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中医内科学-第41部分
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证机概要:气结膀胱,气化不利。
治法:理气疏导,通淋利尿。
代表方:沉香散加减。本方疏利气机,柔肝养血,用于肝气郁滞,膀胱气化不利之气淋。
常用药:沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气;石韦、滑石、冬葵子、车前子利水通淋。
少腹胀满,上及于胁者,加川楝子、小茴香、郁金以疏肝理气;兼有瘀滞者,加红花、赤芍、益母草。病久中气亏虚,欲便而不得出者,用补中益气汤,兼有肾虚者加杜仲、川断、牛膝。
5。膏淋
症状:小便混浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿肘阻塞不畅,口于,苔黄腻,舌质红,脉濡数。
证机概要:湿热下注,脂汁外溢。
治法:清热利湿,分清泄浊。
代表方:程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热,分清泄浊,用于湿热下注的膏淋。常用药:萆薢、石韦、黄柏、车前子清热利湿泄浊;茯苓、白术健脾渗湿;莲子心、连翘心、丹皮、灯心草清心泄热。
小腹胀,尿涩不畅,加乌药、青皮疏利肝气;伴有血尿,加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血;小便黄赤,热痛明显,加甘草梢、竹叶、通草清心导火;兼肝火者,配龙胆草、山栀;病久湿热伤阴者,加生地、麦冬、知母。
膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日见消瘦,头昏无力,腰膝酸软,舌淡,苔腻,脉细无力,此为脾肾两虚,气不固摄,用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者,配用补中益气汤。偏于肾阴虚者,配用七味都气丸。偏于肾阳虚者,用金匮肾气丸加减。伴有血尿者,加仙鹤草、阿胶补气摄血;夹瘀者,加三七、当归活血通络。
6。劳淋
症状:小便涩痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,舌质淡,脉细弱。
证机概要:湿热留恋,脾肾亏虚,气化无权。
治法:补脾益肾。
代表方:无比山药丸加减。本方健脾益肾,用于久淋造成脾肾两虚的劳淋。
常用药:党参、黄芪、山药、莲子肉补气健脾;茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水;山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。
中气下陷,症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不耐劳累,面色无华,少气懒言,舌淡,脉细无力,可用补中益气汤加减。若肾阴虚,舌红苔少,加生熟地、龟板;阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴有灼热不适者,可用知柏地黄丸滋阴降火;低热者,加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴;肾阳虚者,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等。
【预后转归】
淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。淋证之实证如热淋、血淋、石淋初起,病情轻者一般预后良好,若处理不当可致热毒入营血;若久淋不愈,脾肾两虚,发为劳淋;甚者脾肾衰败,成为水肿、癃闭、关格;或石阻水道,出现水气上凌心肺等重证。
【预防调护】
注意外阴清洁,不憋尿,多饮水,每2~3小时排尿一次。房事后即行排尿,防止秽浊之邪从下阴入侵。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生,以免虚体受邪。避免纵欲过劳,保持心情舒畅。
发病后注意休息,饮食宜清淡,忌肥腻辛辣酒醇之品。
【临证备要】
1。辨轻重缓急,重标本虚实。淋证有轻重不同,轻者尿急、尿频、尿痛,但无恶寒、发热、腰痛等,治疗上清热利湿通淋,用药1周即可,若见发热、恶寒者,当加以清热解毒之品,且需服药2周以上,以免湿热留恋。体虚者感受湿热之邪,先去其邪,之后扶正。年老体虚甚者或淋证日久,须兼顾祛邪与扶正,不可一味苦寒清热,避免邪虽去而正亦伤,正伤而邪易侵,反复发作。老年人尤其注意补益脾肾,遵循肾虚而膀胱热的病机,攻补兼施,温清并用。
