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中医内科学-第52部分
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3。饮食不节。损伤脾胃
暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。
4。大病久病；失于调理
大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
5。误治失治，损耗精气
由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天不足为主因，因虚而致病；成年以后患病，多为后天失养、劳伤过度、久病体虚成劳。
二、病机
虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气，气虚者，日久阳也渐衰，血虚者，日久阴也不足，阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的论点。具体来说，因为虚劳的成因不一，损伤的脏器各有不同，相互之间的影响转化也因此而异，如《医宗金鉴》说：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成。”同时，当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分，亦有始终仅见某一脏器病变，而不病及它脏者。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来看，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般而言，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。
2。具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3。排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
二、病证鉴别
1。虚劳与肺痨
在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2。虚劳与其他疾病的虚证
虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出，最基本的表现。②虚劳病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨别五脏气血阴阳亏虚
虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四，日气虚，日血虚，日阳虚，日阴虚。”“气血阴阳各有专主，认得真确，方可施治。”由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致多虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。
2。辨有无兼夹病证
虚劳一般均有较长的病程，辨证论治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：
（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。
（2）有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。
（3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。
二、治疗原则
对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。
同时应注意以下三点：①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本源。重视补益脾肾，促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。③既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。
三、证治分类
虚劳的证候虽繁，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎阴、阳、气、血，因此现以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。
（一）气虚
面色咣白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。
1。肺气虚证
症状：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。
证机概要：肺气不足，表虚不固。
治法：补益肺气。
代表方：补肺汤加减。本方补益肺气，肃肺止咳，适用于肺气虚短气息促，咳嗽无力者。
常用药：人参、黄芪、沙参益气补肺；熟地、五味子、百合益肾敛肺。
咳嗽痰稀者，加紫菀、款冬温肺止咳；肺卫不固，易于感冒，加防风、白术；气短，息促，加五味子、冬虫夏草补肺益肾纳气；自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。
2。心气虚证
症状：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。
证机概要：心气不足，心失所养。
治法：益气养心。
代表方：七福饮加减。本方补益气血，宁心安神，适用于心气不足者。
常用药：人参、白术、炙甘草益气养心；熟地、当归滋补阴血；酸枣仁、远志宁心安神。
自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；饮食少思者，加砂仁、茯苓开胃健脾。
3。脾气虚证
症状：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。
证机概要：脾虚失健，生化乏源。
治法：健脾益气。
代表方：加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿，适用于脾气亏虚而夹湿者。
常用药：人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓、扁豆健脾除湿。
胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；脘闷腹胀，食少，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒。若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。
4。肾气虚证
症状：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀。
证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。
治法：益气补肾。
代表方：大补元煎加减。本方补益肾气，适用于肾气不足之证。
常用药：人参、山药、炙甘草益气固肾；杜仲、山茱萸温补肾气；熟地、枸杞子、当归补养精血。
神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。
（二）血虚
面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。
1。心血虚证
症状：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。
证机概要：心血亏虚，心失所养。
治法：养血宁心。
代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。
常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血；当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。
失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。
脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。
2。肝血虚证
症状：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉啁，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。
证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。
治法：补血养肝。
代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。
常用药：熟地、当归补血养肝；芍药、川芎和营调血；黄芪、党参、白术补气
生血。
血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金、香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目；若干血瘀结，新血不生，赢瘦，腹满，腹部触有徽块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄廑虫丸祛瘀生新。
心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。
（三）阴虚
面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。
1。肺阴虚证
症状：干咳，咽燥，甚或失音，咳血，潮热，盗汗，面色潮红。
证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。
治法：养阴润肺。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃，生津润燥，适用于肺胃阴虚之证。
常用药：沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草清热润燥。
咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咳血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。
