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中医内科学-第44部分
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，并认识到不同脏器病损所致的遗精需分而治之。
根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱、前列腺炎、精囊炎、包茎等疾患造成以遗精为主要症状者，均可参阅本节内容辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生，多由劳心太过、恣情纵欲、饮食不节、欲念不遂诸多因素而致。其基本病机为肾失封藏，精关不固。
一、病因
1。劳心太过
烦劳伤神，心阴耗损，心阳独亢，肾水亏虚，心肾不交，虚火妄动，扰动精室而遗精。诚如《折肱漫录·遗精》所云：“梦遗之证……大半起于心肾不交。”
2。恣情纵欲
青年早婚，房事过度，或少年无知，频犯手淫，或醉而人房，纵欲无度，日久肾虚精脱，或相火扰动精室，或肾不固精，乃成遗精。如《证治要诀·遗精》所言：“有色欲过度，而滑泄不禁者。”
3。饮食不节
嗜食醇酒厚味，脾胃运化失常，酿生湿热，扰动精室，精液外泄。如《张氏医通·遗精》所谓：“脾胃湿热之人，及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”
4。欲念不遂
少年气盛，情动于中，或心有恋慕，所欲不遂，皆令心动神摇，君相火旺，扰动精室而遗精。正如《金匮翼·梦遗滑精》所说：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也。”
二、病机
遗精的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，正常情况下肾精不会外泄。如肾脏自病，或其他因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。精之藏制虽在肾，但精之主宰则在心，心为君主之官，主神明，性欲之萌动，精液之蓄泄，无不听命于心，神安才可精固。若劳心太过，心有欲念，以致君火摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，相火因肾精的涵育而守位听命，其系上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾之封藏。故君相火旺，或心、肝、肾阴虚火旺，皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化，为气血生化之源，水谷入胃，脾气散精，下归于肾，则为肾中所藏精髓。若久嗜醇酒厚味，脾胃湿热内生，下扰精室，则迫精外泄；抑或劳倦思虑，脾气下陷，气不摄精而成遗精。由上可知，遗精一病虽为肾病，但与心、肝、脾相关，其病理因素不外乎湿与火。
遗精的病理性质有虚实之别，且多虚实夹杂。因君相火旺、湿热下注，扰动精室而遗者多属实；肾脏亏损，封藏失职，精关不固而泄者多属虚。初起多因于火旺、湿热，以实证为主；久病则相火、湿热灼伤肾阴，而致肾阴亏虚，甚或阴损及阳而成阴阳两虚，肾阳衰惫等各种虚证。且在病理演变过程中往往出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。
2。常伴有头昏、精神萎靡、腰腿酸软、失眠等症。
3。本病常有恣情纵欲、情志内伤、久嗜醇酒厚味等病史。
二、病证鉴别
1。遗精与早泄
遗精是指未进行性交的情况下，精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，诚如《沈氏尊生书·卷十八》所描述的“未交即泄，或乍交即泄”，明确指出了早泄的特征。
2。遗精与走阳
走阳是指性交时，精泄不止。如《医宗必读·遗精》所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”遗精是未同房而精液流出，两者不难区别。
3。遗精与精浊
遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。
【辨证论治】
一、辨证要点
1．明辨疾病虚实
可从病之新久、浅深判别。新病梦遗有虚有实，多虚实参见；久病精滑虚多实少；湿热下注则为实证。
2。细审脏腑病位劳心过度，邪念妄想梦遗者，多责于心；精关不固，无梦滑泄者，多由于肾。对肾虚不藏者还应辨别阴阳。
二、治疗原则
实证应以清泄为主，依据君火、相火、湿热的不同，或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同，分别治以滋阴温肾、调补心脾、固涩精关为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病人络夹瘀者，可佐以活血通络。
三、证治分类
1。君相火旺证
症状：少寐多梦，梦则遗精，阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤，舌红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：君相火动，迫精妄泄。
治法：清心泄肝。
代表方：黄连清心饮加减。本方功能清心宁神，治心火偏亢，扰动精室之梦遗。常用药：黄连、山栀清心火；知母、黄柏泄相火；生地、远志、枣仁养心安神。肝火偏旺者，加龙胆草；阴虚者，加天冬、玄参；心中烦热者，加淡豆豉；遗精日久者，加桑螵蛸、益智仁、山茱萸。
2。湿热下注证
症状：遗精时作，小溲黄赤，热涩不畅，口苦而黏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热内蕴，下扰精室。
治法：清热利湿。
