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中医内科学-第48部分
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三、证治分类
（一）痰饮
多因素体脾虚，运化无力，复加饮食失节，或因感受湿邪，致脾阳受损，水湿失运，停于胃肠引起。
1．脾阳虚弱证
症状：胸胁支撑胀满，心下痞闷，胃脘有振水声，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，或饮入易吐，或口渴不欲饮水，伴头晕目眩，心悸气短，纳食量少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。
治法：温脾化饮。
代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩，气短；后方和胃降逆，用于水停心下，脘痞，呕吐，眩悸。
常用药：桂枝、生姜温脾化饮；茯苓、白术淡渗利水，与甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰降逆。
胸满，心下痞者，加薤白、瓜蒌祛痰宽胸消痞；泛吐清水者，加吴茱萸温脾散寒；心悸气短者，加黄芪补气升阳；便溏者，加薏苡仁健脾利水；苔白滑而灰，气短重者，加制附子加强温阳散寒化饮之力。
2。饮留胃肠证
症状：心下坚满，脘痛，自利，利后而反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，或腹满，或便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。
证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。
治法：攻下逐饮。
代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃；后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。
常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相激，祛逐留饮；大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿。
心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛者，加木香理气止痛；利下腹满反复者，是正气已伤，加干姜温脾助阳，加黄芪、白术补中益气；肠鸣腹满者，加枳壳、大腹皮理气；口干舌燥者，加天花粉、葛根生津；苔腻者，加砂仁、陈皮化湿。
（二）悬饮
多由体质不强，或原有其他慢性疾病，肺卫虚弱，若逢时邪外袭，则肺失宣通，通调失职，水化为饮而停于胸胁，而致络气不和。若饮邪久郁，湿蕴生热，可日渐伤阴或耗损肺气。
1。邪犯胸肺证
症状：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热却不恶寒，有汗但热不解，咳嗽痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸或转侧则疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。
证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。
治法：和解宣利。
代表方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热，宣肺利气，涤饮开结，用于悬饮初期出现寒热往来、胸胁闷痛等。
常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌、半夏、枳壳宽胸化痰开结；青皮、赤芍理气和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
痰饮内结，肺失肃降，见咳逆气急者，加白芥子、桑白皮化痰泻肺；咳嗽而痰难出者，加浙贝母、鲜竹沥化痰祛痰；胁痛较甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；身热盛而汗出，咳嗽气粗者，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。
2。饮停胸胁证
症状：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，但呼吸困难加重，咳嗽气喘，呼吸急促，难于平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则见病侧胸廓隆起，舌苔自，脉沉弦或弦滑。
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺祛饮。
代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰；十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。
常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均应从小量递增，一般连服3～5日，必要时停二三日后再服。应注意顾护胃气，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，宜减量或停服。
痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻，徒劳伤正；咳喘不减者，加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。
3。络气不和证
症状：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，舌质黯，脉弦。
证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：理气和络。
代表方：香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽痰少、胸痛属络脉痹阻者。
常用药：旋覆花、苏子降气化痰；柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；郁金、当归须、赤芍药活血行血；延胡索活血止痛；沉香芳香开闭通络气。
痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜萎、枳壳豁痰开痹；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药活血通络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮祛饮通络；病久多正气已伤，可加黄芪、茯苓益气扶正。
4。阴虚内热证
症状：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或伴午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。
治法：滋阴清热。
代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍滋养肺阴；桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热；天花粉清热生津；桑叶、枇杷叶、甘草宣肺止咳。