2。淋证急发须通淋凉血,迁延日久重补肾化浊。淋证急性期多因湿热蕴结膀胱,治疗上以清热通淋为主,但热结血分,动血伤络,多见尿血,应加入凉血之品,凉血有助于泄热,生地榆、生槐角、大青叶为常用药物。其中地榆生用凉血清热力专,直入下焦凉血泄热而除疾,生槐角能人肝经血分,泄热为其特长,两药配伍治淋,有明显的解毒、抗菌、消炎作用,能迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。淋证迁延日久,可致肾气虚弱,腰酸,小便淋沥不已,时作时止,补虚时须配合泄浊化瘀,病久阴阳俱虚,可用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、生地、山药、山茱萸益肾固本,加萆薜、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍等泄浊化瘀。
【医案举隅】
恽某,女,78岁。
患尿路感染1年余,尿频、尿急、尿痛反复发作,予卡那霉素、氧氟沙星等药物治疗,症状可暂时缓解。现疲劳较甚,腰部酸胀,舌苔薄白,舌质有瘀点,脉细略数。尿检有大量白细胞,中段尿培养有奇异变形杆菌。证属肾虚湿热下注,予益肾清利化湿法。
炒独活5g,川断15g,桑寄生15g,太子参20g,制苍术10g,生苡仁20g,茯苓20g,瞿麦20g,蔚蓄20g,蒲公英20g,紫花地丁15g,车前草15g,白茅根20g,芦根20g。
此方加减调理月余,病情日渐好转,多次尿检均为阴性,无明显不适感。
按:本案为劳淋,女性年高,加之久病,肾气亏虚,无力抗邪,湿热之邪留恋,致病情缠绵难愈。肾虚为本,湿热为标,治以益肾清利,扶正祛邪并用,取效较佳。
(邹燕勤等编。中国现代百名中医临床家丛书·邹燕勤。中国中医药出版社。2009)
【古代文献精选】
《中藏经·论诸淋及小便不利》:“五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,营卫耗失。……砂淋者,腹脐中隐痛,小便难,其痛不可忍,须臾,从小便中下如砂石之类。虚伤真气,邪热渐增,结聚而成砂。有如以水煮盐,火大水少,盐渐成石之类。”
《金匮翼·诸淋》:“清热利小便,只能治热淋、血淋而已。其膏、砂、石淋,必须开郁行气,破血滋阴方可。”
《张氏医通·淋》:“石淋,须清其积热,涤其砂石,宜麦冬、木通、冬葵子、滑石、车前子、连翘、瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散,专治石淋之圣药。”“劳淋,有脾肾之分。劳于脾者,宜补中益气汤加车前、泽泻;劳于肾者,宜六味汤加麦冬、五味子。”“血淋,须看血色,分冷热。色鲜紫者为实热,以生牛膝为主,兼用车前子、山栀、生地、犀角、桃仁、藕节;血虚而热者,用生地、黄芩、阿胶、柏叶;若色淡者,属肾与膀胱虚冷也,宜六味丸加肉桂;若尺脉沉弦而数者,必有蓄瘀,宜犀角地黄加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。”“气淋,宜沉香、肉桂、茯苓、泽泻,佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通,脐下妨闷,服利药不效者,沉香降气、四磨汤选用。”“膏淋,精溺俱出,小便阻塞,欲出不能而痛,宜茯苓、秋石、海金沙、泽泻、滑石;如不甚痛者,须固涩其精,宜鹿角霜、苁蓉、菟丝子、莲须、芡实、山药,或桑螵蛸、菟丝子等分,蜜丸,服后,以六味地黄丸合聚精丸调补。”“热淋,烦渴引饮,宜导赤散加黄芩;躁热不渴,宜滋肾丸,或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。”
附尿浊
尿浊是以小便混浊,自如泔浆,尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿,多属本病范围。
本病的病机为湿热下注,脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物,脾失健运,酿湿生热,或某些疾病(如血丝虫病)病后,湿热余邪未清,蕴结下焦,清浊相混,而成尿浊。如热盛灼络,络损血溢,则尿浊伴血。如久延不愈,或屡经反复,湿热邪势虽衰,但精微下泄过多,导致脾肾两伤,脾虚中气下陷,肾虚固摄无权,封藏失职,病情更为缠绵。此外,脾肾气虚阳衰,气不摄血,或阴虚火旺,伤络血溢,还可引起尿浊夹血。多食肥腻食物,或劳累过度,可使本病加重或复发。
本病初起以湿热为多,属实证,治宜清热利湿。病久则脾肾亏虚,治宜培补脾肾,固摄下元。虚实夹杂者,应标本兼顾。
1。湿热下注证
症状:小便混浊,色白或黄或红,或夹凝块,上有浮油,或伴血块,或尿道有灼热感,口苦,口干,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
