中医内科学-第43部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。关格由于脾肾衰败，气化无权，两便失司，临床上不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，对于缓解病情十分必要。大黄为寒下之品，适宜于里热实证。但关格多系正虚邪实之证，因此常扶正与攻下并用，扶正的目的是为了顾护正气，如果一意攻下，往往正虚不支，正随邪脱。正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可以益气、养血、温阳、养阴诸法与攻下并用。凡阳虚便秘者，常配温阳益气之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。凡阴血亏虚便秘者，宜采用增水行舟、滋阴养血攻下法，常用方为增液承气汤、四物汤、麦味地黄汤等。另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2～3次软便为佳，不可令腹泻无度，否则会更伤胃气，使病情恶化。大黄的用量因人而异，可由3g增至15g。大黄生用、后下，制大黄同煎，也有讲究。一般而言，老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。

【医案举隅】

王某，女，42岁。

因头晕8个月住院。

主要症状：头晕，恶心，时有呕吐，胸闷胁痛，全身乏力，纳食不香。尿量少，大便时干时稀，下肢浮肿，面色苍白无华，舌质淡嫩，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄腻，脉象沉细稍弦。

中医辨证为脾虚肝郁。脾虚则纳食不香，清阳不升，浊阴不降，故见头晕、恶心，甚则湿浊上逆而有呕吐。脾虚津液运化失职而湿聚为肿。肝气郁结，则见胸闷胁痛。拟疏肝健脾治之，方用香砂六君子汤合逍遥散加味。

处方：东北人参10g（另煎对入），苍白术各109，茯苓30g，甘草6g，法半夏15g，陈皮10g，广木香10g，砂仁6g，柴胡12g，白芍12g，生姜6g；薄荷3g。

服上方后，头晕减轻；恶心呕吐消失，纳食增加，尿量增多，下肢浮肿全消，胸闷痛亦消失。继守原方治疗，共服55剂。出院后门诊继续治疗，迄今已1年零8个月，病情稳定。

编者按：此例关格为脾虚肝郁，两脏合病，脾虚转输无力，肝郁则疏泄失职，以致三焦不通，气化不行，下窍不利，清浊相干为病。间者并行，肝脾同治。治脾用香砂六君子汤，疏肝用逍遥散。服药后脾运肝疏，水精四布，五经并行，重病转轻。

（时振声。肾炎中医证治要义。人民卫生出版社。1986）

【古代文献精选】

《兰室秘藏·小便淋闭门》：“关则不得小便……分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之。如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，故渴而小便不利也。……如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。”

《景岳全书·关格》：“关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废。如精虚者当助其精，气虚者当助其气。其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。”

《证治汇补·癃闭附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”

第五节阳痿

阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

长沙马王堆出土的古籍中有十分丰富的古代房中学内容，已有对阳痿初步认识的内容记载，其中竹简《十问》认为阳器与身俱生而先身死。《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”。《素问·五常政大论》日：“气大衰而不起不用。”隋·巢元方《诸病源候论。虚劳阴痿候》认为。‘‘劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”在治疗上亦以温肾壮阳为主。《神农本草经》记载了治疗阳痿的药物15种，如白石英、巴戟天、石斛、肉苁蓉、五味子、蛇床子、桑螵蛸、阳起石、淫羊藿等，这些药物多为后世医家治疗阳痿所沿用。明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如明·王纶《明医杂著·卷三》说：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛‘前阴后阴源流》云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”自隋代巢元方《诸病源候论》至清末韩善征《阳痿论》专著，对阳痿的认识逐渐完善，治法除补肾之外，尚有从心（心包）、脾胃、肝（胆）等脏腑经络论治。《阳痿论》强调辨证，以虚实论阳痿，反对滥用燥烈温补。

西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍，可参照本病辨证论治。

【病因病机】

本病的病因主要有劳伤久病、饮食不节、七情所伤、外邪侵袭等；发病机理为肾、肝、心、脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。

一、病因

1。禀赋不足，劳伤久病

先天不足，或沉湎情色，恣情纵欲，房事不节，及早婚多育，手淫频繁等，均可以造成肾精亏损，命门火衰，而导致阳事不举。久病劳伤，损伤脾胃，气血生化不足，或年老体衰，气血不充，宗筋失于温养，则痿软不兴。《素问·痿论》说：“人房太甚，宗筋弛纵，发为筋萎。”再如《类证治载·阳痿》所言：“阳之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或惊恐伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”

2。情志失调

情志不遂，忧思郁怒，致肝失条达，疏泄不利，气机不畅，脉络不张，血液不充，宗筋弛纵，则病阳痿。思虑太过，劳伤心脾，气血不足，宗筋失荣，故阳痿难举。或大惊猝恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。《景岳全书·阳痿》说：“凡惊恐不释者，亦致阳痿。经日恐伤肾，即此谓也……又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。”