潮热显著者，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津成痰，咳嗽咳痰者，加百部、川贝母；胸胁闷痛者，加瓜蒌皮、广郁金、丝瓜络化痰通络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲、气短、易汗者，加太子参、黄芪、五味子补气助肺。
（三）溢饮
外感风寒，玄府闭塞，致肺脾宣输失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮证
症状：身体沉重疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或伴咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌质淡，苔白，脉弦紧。
证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。
治法：发表化饮。
代表方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。
常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、炙甘草甘缓和中，缓和麻、桂辛散之太过。
表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白而兼黄者，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不显著，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显、尿少者，加茯苓、猪苓、泽泻利水消饮；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子降气平喘。
（四）支饮
受寒饮冷，饮邪留伏，脾阳受伐，母病及子；或因久咳致喘，迁延反复，肺金受伤，不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。
1。寒饮伏肺证
症状：咳逆喘满，不得平卧，咯吐白沫痰涎，清稀量多，经久难愈，天冷受寒加重，甚者伴面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，形寒发热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。
治法：宣肺化饮。
代表方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。
常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺、散寒、化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草理气化痰；五味子收敛肺气。
饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺祛饮。久病邪实正已虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏，加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁，酿生痰热，损伤肺阴，喘咳咳痰，稠厚而黄，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉、黄芩养肺生津，清化痰热。
2。脾肾阳虚证
症状：喘促动则为甚，心悸，气短，或伴咳嗽气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。
证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。
治法：温脾补肾，以化水饮。
代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。
常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉补肾纳气；泽泻、茯苓利水化饮。
痰涎壅盛，食少痰多者，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛者，可加薏苡仁、猪苓、泽兰利水除湿；津血同源，痰瘀互生，久病多唇舌紫绀，加泽兰、川牛膝、益母草化瘀行水。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上犯，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。
【预后转归】
本病早期及时治疗，多能控制病情，预后良好。但若饮邪内伏或久留体内，正气不复，则其病多缠绵难愈，且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作，进而导致病势逐渐加重。重者可因阳气衰微，饮邪独盛，导致亡阳暴脱。《金匮要略》提供了根据脉象判断预后的范例，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。
【预防调护】
凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。
【临证备要】
1。扶正与祛邪相宜。痰饮为病，阴盛阳虚者，健脾温肾为正治之法，发汗、利水、攻逐，乃属治标权宜，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法，以祛其邪。因攻下伤正，因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。
2。注意病证转化。痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。
3。关于痰的形质：根据痰的形质不同，可分为有形之痰和无形之痰。本节痰饮属有形之痰的范围。无形之痰，亦由体内水液不归正化所致，并以无形的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。如痰滞在经所导致的或痒或麻或痛痹，痰浊上犯清窍所致头昏、眩晕、耳鸣、口眼歪斜，痰闭胸阳所致胸痹胸痛等，均属无形之痰。古人所谓百病多有兼痰者、怪病多从痰治等，多指无形之痰。
【医案举隅】
唐某，男，46岁，农民。1999年3月2日初诊。
病史：10天前因受凉感冒咳嗽，未予重视。昨日忽觉心悸、气短，咳则右侧胸胁疼痛，有少量泡沫痰，右侧睡卧时感到胸胁疼痛，只能仰卧或左侧卧，渐觉体力不支而来就诊。
现症：全身酸软乏力，往来寒热，右侧胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，气短，心悸较前几日更甚，咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛，因而不敢大胆进行，大便正常，饮食不香。有长期吸烟史。察其形体偏瘦，精神不振，面色萎黄，口唇微紫暗，呼吸短气，呈抑制性咳嗽，咳时呈痛苦面容。察其右侧胸廓明显高于左侧，右侧胸廓语颤消失，呼吸音明显减弱，舌苔白而干，脉濡数。在成都中医药大学附院作CT检查（CT号：29126）：自发性气胸，胸腔积液（少量）、慢性支气管炎。再三嘱其住院治疗，患者因经济困难，坚持门诊中医药治疗。
辨治：少阳不和，痰热结滞，形成“悬饮”。治以和解少阳、辛开苦降、清逐痰热之法，取小柴胡汤、小陷胸汤合方治疗。
