热。”实火多属心肝气郁化火，或胃热火盛，有火旺的一系列症状；虚火多为肺肾阴虚火旺，表现阴虚特点。但火旺每易伤阴，与阴虚有互为因果的关系。辨证应以虚实为纲，结合脏腑病位，采取相应治法。
1。实火
症状：头痛，面红目赤，心烦易怒，不寐，口苦口干，口舌生疮，齿龈肿痛，吐衄出血，尿赤便秘。舌苔黄腻，舌质红，脉数或弦数。
病机：心肝火旺，胃热火盛。
治法：清热泻火。
方药：泻心汤、龙胆泻肝汤加减。前方苦寒清热泻火，治心胃火盛，烦热、面赤、吐衄出血、便秘等症；后方清肝泻火利湿，治肝胆湿热实火，头痛、目赤、胁痛等症。药用大黄、黄芩苦寒清热泻火；黄连、竹叶清心泄热；龙胆草、山栀清泻肝胆实火；泽泻、木通、车前子清利湿热，导火下行。
若火盛伤阴加麦冬、生地、天花粉、石斛。
2。虚火
症状：五心烦热，潮热骨蒸，颧红，盗汗，口干咽燥，头晕目涩，腰膝酸软，干咳痰少带血，形体消瘦。舌红少苔或花剥，脉细数。
病机：肺肾阴虚，虚火内灼。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤、知柏地黄丸加减。前方滋阴清热，润肺化痰，治肺肾阴亏，虚火上炎，咽燥干咳、低热等症；后方治肾阴亏虚，相火偏亢，潮热骨蒸、头晕、腰酸、遗精等症。
药用百合、沙参、麦冬滋养肺阴；生地、玄参、山萸肉滋肝肾之阴；黄柏、知母苦寒坚阴，清热降火。
咳嗽加百部、贝母清润止咳；骨蒸潮热，加鳖甲、地骨皮、丹皮育阴清热降火。
【临证备要】
内风、外风的治疗用药是相对的，治疗内风病证，也可配合使用治外风药，如治肝风人络，肢体麻木不遂，用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等，可以提高疗效。内风往往夹痰夹火，故用平肝息风法宜兼顾化痰清火法，病属虚风者当以滋肾柔肝法为主。内寒多因脾肾阳虚，当区分是寒邪偏盛为主，还是以阳气虚衰为主。内湿致病重浊腻滞，易壅塞气机，辨证应分虚实、审寒热；临床还应掌握外湿与内湿的类证鉴别，以及内外湿邪的相互影响。内燥治以养阴生津为主，但有肺胃、肝肾之分，阴虚火炎者，适当配合清热泻火之品。内火，当区分虚实，结合不同脏腑用药。心肝之火多属实，心火宜用黄连、栀子清心泻火，肝火宜用龙胆草、黄芩清泻肝胆；肺肾之火多属虚，宜用滋肾润肺、养阴清火法。
第三节脏腑病证辨治概要
脏腑病证，是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同，故表现的病证也多种多样。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证，这就是脏腑辨证。临床的辨证方法虽然很多，且各有特点，但要辨明病证的部位、性质，并指导治疗，都必须落实到脏腑。因此，脏腑辨证是辨证论治的核心。脏腑是构成人体的一个有密切联系的整体，五脏之间有生克乘侮的关系，脏腑之间有互为表里的联系，因此，在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑问的联系和影响，只有这样，才能把握某一脏腑病的本证，又抓住病变全局。
五脏六腑通过各自所属的经络，将四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等联结成一个有机的统一整体，所以脏腑的病证，与十二经脉又密切相关，因此，脏腑的病证应联系经脉的循行部位，综合分析。
气血津液由脏腑化生、输布，而脏腑又赖之以进行正常的生理活动，脏腑发生病变则可影响气血津液的化生和输布，而气血津液的病变也可影响脏腑的功能活动，所以气血津液的病变不能离开脏腑的病变而孤立存在。
脏腑病证，既涉及气血津液，又与经络密切相关，虽然错综复杂，但归纳其证候性质，仍不出八纲辨证的范围，因此，脏腑辨证，还必须以八纲辨证为基础，进行分析研究，才能全面地认识病证的本质。
肺
肺居胸中，其位最高，对其他脏腑有覆盖、保护作用，所谓“肺为五脏华盖”。肺叶娇嫩，其性清虚而喜煦润，喜润恶燥，易受内外之邪侵袭而致病，故又称“娇脏”。
【藏象与病能】
一、主气
肺主一身之气，为生气之源，与人体元气的生成密切相关。元气、真气是肺吸入的清气与谷气相并而成的“宗气”，再结合肾中之精气组成，其气贯血脉而充养全身。肺的病理生理具体表现如下：
1。司呼吸。开窍于鼻
肺为宗气出入之所，气机升降之枢，吸入清气，呼出浊气。肺气通于鼻，肺气不利，升降失司，则可出现咳嗽，气喘，鼻塞流涕，嗅觉不利等症。
2。司声音
肺为“声音之门”，与喉相连，声由气而发，病则声音失常，发为失音。
3。合皮毛而卫外
肺主一身之表，调节卫气，输布阳气于体表皮毛，煦泽肌肤以卫外。若肺卫调节失常，卫外功能减退，可出现自汗，易于感冒，或皮肤憔悴，干槁等。