3。饮食不节

长期饮食不节，或大病久病损伤脾胃，失却调养，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。或过食肥甘厚腻，致使脾虚失运，酿生湿热，下注宗筋，气机受阻，痿而不举。

4。外邪侵袭

久居湿地或外感湿热，蕴结肝经，下注宗筋，气机受阻，发为阳痿。或寒湿伤阳，阳为阴遏，也可发为阳痿。

二、病机

阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肾、肝、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣，或肝郁湿阻，经络失畅，气血失充，导致宗筋不用而成。肾藏精，寓元阴元阳，主生殖，开窍于阴器，为作强之官，技巧出焉；肝藏血，主疏泄，调畅气机，司宗筋。宗筋者，一指一身之筋，二特指男子前阴。肾精、肝血是性器官生理活动的物质基础，肾气为其动力，肝气疏泄则使其气机通畅，血液充盈，当举则举。情欲平复之后，血液归藏于肝，当痿则痿。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动，如若忧虑伤心，心血暗耗，心火不动，则心难行君主之令，而阴茎软而不举。肾虚精亏，真阳衰微，精亏失润，阳衰失温，则宗筋不振，无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，气血不达宗筋，则宗筋不聚，阳事难举。脾之经筋皆聚于阴器，脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养，乃阳事不举。故阳痿之病位在宗筋，与脏腑经络、气血阴阳失调皆相关，主要病在肾、肝、心、脾。

阳痿的病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不疏，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚，或因病致郁，加重病情。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。虚损之脏腑因功能失调形成各种病理产物，又可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病人络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心脾肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不疏之实证，以至病情更加错综复杂。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。

2。常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

3。常有操劳过度、手淫频繁、房事不节、久病体弱、情志失调及消渴、郁证、惊悸等病史。

二、病证鉴别

阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能有效勃起，包括痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证。早泄是指性交时阴茎能勃起，但因过早达到高潮射精，导致性交过早结束的病证。二者在临床表现上有明显差别，若早泄日久不愈，可导致阳痿，或二者并存。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨虚实

虚则乏力气短、腰酸腿软、尿频清长、舌淡脉细，实则胸闷胁胀、烦躁易怒、便结溲黄、舌红苔黄（腻）。若有虚实夹杂者，需辨虚损之脏腑、夹杂之病邪。

2。审寒热

寒则面白、肢寒、舌淡苔白、脉沉细，热则面红、溲赤、便结、舌红苔黄、脉滑数。

3。明脏腑

情志所伤，郁怒所致，病在肝或心；外受湿热，邪客肝经；气血不足或湿热内蕴，则脾胃先病，后入肝经；恣情纵欲，肾精先亏，精损及阳；胆怯多疑，病在心、胆、肾。

二、治疗原则

总的治疗原则为补肾疏肝，健脾益气，行气活血，恢复前阴宗筋气血正常运行。年轻而体壮者，病多在心肝，实证者为多，治以调和心肝为主；年老而体弱者，病多在脾肾，虚证或虚实夹杂证者为多，治以调补脾肾为先。本病往往因郁致痿或因痿致郁，在辨证基础上适当加入解郁安神、行气活血之品，常可提高疗效。同时正确运用心理疏导方法。

三、证治分类

1。命门火衰证

症状：阳事不举，或举而不坚，性欲减退，腰膝酸软，畏寒膝冷，精神萎靡，头晕耳鸣，尿频清长，甚至五更泄泻，阴器冷缩，舌质淡胖，舌苔白，脉沉迟或沉细。病机概要：命门火衰，宗筋失温。

治法：温肾壮阳。

代表方：赞育丹加减。本方功效温肾补阳，兼以滋养肾阴，适用于真火不足，阳虚精衰之证。

常用药：肉苁蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、仙灵脾、仙茅、肉桂、杜仲温肾壮阳补火；枸杞子、山茱萸、熟地、当归滋阴养血，从阴求阳；白术健脾以补后天。

滑精频繁，精薄精冷，加覆盆子、金樱子、益智仁补肾固精。阴阳两虚者，可选用还少丹加减。火衰不甚，精血薄弱，或真阴不足，可用左归丸治疗。

本证多见于年高体衰者，用药注意阴阳相济，所谓“阳得阴助而泉源不竭”，尤肾精不足为主而阳虚不甚者，更应以填精为主，少佐温阳之品，若滥用燥烈之品则更耗真精。

2。心脾亏虚证

症状：阳举困难，心悸，失眠多梦，力不从心，神疲乏力，面色萎黄，遇劳加重，纳少腹胀，大便溏薄，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。

