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中医内科学-第47部分
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多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。
1。血热妄行证
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。
证机概要：热壅经络，迫血妄行。
治法：清热解毒，凉血止血。
代表方：犀角地黄汤合十灰散加减。两方合用，清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用，适用于血热妄行之紫斑，咳血，衄血，面赤，身热，舌绛等。
常用药：犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、栀子清营凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血；大黄通腑泻热。
热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝舒筋通络。
2。阴虚火旺证
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，宁络止血。
代表方：茜根散加减。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺所致的紫斑。
常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地、阿胶或阿胶珠滋阴养血止血；甘草和中解毒。
阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血；潮热者，加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而虚火不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草凉血止血，化瘀消斑。
3。气不摄血证
症状：反复发生肌衄，以下肢多见，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统摄无力。
治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气不摄血引起的紫斑。
常用药：生晒参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草止血消斑。
若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g，黄柏15g，五倍子15g，儿茶6g，浓煎漱口，每次5～10分钟。
【预后转归】
血证的预后转归主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是出血量的多少。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是伴有症状。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重，反之较轻。
【预防调护】
注意饮食有节，宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品。避免情志过极，对血证患者要注意消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治。若吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。
【临证备要】
血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常见于其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。
1。“治吐血三要法”与“治血四法”：明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。应根据病情辨证地对待行血…止血、补肝…伐肝、降气一降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。认为治疗血证时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。
2。注意辨证与辨病的互参。由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个病证，西医学中也涉及多种疾病，尤其是一些危重疾病，在诊治过程中宜辨证论治的同时，与辨病相结合，以提高疗效。
3。鼻衄、尿血的用药特点。据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。
近年来对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床常用药白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又能利小便，可酌情选用。
4。大黄在急性上消化道出血中的应用。急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此，治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次3~59，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷藏，用量及次数同上。
5。患者临床表现大便潜血试验阳性者可归入便血治疗，而尿液显微镜下见红细胞或隐血者可归入尿血论治。
【医案举隅】病案一
王某，女，35岁，工人。
患者素有慢性支气管炎，10年来时常咳血。昨起略有咳嗽且痰中带血甚多，胸闷痛，上身热，大便干燥，苔薄，脉细弦而数。此为肝火犯肺，灼伤阳络，拟清肺平肝，和络止血，用泻白散合黛蛤散加味。
处方：桑白皮12g，地骨皮12g，仙鹤草30g，麦冬9g，侧柏叶9g，竹茹9g，枇杷叶12g，白茅根30g，制川军9g，黛蛤散15g，7剂。
二诊：服药后咳血已止，胸闷痛、身热均减，大便亦转润，苔、脉如前。再守原意，前方去竹茹，加郁金9g。7剂。
服后，病情大减，还须继续治疗一个时期，以防复发。
按：本案10年来反复咯血，肺阴已虚，气失清肃，素体肝火偏旺，阴虚火扰，灼伤肺络，烁液为痰，故常见咳痰带血，胸痛身热。方用泻白散清肺热，麦冬养肺阴，黛蛤散平肝火，佐以枇杷叶、竹茹润肺止咳化痰。因患者肺络损伤，此次咳血甚多，故方中又用仙鹤草、侧柏叶、白茅根、制大黄凉血止血。二诊时咳血虽止而胸闷、胸痛未除，故增郁金以解郁宽胸。
（上海中医学院附属龙华医院。黄文东医案。上海人民出版社。1977）
病案二
马某，男，37岁，农民。1978年4月19日初诊。
患者于半月前出现鲜红色血尿，无尿痛感。1周前又随血尿排出紫黑色血丝一条，长约寸许，并有小血丝四五条。现在仍有尿血，右侧腰酸，脉缓弱，舌质红根部腻。阴虚火旺，络伤血溢，遂成尿血，治拟六味地黄汤合二至丸加减，滋阴清热，凉血止血。
方用：知母6g，黄柏6g，生地12g，山药18g，女贞子12g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，车前子12g，怀牛膝9g，墨旱莲15g，白茅根30g，血余炭6g，5剂。
4月24日复诊：小溲转清，偶见黄色，脉缓，二尺略浮，舌红，苔薄根略腻。再从肾虚论治，嘱服原方5剂。
4月28日三诊：小溲清白，纳便正常，但仍略感腰酸，脉缓，左尺略虚浮，舌质偏红，根部略腻，当用丸剂巩固疗效。嘱患者每日自挖新鲜白茅根60g，煎汤送服六味地黄丸15g（分3次吞服）。
1978年9月中旬，与患者在轮船上相遇，喜告病愈后已参加农业生产劳动，尿血未再出现。至1985年8月再次随访，患者自诉7年来尿血未再复发。
按：患者尿血而伴腰酸，舌红根腻，脉缓弱等症，故诊为肾阴亏损，虚火内扰，湿热未清，络伤血溢之证，方用知柏地黄丸滋阴补肾，清利湿热，合用二至丸以助清热凉血之功，再人车前子助泽泻、茯苓渗利湿热，加怀牛膝补肾强腰，引虚火下行，加白茅根、血余炭凉血止血。去山茱萸者，以其性温而与证候不合。诸药配伍，滋清并行，通涩合法，标本兼治，疗效满意。
（连建伟。历代名方精编。浙江科学技术出版社。1987）
【古代文献精选】
《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经日：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”
《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明人上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最。”“便血之与肠辟，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也，肠游者，因泻痢而见脓血，即痢疾也。”
第三节痰饮
痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证，以不同的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。痰饮既可是病因，也可是病理产物或临床表现，还可以是疾病过程中的病机概括。痰与饮广义上相互涵盖，狭义上各有特点又相互转化，且常常同时存在而密不可分，故一般痰饮并称。
先秦《神农本草经》已有“留饮痰癖，大腹水肿”、“胸中痰结”、“留饮宿食”等记载，散见于各卷。《素问·经脉别论》详细论述了水液代谢生理，为痰饮病因病机的论述奠定了基础。在论述痰饮病证时以饮概痰，涵盖了痰饮病证的广泛内容。东汉·张仲景在《金匮要略》中将痰与饮并提为痰饮，并将痰饮分为广义和狭义两个层次。如在“痰饮咳嗽病脉证并治”将广义痰饮分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮则是指饮停胃肠之证。该篇所提“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，至今仍具有重要临床指导意义。《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”的论述，提示血滞也可生痰。隋唐至金元时期逐渐形成了以广义痰为核心的痰饮疾病体系。在广义上以痰概饮或痰饮并提，同时保留了狭义痰饮概念。如魏晋·陶弘景《名医别录·上品》说旋覆花消“心胁痰水”，东晋·葛洪《肘后备急方·卷四》列记“治胸膈上痰饮诸方”等。隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》系统论述了痰病病因、痰饮证候、所生诸病及治疗原则等。唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创制了治痰名方温胆汤。宋·严用和《济生方·痰饮论治》有“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈”之论述，建立了气滞生痰的思想。宋·杨士瀛《仁斋直指方·喘嗽方论》将饮与痰进行了区别，认为清稀为饮而稠浊为痰。元·朱震亨《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”的观点，首创“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，注重痰瘀同病。明·张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。清·叶天士《临证指南医案》提出“外饮治脾，内饮治肾”之说，丰富了张景岳的脾肾痰饮思想。
痰饮所涉及临床病证广泛，表现复杂。本节讨论以《金匮要略》痰饮病为主。西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等出现痰饮表现者，可参考本节论治。
【病因病机】
痰饮有广义与狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义痰饮即四饮之一。病因与外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等有关。在病因的作用下肺、脾、肾功能失调，导致津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。
一、病因
1。外感寒湿
因环境湿冷，邪入肺卫；或冒雨涉水、坐卧湿地，邪侵肌表，则寒湿之邪困遏阳气，卫阳不展，水气不得散发；或使肺失通调水道，水道不畅；或寒湿入肾伤阳，使肾不能主水，均可致水停为饮、湿化为痰。
2。饮食不当
凡暴饮暴食过量，恣饮冷水或进食生冷，或夏天感受暑热及饮酒之后，又贪冷受凉，冷热交结，致使中阳被遏，脾失健运而水湿内停，积而为痰饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”
3。劳欲所伤
劳倦过度，或恣情纵欲，或久病体虚，耗气伤精，重则损伤脾肾，阳气受伐，。水液失于输化，停而为饮。体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。正如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》所述“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，导致水停为饮。
二、病机
三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调是形成痰饮病的主要病机。三焦司气化，为水液运行之道路。无论阳虚、气弱，还是气郁气滞、血滞血瘀，乃至感受外邪，均可导致三焦气化失司，水道失宣，则水停其道而为痰。《圣济总录·痰饮统论》云：“盖三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，溉灌周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞为饮，不得宣行，聚成痰饮”。若联系五脏，则五脏之伤皆可生痰，但与肺、脾、肾功能失调最为密切。肺居上焦而主气，又主宣发肃降和通调水道。或外感邪气伤肺，或气郁气滞，或血瘀气滞，或阳气不足，均致肺气失于宣达，通调失职，津液失于布散，聚而为痰。脾居中州，主运化，布散水谷精微以养五脏。若湿邪困脾，则脾失运化，或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运，均使水谷精微不归正化，聚而为痰。肾居下焦，主气化水液，司膀胱而泌清浊。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。此三脏之中，以脾运失司最为关键。因脾所居为升降之枢，太阴脾土阳气易伤。脾阳既伤，上不能输精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此则致水液内停中焦，流溢四处，波及五脏。大多在中阳素虚情况下，复加外感寒湿，或饮食不当，或劳欲所伤，使三焦气化失常，肺脾肾通调、转输、蒸化无权，津液停聚而成。
本病的病理性质有虚有实。属虚者常为阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。属实者或因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现为饮热相杂之证候；或因气滞、血瘀而生痰，而致痰气相搏或痰瘀互结。也有虚实错杂，或貌实而本虚，或因实致虚者。就痰与饮而言又各有其不同的特点。如饮邪为病，则总属阳虚阴盛，本虚而标实。因水饮属于阴类，非阳不运。若阳气虚衰，气不化津，则致寒饮内停。如痰邪为病则常为邪实，可有正气亏虚。体内水液不归正化，留于胃肠则为痰饮；流于胁下则为悬饮；流于肢体则为溢饮；聚于胸肺则为支饮。
【诊查要点】
一、诊断依据
本病的诊断以临床特征为主，并结合病因、既往病史综合考虑而得出。
1。四饮的临床特征
（1）痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。
（2）悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。
（3）溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮
溢肢体。
（4）支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。
2。多有感受寒湿，或嗜食生冷，或冒雨涉水等经历。
3。多有反复发作的病史。
二、病证鉴别
1。痰饮与痰证
广义痰饮四种类型均各有其固有的病位和表现，悬饮、溢饮、支饮都不难区别。狭义痰饮其病位应在胃肠，主要表现是心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声。而其他疾病中所出现的痰证，则应以相应疾病的特有表现为主，痰证常作为阶段性病情而出现，病位也不局限在胃肠。
2。悬饮与胸痹
二者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，有压榨感，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒或情绪波动后突然发作，一般历时较短，休息或用药后可缓解。而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾引痛，转侧、呼吸时引痛或痛加，胁间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系病候。
3。溢饮与风水证
水肿之风水相搏证可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼痛，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
4。支饮与肺胀、喘证、哮病
这些病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；文献另有伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨痰、悬、溢、支四饮
病位而言，痰饮病在胃肠，悬饮病在胸胁，溢饮病在四肢，支饮病在肺脏。从临床表现来看，痰饮以脘痞、肠鸣、吐清涎为主；悬饮以胸胁不适，咳嗽时引起胸胁疼痛为特点；溢饮以四肢肿胀重痛为主症；支饮主要表现为咳逆倚息，短气不得卧。
2。辨虚实
痰饮为病，虚多实少，本虚标实。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。因饮为阴邪，易于闭遏阳气，临床常表现为阳虚阴盛之证候，而又有偏于阳虚，或偏于阴盛饮聚，或阳虚与阴盛俱显之不同，此与患者平素正气的强弱有关。
3。辨寒热
本病临床所见以寒证居多，但也有郁久化热者。初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞饮郁化热。
此外，还当注意区分痰饮是病理产物，还是导致当前病证的因素。一般而言，素有伏饮而发病者，是因饮而致病；先病而后出现痰饮者，是因病生饮。
二、治疗原则
本病治疗原则一是要注重温化。因饮为阴邪，得温则行，遇寒易凝。通过温阳以化气，则饮易化且水易行，饮随水散。二是遵元·王硅“因痰而致病者，先治其痰，后调余病；因病而致痰者，先调其病，后逐其痰”，也就是以治病因为主，同时化痰蠲饮。气滞为病者，当理气行气为主，治以理气化痰；血滞血瘀为病者，当活血化瘀为主，痰瘀同治。阳气亏虚失于气化者，当温补阳气为主，治以温阳化饮；脾虚失运而水饮内停者，当补脾为主，治以燥湿健脾、淡渗利水。同时还当区分表里虚实以论治。水饮壅盛者，应祛饮以治标；邪在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之。如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。
三、证治分类
（一）痰饮
多因素体脾虚，运化无力，复加饮食失节，或因感受湿邪，致脾阳受损，水湿失运，停于胃肠引起。
1．脾阳虚弱证
症状：胸胁支撑胀
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