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中医内科学-第46部分
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三、证治分类
以下分别介绍鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证的辨证论治。
（一）鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
1。热邪犯肺证
症状：鼻腔干燥衄血，或血丝涕，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
治法：清泄肺热，凉血止血。
代表方：桑菊饮加减。本方疏散风热，宣肺止咳，适用于热邪犯肺的鼻衄，恶风发热，咳嗽等症。
常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。
肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
2。胃热炽盛证
症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血。
热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结者，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3。肝火上炎证
症状：多为两侧弥漫性鼻衄，重者可出现反复发作，常伴有头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。
治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热者，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
4。气血亏虚证
症状：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草、茜草养血止血。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末）塞鼻等。
（二）齿衄
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。
1。胃火炽盛证
症状：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，或伴有身热，舌红，苔黄，脉洪数。
证机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用，有较强的清胃泻火、凉血止血的作用。
常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄、黄连、黄芩、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
身热或烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。
2。阴虚火旺证
症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热、烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，适合用于阴虚火旺的血证。
常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。
可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用；虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。
（三）咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
咳血见于多种疾病，许多杂病、温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及癌病两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见《温病学》有关内容。
1。燥热伤肺证
症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：清热润肺，宁络止血。
代表方：桑杏汤加减。本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏带血，舌红少津等症。
常用药：桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；贝母、杏仁肃肺止咳；白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。
兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉养阴润燥；痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咳痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮、黄芩、知母、山栀、大蓟、小蓟、茜草清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根；冲服三七粉。
2。肝火犯肺证
症状：咳嗽阵作，反复发作性的痰中带血或纯血鲜红，胸胁满闷或胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。
常用药：青黛、黄芩清肝凉血；桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；旱莲草、白茅根、大小蓟凉血止血。
肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火；痰黄黏稠，咯之不畅加鱼腥草、肺形草。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
3。阴虚肺热证
症状：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。
代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血，口燥咽干，潮热，颧红等。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
本证可合用十灰散凉血止血。反复咳血，且咳血量较多者，加阿胶珠、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎收敛固涩。
（四）吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声日呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。
1。胃热壅盛证
症状：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，嘈杂不适，或有烧灼感，上腹部疼痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：胃热内郁，热伤胃络。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证的常用方剂，两方合用适于胃热壅盛的吐血。
常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而出现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2。肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泄热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；见有积块者，加鳖甲、龟板、牡蛎；血证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。
代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血，口燥咽干，潮热，颧红等。
常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
本证可合用十灰散凉血止血。反复咳血，且咳血量较多者，加阿胶珠、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎收敛固涩。
（四）吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声日呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。
1。胃热壅盛证
症状：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，嘈杂不适，或有烧灼感，上腹部疼痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：胃热内郁，热伤胃络。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证的常用方剂，两方合用适于胃热壅盛的吐血。
常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而出现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2。肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泄热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；见有积块者，加鳖甲、龟板、牡蛎；血热妄行，吐血量多，加犀角、赤芍清热凉血止血。
3。气虚血溢证
症状：吐血反复发作或缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。
治法：健脾益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，便血，神疲气短，心悸乏力，舌淡脉细等。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草养血止血；炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。
若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。
上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。
（五）便血
便血系指血液由肛门排出，或粪便带血，血色鲜红或暗红，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血系胃肠脉络受损引起。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。
1。肠道湿热证
症状：便血色红，或大便后滴出血液，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。
治法：清化湿热，凉血止血。
代表方：地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。
常用药：地榆、茜草、槐角凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳、当归疏风理气活血。
若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。
2。气虚不摄证
症状：便血反复发作，色红或紫黯，食少，伴有胃脘隐痛，体倦乏力，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。
治法：益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气虚不摄的血证。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。
中气下陷，神疲气短，肛坠者，加柴胡、升麻、黄芪益气升陷。
3。脾胃虚寒证
症状：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。
治法：健脾温中，养血止血。
代表方：黄土汤加减。本方温阳健脾，养血止血，适用于脾阳不足的便血，吐血，四肢不温，面色萎黄，舌淡脉细者。
常用药：灶心土（赤石脂代）、炮姜温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶（常用阿胶珠）养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。
阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、干姜、艾叶温阳止血。
可根据病情控制饮食，进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。
（六）尿血
凡尿液中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。前者称为镜下血尿，后者称为肉眼血尿。随出血量多少的不同，尿液呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。
尿血是一种比较常见的病证。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球‘肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身陛疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。
1。下焦湿热证
症状：尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。
治法：清热利湿，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。本方清热利水，凉血止血，适用于尿血鲜红，小便频数，灼热黄赤者。
常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通（通草代）、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。
热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。
2。肾虚火旺证
症状：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：知柏地黄丸加减。本方滋阴降火，适用于肾虚火旺的尿血，骨蒸潮热，盗汗梦遗，腰膝酸软。
常用药：地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火；旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄凉血止血。
颧红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。
3。脾不统血证
症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。
治法：补中健脾，益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于脾不统血的尿血。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地、阿胶、仙鹤草、槐花养血止血。
气虚下陷而少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
4。肾气不固证
症状：久病尿血，血色淡红，或镜下血尿，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
证机概要：肾虚不固，血失藏摄。
治法：补益肾气，固摄止血。
代表方：无比山药丸加减。本方补肾固摄，适用于肾气不固所致的尿血，腰膝酸软，头晕耳鸣。
常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳；茯苓、泽泻健脾利水；五味子、赤石脂益气固涩；仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草止血。
尿血较严重者，可酌加牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
（七）紫斑
血液瘀积于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致者亦称为葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《�
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