证机概要:湿热内阻,清浊不分。
治法:清热利湿,分清泄浊。
代表方:程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热,分清泄浊,用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。
常用药:萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊;莲子心、连翘心、丹皮、灯心健脾清心。
小腹胀,尿涩不畅,加乌药、青皮、郁金疏利肝气;伴有血尿,加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血。
2。脾虚气陷证
症状:尿浊反复发作,日久不愈,状如白浆,小腹坠胀,神倦无力,面色无华,劳累后发作或加重,舌淡苔白,脉虚软。
证机概要:脾虚气陷,精微下泄。
治法:健脾益气,升清固摄。
代表方:补中益气汤加减。本方补中益气,升清降浊,用于中气下陷,精微下泄之尿浊。
常用药:党参、黄芪、白术补益中气;山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄;升麻、柴胡升清降浊。
尿浊夹血,加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血;若见肢冷便溏,可加附子、炮姜温补脾阳。
3。肾虚不固证
症状:尿浊日久不愈,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣。偏于阴虚者,烦热,口干,舌质红,脉细数;偏于阳虚者,面色咣白,形寒肢冷,舌质淡红,脉沉细。
证机概要:肾失固摄,脂液下漏。
治法:偏肾阴虚者,宜滋阴益肾;偏于肾阳虚者,宜温肾固摄。
代表方:偏肾阴虚者,用知柏地黄丸加减;偏肾阳虚者,鹿茸补涩丸加减。前方滋养肾阴,用于肾阴不足之尿浊;后方温肾固摄,用于肾阳虚衰的尿浊。
常用药:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴;鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳;桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实收敛固摄;茯苓、泽泻利湿健睥。
尿浊夹血者,加阿胶、生地、旱莲草养血止血;兼夹湿热者,加知母、黄柏清化湿热;兼有脾气不足者,加黄芪、党参、白术健脾益气。
上述诸证型的治疗,不论虚实,均可加用玉米须、马鞭草、飞廉、葵花心以增强疗效。
第三节癃闭
癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为癃;小^选^书^网^x^u^a^n^s^h^u^。c^o^m便闭塞,点滴不通,病势较急者称为闭。由于两者均属排尿困难,小便不通的病证,故多合称为癃闭。
癃闭之名,首见于《内经》,该书称其为“癃闭”或“闭癃”,对其病因、病机、病位作了较为详细的论述。如《素问·五常政大论》说:“其病癃闭,邪伤肾也。”《素问·宣明五气》谓:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”自汉代起,为避讳起见,将癃改为淋,故《伤寒论》与《金匮要略》无癃闭之名,但其有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。在小便不利的论述中,张仲景提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热、脾肾两虚等,并分别采用五苓散、猪苓汤、蒲灰散或滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等治疗。隋唐至宋元时期,对癃闭的认识有了进一步的提高,特别在治疗方法上得到了极大的丰富。隋·巢元方《诸病源候论·小便病诸候》认为:“小便不通,由于膀胱与肾俱有热故也。”唐·孙思邈《千金要方·卷二十一》记载治小便不通方剂十三首,并创用导尿术治小便不通,这是世界上最早有关导尿术的记载。唐·王焘《外台秘要·卷第二十七》用盐及艾灸等外治法治疗癃闭。直至明代,始将淋、癃分开论述。明·张景岳在《景岳全书》中设癃闭专篇,对气虚不能化水、阴虚不能化阳所致癃闭有独到见解。清·李用粹《证治汇补·癃闭》详细阐述了治癃闭三法,即滋肾涤热、清金润燥、燥脾健胃,日:“一身之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅,故小便不通,由肺气不能宣布者居多,宜清金降气为主,并参它症治之。若肺燥不能生水,当滋肾涤热。夫滋肾涤热,名为正治;清金润燥,名为隔二之治;燥脾健胃,名为隔三之治。”理法精当,可作借鉴。