二、通调水道
“肺为水之上源。”肺气宣发、肃降则能布散津液，下输肾与膀胱。如通调失常，水液停滞，可发为痰饮、水肿等症。
三、主治节
肺气能辅佐心脏，治理调节血脉的营运，百脉皆朝会于肺。若肺气不利，治节失常，气病及血，心气虚弱，血脉不利，血瘀水停，可见咳血，紫绀，心悸，肢肿等症。
【辨证论治】
一、辨证原则
肺系疾病的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚；实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等证。
二、辨主症
1。辨咳嗽
由于邪阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作。据其病程的久暂，可分为暴咳与久咳两类。暴咳：病程短，外感所致，每多夹有表证。一般可分风寒、风热、风燥等不同证型。久咳：病程长，内伤所致，多伴它脏形证，常因感受外邪发作或加重。一般可分为痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。
2。辨喘
以呼吸喘促，甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。临床辨证可分为虚实两大类。实喘：由外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。虚喘：由于久病体虚，精气亏损，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不已，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。
3。辨痰
此指有形之痰液。由于肺气失于敷布，津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等辨其病理性质。外感时邪所成之痰，病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰，多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。4。辨咳血
多为火盛伤络，络损血溢，或阴虚火旺，灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者，咳痰带血，血色深红，或咳血量多。属于虚者，常为阴虚所致，症见干咳痰少，痰中带血，血色鲜红，时作时止。
5。辨失音
语声嘶哑，或喑而不能出声者为失音。临床失音可分可虚实两类。实证，属外感时邪阻遏肺气，会厌开合不利所致。多为猝发，亦称为“暴喑”。常伴有风寒、风热表证。虚证，属内伤，因阴精内耗，咽喉、声道失于滋润，以致发音不利。大多由渐而成，又称为“久喑”。
三、治疗原则
肺实者，宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣，偏于热者宜清肃。肺虚者，应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者，滋阴养肺；气虚者，补益肺气；气阴并虚者，治当兼顾。四、证治分类
（一）虚证1。肺气亏虚咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色咣白，自汗畏风。舌淡苔白，脉细弱。
治法：补肺益气法。适用于肺虚气弱，升降无权之病证。
例方：补肺汤加减。本方功能益气敛肺，止咳平喘。
常用药：黄芪、党参补元气，益肺气；五味子收敛耗散之气；熟地黄滋阴养血；桑皮、紫菀止咳化痰平喘。
若肺气上逆，喘咳较著者，伍以沉香、苏子降气止咳；肾虚不能纳气，动则喘甚者，加补骨脂、胡桃肉、脐带补肾纳气；若寒痰内盛，咳痰稀薄量多，可加钟乳石、苏子、款冬、半夏温肺化痰。
2。肺阴亏耗
呛咳气逆，痰少质黏，痰中带血，口干咽痛，发音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，心烦少寐，手足心热。舌红少苔，脉细而数。
治法：滋养肺阴法。适用于肺阴不足，虚火内灼之病证。
例方：沙参麦冬汤、百合固金汤加减。两方功能清养肺阴，但前方以润肺养胃生津为主，后方侧重于养肺滋肾化痰。
常用药：北沙参、麦冬、百合润肺生津；天花粉、玉竹滋养肺胃，生津止渴；川贝母、桔梗清肺化痰。
若阴虚火旺，低热明显者，可配鳖甲、青蒿、地骨皮养阴清热；兼肾阴不足者，加生地、玄参滋养肾阴；阴血不足者，加当归、白芍养血和营。
3。气阴两虚
喘促短气，咳呛痰少，质黏，烦热口干。舌红苔剥，脉细兼数。
治法：益气养阴润肺。
例方：生脉饮加减。本方益气养阴，用于肺气阴亏耗之证。
常用药：人参、黄芪、白术补肺益气；麦冬、生地、熟地滋养肺阴；五味子益气敛肺；紫菀、百部、桑白皮化痰清热利肺。
肺阴虚甚，舌红少苔，口干咽燥，加沙参、玉竹、百合等。
（二）实证
1。风寒束肺
恶寒发热，无汗，头痛，肢节酸楚，鼻塞流涕，或咳嗽频频，气急喘促，咳痰稀白，痰黏量多。舌苔薄白，脉浮而紧。
治法：疏风宣肺散寒。
例方：三拗汤、麻黄汤加减。两方均有宣肺解表、止咳化痰功能，适用于风寒束表、肺气失宣的病证。前方作用较弱，用于风寒轻证；后方散寒作用强，用于风寒重证。
常用药：麻黄、桂枝、苏叶、生姜宣肺解表散寒；半夏、陈皮、桔梗、枳壳止咳平喘，化痰理气；前胡、杏仁、甘草宣肺止咳化痰。
如表寒重，恶寒无汗而不发热者，加重麻黄、桂枝用量；鼻塞流涕较著，加荆芥、防风、苍耳子；喉中痰鸣有声，喘哮发作，加苏子、莱菔子、五味子、细辛；咳声嘶哑或失音者，加蝉衣、胖大海等。
2。风热袭肺
恶风，发热汗出，鼻流浊涕，咳声洪亮，咳痰黄稠，大便干结，小便黄赤。舌苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热肃肺。
例方：桑菊饮、银翘散加减。两方共具辛凉解表、轻清宣肺的功能，适用于风热袭肺，肺失清肃之病证。前方善于疏散风热，宣肺止咳；后方则重在清热解毒。
常用药：桑叶、菊花疏散风热；银花、连翘清热解毒；前胡、桔梗、象贝母、牛蒡子宣肺化痰；黄芩、石膏清泄肺热。
如表寒未解，入里化热，可加麻黄、石膏，清宣并用；热邪伤津，口干舌红，加天花粉、芦根，清热生津。
3。风燥伤肺
咳嗽痰少，或带血丝，咳时胸部隐痛，口干而渴，唇燥咽痛。舌质红，脉细数。多发于秋季。
治法：疏风清肺润燥。
例方：清燥救肺汤加减。本方清燥润肺，生津止渴，适用于燥邪伤肺，肺津不足之病证。
常用药：桑叶、石膏轻宣肺热；阿胶、麻仁养阴润肺；太子参、甘草益气生津；杏仁、枇杷叶止咳化痰下气。
如津伤较甚者，配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配白茅根清热止血。
4。痰湿蕴肺
咳嗽反复发作，痰黏色白，稠厚量多，或胸闷气短。舌苔浊腻，脉濡缓或濡滑。
治法：健脾燥湿化痰。
例方：二陈汤加减。本方功能燥湿化痰，理气健脾，适用于痰湿蕴肺，肺气上逆之病证。
常用药：姜半夏、陈皮燥湿化痰，和胃止呕；川扑、苍术健脾燥湿，理气化痰；茯苓、甘草健脾利湿，和中化痰。
若咳嗽气喘，喉中痰鸣，脘痞苔腻者，加苏子、白芥子、莱菔子化痰降气；伴见脾气虚弱者，伍以党参健脾，亦可用六君子汤加味。
5。痰热郁肺
咳嗽气粗，痰黄质稠量多，咯吐不爽，或有腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时痛著，或有身热，口干欲饮。舌苔薄黄而腻，脉滑数。
治法：清热化痰肃肺。
例方：清金化痰汤加减。本方功能清热生津，肃肺化痰，适用于痰热壅肺，肺失肃降之病证。
常用药：黄芩、山栀清泄肺热；麦冬、知母清热生津；桑皮、瓜蒌仁泻肺化痰；大贝母、橘红、桔梗、甘草化痰止咳。
若热伤血络，咳血者，可加丹皮、茜根、茅根以凉血止血；如阴伤口渴者，可配北沙参、天花粉以养阴生津。
6。气火犯肺
咳呛气逆，甚则咳血，面赤咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，胸胁胀痛，口干且苦。舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肺降火平肝。
例方：泻白散加减。本方功能泻肺清热，降火止咳，适用于肝火犯肺，肺失清肃之病证。
常用药：桑白皮润肺清热，下气止咳；地骨皮、黄芩、知母清肺中伏火；生甘草清热润肺止咳。
咳而气逆者，加金沸草、苏子、枇杷叶降气止咳；痰黏难咯，加瓜蒌皮、川贝母、~选~书~网~x~u~a~n~s~h~u~。c~o~m黛蛤散清金化痰；伴咳血者，加黛蛤散、丹皮炭、黑山栀清热止血；气火耗灼肺阴者，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。
7。寒饮伏肺
咳嗽气喘，喉中痰鸣，咳痰稀薄多沫，胸闷气短，形寒怕冷。舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。
治法：温肺化饮。适用于寒饮停肺，肺气不利之病证。
例方：小青龙汤加减。本方功能解表化饮，止咳平喘。
常用药：麻黄、桂枝发汗解表，止咳平喘；半夏、干姜、细辛温中化饮，散寒降逆；五味子敛肺止咳。
若喘息不得卧，配白芥子、葶苈子泻肺；饮邪化热，咳而烦躁，配生石膏清热化饮。
8。痰瘀阻肺