治法：补益心脾。

代表方：归脾汤加减。本方功效益气健脾，养心补血，适用于心脾不足，气血虚弱之证。

常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；枣仁、远志养心安神；熟地、当归、龙眼肉养血生血；木香、香附理气解郁。

临床应用时可加巴戟天、仙灵脾、九香虫、露蜂房等以助兴阳起痿，重者另配人参炖服。本证多见于劳心劳脑、操劳过度者，治疗同时应注意劳逸结合，配合药膳调补更好。

3。肝郁气滞证

症状：临房不举，举而不坚，或寐中或其他时候却有阳事自举，心情抑郁烦闷，胸胁胀满或窜痛，喜太息，脘闷不适，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉弦。

证机概要：所愿不遂，肝郁气滞，血行不畅，宗筋不用。

治法：疏肝解郁。

代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝解郁、行气养血柔肝作用，用于情怀不畅，抑郁烦闷，气机阻滞证。

常用药：柴胡、香附疏肝解郁，调理气机；芍药助柴胡和肝解郁，养血柔肝；陈皮、枳壳、川芎行气活血。

若气郁化火，出现口干口苦，急躁易怒，目赤尿黄，可加丹皮、山栀子、龙胆草；兼有瘀血，可加丹参、赤芍、鸡血藤以活血化瘀。兼见纳呆便溏者，为肝郁脾虚，可选逍遥散加减。

本证多见于年轻者及新婚者，须重视心理调理，辅以药物治疗，方能取得良好效果。

4。惊恐伤肾证

症状：临房不举或乍举乍泄，心悸惊惕，胆怯多疑，夜寐噩梦，言迟声低，常有被惊吓史，舌质淡，苔白，脉弦细。

病机概要：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不畅，宗筋失养。

治法：益肾宁神。

代表方：启阳娱心丹加减。本方具有益肾壮阳、疏郁宁神作用，适用于惊恐伤肾，心肾亏虚证。

常用药：人参、菟丝子、当归、白芍补益肝肾；远志、茯神、石菖蒲、生枣仁宁心安神，交通心肾；柴胡、香附、郁金理气疏郁。

惊悸不安，夜寐噩梦者，加磁石、龙齿重镇安神；脉络瘀阻者，加蜈蚣、露蜂房、丹参、川芎通络化瘀。

5。湿热下注证

症状：阳痿不举，阴茎痿软弛长，阴囊坠胀作痛，潮湿多汗，瘙痒腥臭，胁胀腹闷，倦怠体困，泛恶口苦，尿黄灼痛，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热下注，蕴结肝经，宗筋不利。

治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤加减。本方泻肝胆实火，清下焦湿热，适用于湿热下注肝经之证。

常用药：龙胆草、黄芩、山栀子清肝泻火；木通、车前子、泽泻、土茯苓清利湿热；柴胡、香附疏肝理气；当归、生地活血凉血坚阴。

阴部潮湿瘙痒者，可加地肤子、苦参、蛇床子以燥湿止痒。若湿盛困遏脾肾之阳，可用右归丸合平胃散。若湿热伤肾，阴虚火旺者，可合用知柏地黄丸。

临床应用本方须注意中病即止，以防过于苦寒，伤阳损脾。

【预后转归】

本病之预后，因不同病机与病情轻重而异，大多数病人预后良好。恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，予适当治疗与调养，精血自能恢复。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除，病情亦可向愈。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。

【预防调护】

畅情怀，正确对待性的自然生理功能，减轻对房事的焦虑心理；调饮食，不过食酒醇及肥甘厚腻；勤锻炼，增强体质，提高整体机能，积极治疗全身性疾病；适劳逸，在感到情绪不快、身体不适、过度疲劳时，应暂时避免房事；早诊断，早治疗，切忌讳疾忌医，隐瞒病情，贻误治疗时机。

【临证备要】

1。男子阳痿不是孤立的问题，非独肾虚或肝郁可以致痿，五脏皆可致痿，尤其情志因素是影响性功能的重要原因。性者，心生也（左“心”右“生”，即为“性”），故无“心”则无“性”。心藏神，为五脏六腑之大主。在心神统帅之下，脏腑功能协调，气血畅顺，性功能才能正常发挥。不良情绪可以诱发和加重性功能障碍，性功能障碍亦可诱发和加重不良情绪。所以，治疗阳痿等性功能障碍应注重心神调理，根据不同情况采用养心安神、解郁安神或交通心肾、温通心阳等法治疗。