根据癃闭的临床表现,西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症,如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生、脊髓病变及急慢性肾衰竭等均属于本病范围。
【病因病机】
癃闭主要是由于感受湿热或温热毒邪、饮食不节、情志失调、尿路阻塞及体虚久病导致肾与膀胱气化功能失调所致。
一、病因
1。外感湿热
下阴不洁,湿热秽浊之邪上犯膀胱,或湿热素盛,热结下焦,肾移热于膀胱,形成癃闭。故隋·巢元方《诸病源候论…小便不通候》云:“热入于胞,热气大盛,故结涩,令小便不通,小腹胀满气急。”
2。感受热毒之邪
温热毒邪犯肺,肺燥津伤,水源枯竭,形成癃闭。清·李用粹《证治汇补·癃闭》所言:癃闭“有热结下焦,壅塞胞内,而气道涩滞者,有肺中伏热,不能生水而气化不施者”。
3。饮食不节
久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品,脾失运化,酿湿生热,下注膀胱;或饮食不足,饥饱失调,脾胃气虚,中气下陷,清阳不升,浊阴不降,癃闭得生。此即《灵枢·口问》所谓:“中气不足,溲便为之变。”
4。情志失调
惊恐、忧思、郁怒、紧张太过,肝气郁结,疏泄失司,三焦气化失常,导致水道通调受阻,形成癃闭。正如《灵枢·经脉》所云:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺,闭癃。”
5。尿路阻塞
因积块、砂石、瘀血、败精阻塞尿道,小便难以排出,即成癃闭。如明·张景岳《景岳全书·癃闭》云:“或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。”
6。体虚久病
因劳倦太过,或久病体虚,或年老体弱,或水肿等病日久,致脾肾阳衰,所谓“无阳则阴无以生”,或因消渴、热病日久,致肾阴耗竭,所谓“无阴则阳无以化”,最终形成癃闭。
7。药毒所伤
因误用、误食或过用、过食药物、毒物,损伤脾肾,形成癃闭。
二、病机
正常人体小便的形成与排泄,主要依靠肺的通调、脾的转输、肝的疏泄、肾与膀胱的气化功能来调节。肺居上焦,为水之上源;脾居中焦,为水液升降之枢纽;肾居下焦,与膀胱相表里,主气化,共司小便;肝主疏泄,协调三焦气机之通畅。若某一脏腑失职,尿液的生成或排泄障碍,则形成癃闭。
癃闭的基本病机为肾与膀胱气化功能失调,尿液的生成或排泄障碍。外感或内生湿热之邪侵犯膀胱,阻滞气机,导致膀胱气化不利;温热毒邪犯肺,肺燥津伤,通调失职,上源枯竭,则尿液生成不足;若饮食不节,损伤脾胃,气虚下陷,清阳不升,浊阴不降,致膀胱气化无力;若肝郁气滞,疏泄失职,致膀胱气化不利;若积块、砂石、瘀血、败精阻塞尿道,则膀胱气化受阻;若劳倦太过,或久病体虚,或年老体弱,或水肿等病日久,致脾肾阳气虚衰,膀胱气化无力;或因消渴、热病日久,致肾阴耗竭,尿液生成无源,均可发生癃闭。
癃闭的病理因素有湿热、热毒、气滞、瘀血。病位在肾与膀胱,与肺、脾、肝密切相关。病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞,膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫,膀胱气化无力者为虚证。但虚实之间,常互相关联,或彼此兼夹。如肝郁气滞可化火伤阴;湿热久恋不愈,易灼伤肾阴;肺热壅盛损津耗液严重,病性由实转虚;脾肾虚衰无力推动气血运行而兼夹气滞血瘀,而见虚实夹杂之证。
若癃闭迁延日久,病情进展,正气衰惫,邪气壅盛,则变证丛生。尿闭不通,水气内停,上凌心肺,并发喘证、心悸之重症;脾肾衰败,气化不利,湿浊内壅,闭阻三焦,则可导致关格之危症;尿闭不通,尿毒壅盛,内陷心包,则见神识昏厥之险症。诚如明·张景岳《景岳全书·癃闭》所言:“小水不通是为癃闭,此最危最急症也。水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘。数日不通,则奔迫难堪,必致危殆。”
【诊查要点】
一、诊断依据
1。临床表现为小便量少,排尿困难,甚或小便闭塞不通。其中小便不畅,点滴而短少为癃;小便闭塞,点滴不通为闭。
2。可伴有少腹胀急疼痛,但无尿道疼痛感。
3。多见于老年男性、产后妇女及腹部手术后患者。
4。有外感病史,或既往有水肿、淋证、消渴等病史。
二、病证鉴别
1。癃闭与淋证