代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊，适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。
常用药：萆薢、黄柏、茯苓、车前子清热利湿；莲子心、石菖蒲、丹参清心安神；白术、薏苡仁健脾化湿。
口苦口黏，加茵陈、佩兰、草果。湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤。
3。劳伤心脾证
症状：劳则遗精，失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔薄，脉弱。
证机概要：心脾两虚，气不摄精。
治法：调补心脾，益气摄精。
代表方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾，适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。
常用药：人参、黄芪、山药益气生精；茯神、远志清心调神；木香、桔梗、升麻理气升清。
若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减。若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗。若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。
4。肾气不固证
症状：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷，形寒肢冷，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿频多，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
证机概要：肾元虚衰，封藏失职。
治法：补肾固精。
代表方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精。
常用药：沙苑子、杜仲、菟丝子、山药补肾益精；莲须、龙骨、牡蛎涩精止遗；金樱子、芡实、莲子、山茱萸补肾涩精。
肾阳虚为主，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加鹿角霜、肉桂、锁阳等；若以肾阴虚为主，症见眩晕，耳鸣，五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地、枸杞子、龟板、阿胶；当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本。
【预后转归】
遗精实证者易治，清利、理气、降火以调阴阳气血，多可痊愈；体虚者获效较缓，调补肾脏阴阳最为紧要。若纵情恣欲，调治不当，或讳疾忌医，久病不治，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。
【预防调护】
注意精神调养，排除杂念，清心寡欲。避免过度脑力劳动，做到劳逸结合，丰富文体活动，适当参加体力劳动。衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。
注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。
【临证备要】
1。君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时应特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。
2。湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪。若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄。其次，用药勿太寒凉和滋腻，以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体，且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。
3。久遗不愈者，常有痰瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变，可酌情用化痰祛瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效。对于这种患者，临证辨证时不一定囿于舌紫脉涩，应抓住有遗精史，手淫过频，少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液黏稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。
【医案举隅】
郭某，男，23岁，农民。初诊日期：1997年7月4日。
遗精8年，在当地医院诊断为慢性前列腺炎，服用奥复星、阿奇霉素等抗生素未得到控制。
遗精五六天一次，严重时每天一次，尿频，后尿道疼痛，小腹胀痛，腰酸不适，睾丸发凉，头痛（两颞部），寐差，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。前列腺指诊：偏大，质偏硬，压痛。前列腺液常规：pH值6。7，白细胞满视野（HP），卵磷脂小体（＋）。
西医诊断：慢性前列腺炎。
中医诊断：遗精（热毒内蕴，瘀浊阻滞）。
治法：清热解毒，祛瘀排浊。
处方：当归贝母苦参丸加味。。
当归10g，浙贝母10g，苦参10g，虎杖15g，败酱草15g，冬瓜仁15g，鸡内金10g，乌药10g，黄柏10g。
二诊（1997年7月20日）：服上方14剂，患者遗精一次，梦交、尿频、后尿道疼痛明显减轻，小腹不胀，头不痛，腰仍感不适，睾丸发凉，寐可，舌淡红，苔薄黄，脉弦。继以前方。
三诊（1997年8月4日）：服上方14剂，患者遗精未作，诸症明显缓解，偶有小腹胀及腰不适，舌质淡，苔薄黄，脉弦。前列腺液常规：pH值7。1，白细胞10～15／HP，卵磷脂小体（＋）。继用上方，巩固疗效。
按：患者年轻体壮，尿频痛、苔薄黄为热；前列腺增大、质硬为瘀；前列腺液白细胞满视野为浊。由于热瘀内蕴，扰动精室而发病，故治疗上当用清热解毒、祛瘀排浊之法。
＇骆斌，吴少刚。王琦治疗遗精的思路与经验。北京中医药大学学报
1998；（4）：42～43＇
【古代文献精选】
《格致余论·阳有余阴不足论》：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动也，心火动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交合亦暗流而疏泄矣。”
《景岳全书·遗精论治》：“治遗精法，凡心火甚者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者，当升举；滑泄者，当固涩；湿热相乘者，当分利；虚寒冷利者，当温补下元；元阳不足，精气两虚，当专培根本。”
《医家四要·七种遗精分虚分实》：“遗精有七，有用心过度，心不摄肾而遗者，有思欲不遂而遗者，有贪色过度而精滑者，有肾虚不固而常渗者，此皆无梦而遗，为虚证也……又有因相火动而梦遗者，为虚中之实证也……又有壮年久旷而精溢出者……又有饮酒厚味，痰火湿热扰动而精出者……此二者，皆实证也。以上共为七证，当分虚实而治，庶几不成。”
附旱泄
早泄是指性交时过早射精，甚至未交即泄的病证。
早泄多由情志内伤，湿热侵袭，纵欲过度，久病体虚所致。其基本病机为肾失封藏，精关不固。病位在肾，并与心、脾相关。病理性质虚多实少，虚实夹杂证候亦在临床常见。辨证应分清虚实，辨别病位。治疗原则，虚证者宜补脾肾为主，或滋阴降火，或温肾填精，或补益心脾，佐以固涩。实证者宜清热利湿，清心降火。慎用补涩，忌苦寒太过，以防恋邪或伤及脾胃。
1。阴虚火旺证
症状：过早泄精，性欲亢进，头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，时有遗精，舌红，少苔，脉细数。
证机概要：肾阴不足，虚火妄动。
治法：滋阴降火。
代表方：知柏地黄丸加减。
常用药：知母、黄柏、丹皮清降相火；生地、山茱萸、枸杞子、龟板滋水养阴；金樱子、芡实、龙骨益肾固精。
五心烦热者，加鳖甲、地骨皮；肾虚腰酸者，加川断、狗脊、杜仲。
2。肾虚不固证
症状：早泄，性欲减退，遗精或阳痿，腰膝酸软，夜尿多，小便清长，舌淡苔薄，脉沉弱。
证机概要：肾气亏虚，精液不固。治法：益肾固精。
代表方：金匮肾气丸加减。
常用药：熟地、山药、山茱萸补肾阴；附子、肉桂助阳；龙骨、金樱子、芡实涩精。
夜尿频多者，加益智仁益肾缩泉；畏寒肢冷者，加肉苁蓉、菟丝子温阳。
3。心脾亏损证
症状：早泄，神疲乏力，形体消瘦，面色少华，心悸怔忡，食少便溏，舌淡，脉细。
证机概要：气血亏虚，心脾失养。
治法：补益心脾。
代表方：归脾汤加减。
常用药：党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归、生地、桂圆肉养血；枣仁、茯神、远志宁神；木香理气；山茱萸、金樱子益肾固精。
食少便溏者，加山药、陈皮健脾益气；惊悸怔忡者，加龙骨、牡蛎安神。
4。肝经湿热证
症状：泄精过早，阴茎易举，阴囊潮湿，瘙痒坠胀，口苦咽干，胸胁胀痛，小便赤涩，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
证机概要：湿热下注，扰动精室。
治法：清泻肝经湿热。
代表方：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、山栀、黄芩清泄肝火；泽泻、木通、黄柏、车前子清利湿热；柴胡、乌药疏肝理气；当归、生地柔肝坚阴。
阴囊潮湿者，加土茯苓泄浊渗湿；瘙痒者，加地肤子祛风燥湿。
第六章气血津液病证
气、血、津、液是构成人体的基本物质。气和血既是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物。气、血为脏腑的生理现象、病理变化重要的物质基础。津、液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变，而由津液代谢失常所形成的病理产物又可加重脏腑病变，使病情进一步发展。气、血、津、液的运行失常或生成不足，是气血津液病证的基本病机。
气血津液病证是指在外感或内伤等致病因素的影响下，气、血、津、液运行失常、输布失度、生成不足或亏损过度而导致的一类病证。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关，本章着重讨论病机与气、血、津、液密切关联的病证，包括气机郁滞引起的郁证，血溢脉外引起的血证，水液停聚引起的痰饮，阴津亏耗引起的消渴，津液外泄过度引起的汗证，气血阴阳亏虚或气血水湿郁遏引起的内伤发热，气血阴阳亏损、日久不复引起的虚劳，气虚痰湿偏盛引起的肥胖，以及正虚邪结，气、血、痰、湿、毒蕴结引起的癌证等。
此外，积聚、瘿病亦与气滞、血瘀、痰凝密切有关，但本书按脏腑分类归入肝胆病证一章；水肿虽系水液停聚体内所致，但因其病位主要在肾，故本书按脏腑分类归入肾系病证一章。临证应联系互参。
第一节郁证
郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。