咳嗽痰多，色白或黄，质稠，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，心悸不宁，唇甲紫绀。舌质暗或暗紫，苔腻或浊腻，脉结滑。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
例方：《千金》苇茎汤合桃仁红花煎加减。《千金》苇茎汤功能清热泄浊，通瘀和络，用于热壅络瘀，痰阻于肺等病证；桃仁红花煎功能活血理气，行瘀通络，用于气滞血瘀，阻于心肺等病证。
常用药：芦根、苡仁、冬瓜仁、黄芩、鱼腥草、半夏化痰泄浊；桑白皮、葶苈子清热泻肺；桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血化瘀。
若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴通腑泄壅。
（三）兼证
1。肺脾气虚
咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色咣白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿。舌苔淡白，脉细软。
治法：补肺健脾益气。
例方：参苓白术散加减。本方补益肺脾之气，健脾渗湿，用于肺脾气虚，湿痰内蕴之证。
常用药：党参、白术、山药、白扁豆、炙甘草健脾补肺；茯苓、苡仁健脾利湿；陈皮、半夏、木香健脾行气化湿。
气虚痰湿偏盛，咳痰量多色白，加炙苏子、莱菔子、白芥子；气虚及阳，畏寒怯冷，尿少肢肿，加附子、干姜、桂枝、泽泻。
2。肺肾阴虚
咳嗽气逆，动则气促，反复咳血，失音，口干，潮热，盗汗，遗精，腰酸腿软，形瘦。舌质红，脉细数。
治法：滋养肺肾，清降虚热。
例方：百合固金汤。本方滋养肺肾之阴而清虚热，用于肺肾阴虚，虚火妄动等病证。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋补肺肾而生津；鳖甲、知母滋阴清热；秦艽、银柴胡、地骨皮清热除蒸。
肾阴虚明显，目糊，眩晕，加枸杞子、北沙参；阴虚阳亢，头目昏眩而肢颤，加天麻、钩藤、珍珠母。
【临证备要】
1。肺主气，药宜轻，味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》说：“治上焦如羽，非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊，多用苦甘辛平肃降肺气，或用苦辛温开肺气，或用微辛而酸以敛肺气，一般不用血分药。倘肺气虚而不能摄纳，则又当佐以和营养血之品，有利于肺气之肃降。如痰浊夹有瘀血阻滞，苔腻舌紫，则当使用化痰祛瘀之法。2。由于肺主皮毛而开窍于鼻，因此皮肤干燥，或痛或痒，或麻木不仁，或风疹瘙痒，甚至皮肤变硬等症，辨治均可参用宣肺润降之品。经常鼻塞流涕或鼻孔干燥、衄血等，也可参用清肺气、养肺阴之类药物。
3。肺与大肠相表里，临床治疗肺经实热证，可以通过泻下通腑法，使肺热下行。若因肺虚不能布津，大肠失润，燥屎干结难行者，当于润肠通腑药中，增入开提肺气之品，使肠润便通。
4。它脏病及肺者，或肺病及它脏者，应重视其他脏腑的治疗。如肺实火证，出现气火咳逆时，可用泻肝而达到清肺的目的；肺气虚弱之久咳、痰多、纳差者，可用培土生金法健脾以补肺。若外感风邪，肺气不宣，不能通调水道，肺病及肾，开阎不利而成风水证者，治当宣肺利水，犹如提壶揭盖，使小便畅而浮肿消。
心
心居胸中，心包围护其外，为五脏六腑之大主，人体生命活动的中心。心主血脉，藏神，心不受邪，外邪入侵，多为心包所受，而本脏之病，多起于内伤。
【藏象与病能】
一、主血脉
《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”心是血液运行的动力，脉为血液循行的隧道，营血行于脉道之中，全赖心气心阳的推动，使之周流全身，濡养机体。心病则可致血脉运行失畅，气血瘀阻，而出现心悸、怔忡、真心痛等。心主血脉的另一个表现为“其华在面”，故当心血不足时，则面白少华。又《素问·宣明五气》云：“五脏化五液，心为汗。”汗液的生成源于津液，且与血液的蒸化有关。故汗出过多，每易耗伤心的营血。
二、藏神
《素问·调经论》云：“心藏神。”《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”说明心是人体生命活动的中心，主宰人的精神意识和思维活动。在正常情况下，心的气血旺盛，则精力充沛，思维敏捷；若心有病变时，则可导致精神神志异常，而出现失眠、健忘、昏迷、癫狂、痢、厥等病证，同时也可引起其他脏腑功�
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