2。心阴虚证
症状：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。
证机概要：心阴亏耗，心失濡养。
治法：滋阴养心。
代表方：天王补心丹加减。本方益气滋阴，养心安神，适用于心阴虚证。
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；丹参、柏子仁、酸枣仁、远志养心安神。
火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。
3。脾胃阴虚证
症状：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。
治法：养阴和胃。
代表方：益胃汤加减。本方养阴和胃，适用于脾胃阴虚之证。
常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液；白芍、乌梅、甘草酸甘化阴；谷芽、鸡内金、玫瑰花醒脾健胃。
口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药益胃健脾；呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呃；大便干结，用蜂蜜润肠通便。
4。肝阴虚证
症状：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。
证机概要：阴虚阳亢，上扰清空。
治法：滋养肝阴。
代表方：补肝汤加减。本方养血柔肝，滋养肝阴，适用于肝阴虚证。
常用药：地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝；木瓜、甘草酸甘化阴；山茱萸、首乌滋养肝阴。
头痛，眩晕，耳鸣较甚，或筋惕肉瞤，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝息风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。
5。肾阴虚证
症状：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红。
证机概要：肾精不足，失于濡养。
治法：滋补肾阴。
代表方：左归丸加减。本方滋补肾阴，适用于肾阴虚证。
常用药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴；山茱萸、鹿角胶温补肾气，助阳生阴。
遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；潮热，口干咽痛，脉数，为阴虚火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。
五脏的阴虚在临床上均较常见，而以肾、肝、肺为主，且以肝肾为根本。（四）阳虚
面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。
1。心阳虚证
症状：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。
证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。
治法：益气温阳。
代表方：保元汤加减。本方益气温阳，适用于阳虚气弱之证。
常用药：人参、黄芪益气扶正；肉桂、甘草、生姜温通阳气。
心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌
加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。
2。脾阳虚证
症状：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。
证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。
治法：温中健脾。
代表方：附子理中汤加减。本方益气温中健脾，适用于脾阳虚证。
常用药：党参、白术、甘草益气健脾；附子、干姜温中祛寒。
腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹胀冷痛，便溏，完谷不化，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。
3。肾阳虚证
症状：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄。
证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。
治法：温补肾阳。
代表方：右归丸加减。本方温补肾阳，适用于肾阳虚证。
常用药：附子、肉桂温补肾阳；杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气；熟地、山药、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳。
遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、薏苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿，尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。
阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。阳虚之中，以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。
为了便于辨证和治疗，将虚劳归纳为气、血、阴、阳亏虚四类，但临床常有错杂互见的情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚、血虚及气血两虚之证；病程长者，多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系，又有区别。津液精血都属于阴的范畴，但血虚与阴虚的区别在于：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的症状，如面色不华，唇舌色淡，脉细弱等；阴虚则多表现阴虚生内热的症状，如五心烦热，颧红，口干咽燥，舌红少津，脉细数等。阳虚可以包括气虚在内，且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现短气乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脉弱等症；阳虚则症状进一步加重，且出现阳虚里寒的症状，如倦怠嗜卧，形寒肢冷，肠鸣泄泻，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟。
虚劳的治疗应从多方面着手，除药物外，气功、针灸、推拿、食疗等均可配合使用。
【预后转归】
虚劳转归的关键在于体质的强弱和脾肾的盛衰。若体质较好，虚损不重，脾肾未衰，而治疗及时，或体质虽弱，虚损虽重，但通过积极正确治疗后，脾肾功能逐渐恢复，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。若治疗不当，气血阴阳俱虚，逐渐累及多脏，脾肾俱败，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。
【预防调护】
消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。慎起居，适寒温，避免感受外邪，耗伤正气。饮食有节，戒烟酒。劳逸适度，做到动静结合。保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。
【临证备要】
1。注意结合相关检查。虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，也涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同，其病情演变、治疗效果、发展预后等有较大的区别，有必要结合临床实际情况，进行相关的检查，以便全面地掌握病情，加强治疗的针对性，提高疗效。
2。对虚劳的辨证，既应以气血阴阳为纲，五脏虚候为目，提纲挈领，但由于气血同源，阳阳互根，五脏相关，在病理情况下，往往互相影响，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及它脏，如气阴耗伤，肺肾气虚，心脾两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，心肾阳虚，阴阳两虚等，使证候趋于复杂，临证必须有机联系，方能灵活应用。
3。补血需兼补气。补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以血虚不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。正如《脾胃论》说：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣。”黄芪、人参、党参、白术等药，为常选用的益气（进而生血）之药。
4。在补阴补阳时注意阴阳互根。阴虚应补阴，阳虚应补阳，此为治疗常法，但须注意“阴阳互根”的问题。正如《景岳全书·新方八略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”张景岳所制滋肾阴的左归丸及温肾阳的右归丸正体现了这一治疗原则。两方的大部分组成药物相同，均有补阳的菟丝子和鹿角胶，即是取其“阴中求阳”和“阳中求阴”之意。当然，左归丸中更有龟板胶滋阴，而右归丸中则有桂、附温阳。
5。充分重视食补。虚劳的病程一般较长，日常调理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中，应高度重视发挥饮食的补益作用，进食富于营养而易于消化的食物，以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉，宜温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜清淡滋润类食物。
【医案举
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