2。男子之阳，以通为用。今时之人，往往以车代步，多坐少动，多食少劳，情怀自扰，多瘀多郁，或痰瘀交阻，气机不畅，邪实者十之八九。此类阳痿患者，临床所见甚多，乃宗筋气机不通而然。阳器阳气，通则为用，不通乃病。治疗男子阳痿，重在恢复宗筋正常气机，以使阳道通畅。通阳之法，又当谨守病机，随证而施，或疏肝，或宣肺，或散寒，或涤痰，或活血，或化湿，或清热，或娱心以通阳。确有脏腑亏损、气血虚弱者，补虚与通阳相结合。

【医案举隅】

王某，男，41岁。1985年5月初诊。

主诉：阳痿已十余年之久，或举而不坚，或痿而不用，下肢痿弱无力，精神萎靡，手足心热，夜寐不安，多梦纷纭。曾用针灸并中西药多方治疗，未见效果，故来求治。

诊查：舌苔薄白微黄，脉沉细，略有弦象。

辨证：肾精亏损，日久阳气虚亏，宗筋失养，以致作强无能，形成肾衰阳痿之证。

治法：补肾益精，温助元阳，以充作强，缓缓调补。

处方：生地黄60g，山萸肉30g，怀山药60g，枸杞子30g，炒川续断60g，紫梢花120g，柴狗肾2具。

上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重6g，早晚分服2丸，淡盐水送下。

患者诉，连服上方药四天即见功效，阳事欣然。继服药一个半月，效果继增，并得以巩固。一料丸药服尽，健如常人，并嘱摄生之道，十余年之阳痿竟获愈。

按：阳痿多由肾精亏虚，命门火衰而成，所以火衰，当先水亏，阴虚及阳，致成阳痿不用。余在临证治疗本病，多以地黄、山萸肉、怀山药、枸杞子、续断、紫梢花、柴狗肾等为基本用药，以滋补肾阴为主，随症加减，辅以助阳之品，做成丸剂，并以淡盐水送服，以资助肾之元阴也。以此缓缓调补，如法服用多效。若欲急于求成，反欲速而不达。试观重服汤剂，喜用参、茸、海马、附、桂、三鞔等品，致使火升鼻衄龈肿等症，而阳痿如故者不鲜见。

本案此人年过四十，肾气渐衰，阳事不举已有十余年之久，当时未满三十，正是“肾气平均，筋骨强劲”、精血旺盛、元气充沛之时即患阳痿。余审其手足心热，夜寐多梦，脉沉细略弦，阴虚之象已明，故用六味地黄丸“三补”中熟地易生地。因生地甘寒滋阴能补肾，是从阴补阳，以生地黄为主，突出审证求因、辨证论治之特点，故效果甚为满意。

（董建华，王永炎主编。中国现代名中医医案精华。北京出版社。1990）

【古代文献精选】

《素问·痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿……筋痿者，生于肝使内也。”

《证治准绳·阴痿》：“阴痿弱，两丸冷，阴汗如水，小便后有余滴，臊气，尻臀并前阴冷，恶寒而喜热，膝亦冷，此肝经湿热，宜固真汤、柴胡胜湿汤。”

《景岳全书·阳痿》：“凡肝肾湿热，以致宗筋弛纵者，亦为阳痿，治宜清火以坚肾，然必有火证火脉，内外相符者，方是其证。宜滋阴八味丸，或丹溪大补阴丸、虎潜丸之类主之。火之甚者，如滋肾丸、大补丸之类俱可用。”

第六节遗精

遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。必须指出，凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精1～2次属生理现象。如遗精次数过多，每周2次以上，或清醒时流精，并有头昏、精神萎靡、腰腿酸软、失眠等症，则属病态。

本病记载首见于《内经》，称遗精病为“精自下”。《灵枢·本神》指出：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下。”明确指出遗精与情志内伤有密切关系。汉·张仲景称本病为“失精”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中记载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”，“梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽于口燥。”认为此病为虚劳所致，治疗上以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，固涩精液。隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”，并进一步认识到本病的病机由肾虚而致。如《诸病源候论·虚劳失精候》云：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。”宋代以后，遗精从虚劳、肾虚门类分离，作为独立的病证。《普济本事方…膀胱疝气小肠精漏》正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上除将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心、利湿诸治法。《济生方·小便门》认为“心肾不交”在本病病机上占绝大多数。金元时期，朱丹溪除了将遗精分为梦遗与滑精外，还倡“相火”导致遗精理论，指出：“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动。”明·方隅继相火之说后，在《医林绳墨·梦遗精滑》中认为：“梦遗精滑，湿热之乘。”进一步充实了遗精的病机理论。在此基础上，后世医家在治疗上提出了滋阴降火、补脾化湿、清利湿热、益气升提治则，并认识到不同脏器病损所致的遗精需分而治之。

根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱、前列腺炎、精囊