癃闭与淋证均属膀胱气化不利,故皆有排尿困难,点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛,每日尿量少于正常,甚或无尿排出。而淋证则小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,而每日排尿量正常。正如清·程钟龄《医学心悟·小便不通》所言:“癃闭与淋证不同,淋则便数而茎痛,癃闭则小便点滴而难通。”但淋证日久不愈,可发展成癃闭,而癃闭易于感受外邪,常可并发淋证。
2。癃闭与水肿
癃闭与水肿均可出现小便不利,小便量少。水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面、眼睑、四肢浮肿,甚者伴有胸、腹水,并无水蓄膀胱之证候。癃闭是由于肾与膀胱气化功能失调导致小便量少,排尿困难,伴或不伴有浮肿,部分患者还兼有小腹胀满膨隆,小便欲解不能,或点滴而出的水蓄膀胱之证,可资鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病之虚实
实证当辨湿热、肺热、肝郁、浊瘀之偏盛;虚证当辨脾、肾虚衰之不同,阴阳亏虚之差别。
2。辨病之缓急轻重
水蓄膀胱,小便闭塞不通者病急;小便量少,但点滴能出,无水蓄膀胱者病缓。由“癃”转“闭”,为病情加重;由“闭”转“癃”,为病情减轻。
二、治疗原则
癃闭的治疗,遵循“腑病以通为用”的原则,但通利之法,又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热、利气机、散瘀结,虚证者宜补脾肾、助气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。对水蓄膀胱之急症,应同时配合针灸、导尿、热敷、取嚏等法急通小便。
三、证治分类
1。膀胱湿热证
症状:小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅,舌质红,苔黄腻,脉数。
证机概要:湿热下注,壅结膀胱,气化不利。
治法:清利湿热,通利小便。
代表方:八正散加减。本方有清热利湿、通利小便之功,适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅,小便黄赤灼热等症。
常用药:黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿;瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。
若兼心烦、口舌生疮糜烂者,可合导赤散以清心火,利湿热;若湿热久恋下焦,肾阴灼伤,出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌光红,可改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等,以滋肾阴、清湿热而助气化;若因湿热蕴结三焦,气化不利,浊毒内陷,而致小便量极少或无,面色晦滞,胸闷烦躁,恶心呕吐,口中有尿臭,甚则神昏谵语,宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等,以降浊和胃,清热利湿。
2。肺热壅盛证
症状:小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促,或有咳嗽,舌红,苔薄黄,脉数。
证机概要:肺热壅盛,失于肃降,水道不利。
治法:清泄肺热,通利水道。
代表方:清肺饮加减。本方清肺泄热利水,适用于热壅肺气,气不布津之癃闭。
常用药:黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热;麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴,车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。
有鼻塞、头痛、脉浮等表证者,加薄荷、桔梗宣肺解表;肺阴不足者加沙参、黄精、石斛滋养肺阴;大便不通者,加大黄、杏仁以通腑泄热;心烦、舌尖红者,加黄连、竹叶清心火;兼尿赤灼热、小腹胀满者,合八正散上下并治。
3。肝郁气滞证
症状:小便不通或通而不爽,情志抑郁,或多烦善怒,胁腹胀满,舌红,苔薄黄,脉弦。
证机概要:肝失疏泄,气滞膀胱,水道不利。
治法:疏利气机,通利小便。
代表方:沉香散加减。本方理气行水,适用于气机郁滞所致的癃闭。
常用药:沉香、橘皮、柴胡、郁金、青皮、乌药、香附疏肝理气;当归、王不留行行下焦气血;石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。
若肝郁气滞症状严重,可合六磨
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