处方：柴胡20g，黄芩20g，法半夏15g，泡参20g，炙甘草6g，黄连10g，全瓜蒌15g，生姜10g，大枣10g。每日1剂，每剂浓煎2次，每日分4次服，日三夜一。
3月8日二诊：上方服4剂，寒热尽除，精神好转，很少咳嗽，胸胁疼痛亦显著减轻，口苦、咽干等症消失，饮食知味，仍觉心悸、气短，其右侧胸廓仍无语颤，呼吸音未闻及，苔白润，脉细数。是少阳半表之邪已解，而半里之“悬饮”未除，但已折其转化之势，仍以小柴胡汤输转气机，合小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、瓜萎薤白汤化裁，积极清逐痰热结滞，以除其根本。
处方：柴胡10g，黄芩15g，法半夏15g，泡参20g，炙甘草6g，大枣20g，全瓜蒌15g，黄连10g，葶苈子15g，白芥子15g，茯苓15g，薤白15g，苏子15g。每日1剂，服4剂。
3月16日三诊：自觉心悸、气短大减，已全日上班工作（轻劳动），右侧胸语颤明显，呼吸音清晰可闻及，且较前平坦，但比左胸仍略高起。苔白润，脉细有力。原方继续，加谷芽30g保胃气，服4剂。
患者至4月16日，共服二诊方16剂，自觉已无任何不适，恢复原来的一般体力劳动工作。因其经济困难未再做CT检查。
按：本例病人为表热不解，与宿饮相合，内陷胸胁，结于少阳半表半里之位，形成“悬饮“之证。由于少阳病未解，故有寒热、口苦、咽干等症。其苔白而干，是痰热结滞之征；脉濡为正气虚，数则邪气盛，故其“悬饮”有向大结胸转化之势。然而，其邪不在表，非汗法能解；邪居胸胁，不在胃脘，非吐法能除；其病偏上，又非急下之大陷胸汤等所能荡涤。故初诊以小柴胡和解少阳为主，略加小陷胸汤辛开苦降，实遵循仲景“表解者，乃可攻之”的垂训。至二诊，半表之邪已解，着重攻逐胸胁结滞之痰热，除续用小柴胡汤输转气机之外，方中实际包括小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤、瓜蒌薤白汤诸方之意，药味不多，但可谓集逐痰散结之大成，故疗效卓著。
（黄学宽主编。全国著名中医经验集丛书·郭子光临床经验集。
人民卫生出版社。2009）
【古代文献精选】
《证治要诀·停饮伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液，亦随气而顺矣。……病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名，且以治饮为先，饮消则诸证自愈。”
《赤水玄珠全集》：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”
《明医指掌·卷三》“痰证歌”：“水谷消磨气血成，滋荣脉络壮元精。七情四气时冲逆，脾胃旋伤懒运行。胃口从此留宿饮，致令津液作痰凝。因而隧道皆壅塞，却是痰涎滞在经。或痒或麻或痛痹，或留肌膜结瘤瘿。皮间肿痛燔如火，心下寒痛冷似冰。流入胁稍成癖积，行来髀腑作酸痛。或如棉絮如梅核，或若桃胶蚬肉形。吐不出而咽不下，分明郁积在于胸。或为喘嗽心嘈杂，呕吐痰涎碧靛青。攻上头时眩晕倒，眼啁口噤耳中鸣。咽喉闭塞牙关紧，噫气吞酸呕逆频。夜卧不安奇怪梦，游风肿痛并无名。怔忡健忘时惊怖，癫走痴呆不识人。久泻形枯肠积垢，中风瘫痪失声音，女人白带男儿浊，经血愆期赤白淋。荏苒做成劳瘵病，风痫瘛疚手挛筋。遍身习习如芒刺，一线寒牵背脊心，如斯怪异延缠病，都是痰涎里面生。”
第四节消渴
消渴是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热，表现以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的病证。
《素问·奇病论》首先提出消渴之名。根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉·张仲景《金匮要略》不仅有专篇讨论，且最早提出白虎加入参汤、肾气丸等治疗方药。隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。在并发症方面，刘河间在《宣明论方·消渴总论》中有进一步论述，言消渴一证“可变为雀目或内障”。此外，元·张子和《儒门事亲·三消论》也云：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。”在临床分类方面，明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类，《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”明清至现代，中医学对消渴的治疗原则及方药，有了更多更为广泛深入的研究。
根据消渴病的临床表现，西医学的糖尿病，其他具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处的疾病或症状如尿崩症等，亦可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，病机主要是阴津亏损，燥热偏盛。
一、病因
1。禀赋不足
先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢·五变》已经有“五脏皆柔弱者，善病消瘅”的描述，而其中以阴虚体质最易罹患本病。
2。饮食失节
《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指的是脾胃损伤可致运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，进而发为消渴。饮食失节导致脾胃损伤常因长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥之品所致。
3。情志失调
长期过度的情志刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结不得疏泄，或劳心竭虑，营谋强思等郁久化火，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”
4。劳欲过度
《外台秘要·消渴消中》说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”指的是房劳过度，损伤肾精，可致虚火内生，火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚、肺燥、胃热俱现，发为消渴。
二、病机
消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。肺、胃、肾为主要病变脏腑，尤以肾为关键。三脏之中，既互相影响又有所偏重。如《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”肺为水之上源，敷布津液，燥热伤肺，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。燥热伤脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精。‘肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。病变脏腑常相互影响，如肺燥津伤，津液敷布失调，可导致脾胃失去濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足�
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