早在《素问·六元正纪大论》就有关于五气之郁的论述，如“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。元·朱震亨《丹溪心法·六郁》强调郁在疾病发生中的作用，如“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”并首倡“六郁”之说，·创制了六郁汤、越鞠丸等治疗方剂。明·虞抟《医学正传·郁证》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如明·徐春甫《古今医统大全·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”明·张介宾《景岳全书·杂证谟》中提出，五气之郁，因病而郁，情志之郁，因郁而病，两者有所不同，并着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证冶。清·叶天士《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神调治对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任进一步阐发了郁证中血行郁滞的病机特点，突出了活血化瘀法在治疗郁证中的应用。
纵览历代医家之观点，郁有积、滞、蕴等含义，具体所指有广义、狭义之分。广义的郁，包括体质、情志等因素所致的郁。狭义的郁，即单指情志所伤而致的郁。
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病等。当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本节辨证论治。
【病因病机】
郁证的病因有情志所伤和体质因素两个方面，由于情志刺激导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调而成郁证。
一、病因
1。情志所伤
七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。如清·尤怡《金匮翼·积聚统论》所说：“凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾。”
2。体质因素
原本肝旺，肝气易结，或体质素弱，机体的调节能力减弱，复加情志刺激致病。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
二、病机
郁证的病机是情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。
由于本病多为情志所伤，始于肝失条达，气失疏泄，故以气郁为先；由气及血，则为血郁；气郁日久化火，则为火郁；气滞湿阻，聚而成痰，则为痰郁；气滞水湿不行，湿气停留，则为湿郁；食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为湿郁、痰郁、热郁等证。此六郁互为因果又互相兼杂。
病变部位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。病理性质初起以六郁邪实为主，日久转虚或虚实夹杂。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，痰气郁结，又可肝郁抑脾，饮食渐减，生化乏源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，可致心火偏亢，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。如清·林佩琴《类证治裁·一郁证》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛较为常见，或表现易怒易哭，或咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出等特殊症状。
2。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志所伤史。常反复发作，时轻时重，并且病情的反复常与上述情志因素密切相关。
3。多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。
二、病证鉴别
1。郁证梅核气与虚火喉痹
梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉号情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物等引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2。郁证梅核气与噎膈
二者均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气系气逆痰阻于咽，乃无形之邪，自觉咽部有异物感，但无吞咽因难，其症状轻重与情绪波动有关，多见于青中年女性，预后较好。噎膈多为气、痰、瘀阻食道，乃有形之物阻于食道，以吞咽因难为主并程度逐渐加重，日久形体消瘦，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，做食管检查常有异常发现，多见于中老年人男性，预后较差。
3。郁证脏躁与癫证
两者均与五志过极、七情内伤有关，且常有相似之精神症状。脏躁多发于青中年或绝经期女性，缓慢起病，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，临床表现以精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等情志异常为主，在不发作时可如常人，多具有自知自控能力。而癫证则多发于青壮年，无显著性�
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