友情提示：如果本网页打开太慢或显示不完整，请尝试鼠标右键“刷新”本网页！
中医内科学-第49部分
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！
热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常可相互并见。
消渴病日久，易发生以下病变：一是阴损及阳，导致阴阳俱虚。阴虚为本，燥热为标是消渴基本病机特点，由于阴阳互根，若病程日久，阴损及阳，可致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，气血运行失常，阴虚内热，耗伤津液，又可导致血行不畅、血脉瘀滞。现代研究证明，消渴病多种并发症的发生与血瘀密切有关。
消渴病病变影响广泛，涉及多个脏腑，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发其他多种病证。如肺喜润恶燥，肺失濡养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承耳目，可并发白内障、雀目、耳聋等；燥热内结，脉络瘀阻，毒蕴成脓，可发为疮疖痈疽；阴虚燥热，血脉瘀滞，脑脉闭阻或血溢脉外，可发为中风偏瘫等。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。
2。有的患者“三多”症状不显著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙傅，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。
3。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。
二、病证鉴别
1。消渴与口渴症
口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。
2。消渴与瘿病
瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病位
消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。
2。辨标本
本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。
3。辨本症与并发症
多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。
二、治疗原则
消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的基本治疗原则。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”“治下消者，宜滋其‘肾，兼补其肺。”可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。
三、证治分类
（一）上消
肺热津伤证症状：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
证机概要：肺脏燥热，津液失布。
治法：清热润肺，生津止渴。
代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。
常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。
若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛！选！书！网！x！u！a！n！s！h！u！。c！o！m根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。
（二）中消
1。胃热炽盛证
症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。
治法：清胃泻火，养阴增液。
代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。
常用药：生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。
大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。
2。气阴亏虚证
症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。
证机概要：气阴不足，脾失健运。
治法：益气健脾，生津止渴。
代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者。《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、甘草益气健脾；木香、藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。
肺有燥热，加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显，加天花粉、生地养阴生津；气短汗多，加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀，加砂仁、鸡内金健脾助运。
（三）下消
1。肾阴亏虚证
症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。
证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。
治法：滋阴固肾。
代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证。
常用药：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。
阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，加党参、黄芪、黄精益气。
若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。
2。阴阳两虚证
症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。
证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
治法：滋阴温阳，补肾固涩。
代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯·消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”
常用药：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。
尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0。5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。
消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的药物，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴）。
消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证论治。
【预后转归】
消渴病若早期发现，坚持治疗，生活饮食规律，预后较好。若失治误冶，病变累及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治或病情严重的患者，不仅病情反复发作，且会日渐加重，并发多种疾患。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肝肾亏虚，失去濡养，肝肾精血不能上呈于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋等疾患；若脉络瘀阻，毒蕴成脓，则发为疮疖痈疽等。若虽初诊而病程较长，已并发多种疾患，预后较差。
【预防调护】
本病生活调摄具有十分重要的意义，节制饮食具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，养成定时定量进餐的习惯。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和，生活起居规律。
【临证备要】
1。“三多”和消瘦的程度，是判断消渴病情轻重的重要标志。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。
2。不同患者“三多”症状的显著程度有较大的个体差别，临证当注意细心分析辨别。
3。控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。
4。现代研究认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。
【医案举隅】
沈某，女，54岁，2001年10月16日初诊。
今年6月因出现饥饿感、小便有沫，去某医院检查发现血糖增高，诊为糖尿病，先后用过美吡哒等西药，血糖未完全控制。目前查餐后2小时血糖9。1mmol／L。体重逐渐下降，视力下降，头晕头痛，口苦口干，寐差，乏力，多饮善饥，肩臂腿膝酸痛，尿浑，大便干，阴下瘙痒，性情急躁，声音嘶哑1月余，苔黄腻，脉细滑。证属气阴两虚，燥热、湿热与瘀热互结，但络热血瘀为甚。
处方：桑叶15g，地骨皮20g，玄参12g，天花粉15g，知母10g，炙僵蚕10g，鬼箭羽20g，黄连4g，北沙参12g，麦冬10g，玉米须15g，炙水蛭3g，生地黄12g，夜交藤25g，太子参10g。14剂。
10月30日复诊：症状稍有改善，睡眠可，疲乏有所缓解，头晕头痛稍缓，尿转清，大便能解，但仍口干，多饮，视物模糊，周身酸痛，苔黄腻，脉细滑。
原方去夜交藤、麦冬，加葛根12g，石斛10g，桑寄生12g，14剂。
11月14日再诊：症情缓解，无明显自觉症状，复查空腹血糖6。67mmol／L，餐后2小时血糖8。2mmol／L。治疗有效，原方继进。服30剂后病情缓解。
按：本案证属气阴两虚，燥热、湿热与瘀热互结之候，但络热血瘀为甚，实中夹虚。本病在标为燥热、湿热与瘀热三热互结，在本为气阴两虚、肝肾不足，立清燥泄热、清利芳化、凉血化瘀及益气养阴、培补肝肾治法，注重调整肺、脾胃、肝肾的功能。
＇叶丽红，王敬卿。周仲瑛治疗糖尿病经验。中医杂志2003；（12）：900～901＇
【古代文献精选】
《素问·奇病论》：“帝日：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味人口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘。此肥美之所发也。此人必数食甘美，而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“趺阳脉浮而数，浮则为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即消渴。”
《景岳全书·三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”
第五节内伤发热
内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。
《素问·调经论》对“阴虚生内热”有较详细记载，指出劳倦过度，阴阳失调可发热。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗阴阳两虚的虚热症状，可谓开后世甘温除热治法的先河。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了心热用导赤散，肝热用泻青丸，脾热用泻黄散，肺热用泻白散等，并将金匮肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了重要的方剂。元·李东垣提出脾胃气虚发热，并以补中益气汤治疗，使升阳补气法即甘温除大热之法在治疗内伤发热中起了重要作用。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，认为阳有余而阴不足，强调泻火以保阴，反对浪用辛燥。明·张景岳《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，在病机上也有发挥，如《景岳全书·火证》说：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”用右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得重视。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，气虚发热用气虚柴胡汤，血虚发热用血虚柴胡汤治疗。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，有助于对内伤发热的深入辨证论治。清·王清任《医林改错》及清·唐容川《血证论》二书对瘀血发热特点的描述，在内伤发热的辨证上有很大意义。
凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血，其病机主要为气、血、阴、阳亏虚，以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热。
一、病因
1。久病体虚
由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。
2。饮食劳倦
由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。
3。情志失调
情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。正如元·朱震亨《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
4。外伤出血
外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
内伤发热的病机大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不制阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因中气不足，阴火内生，或阳气虚衰，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。
本病病机复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表
现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
2。一般有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。
3。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。
二、病证鉴别
内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的程度（体温）大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨证候虚实
应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实，由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分辨其主次。
2。辨病情轻重
病程长久，热势亢盛，持续发热，或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。
二、治疗原则
根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”
三、证治分类
1。阴虚发热证
症状：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或�
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
温馨提示： 温看小说的同时发表评论，说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦！发表书评还可以获得积分和经验奖励，认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦！