中医内科学-第55部分

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5。气血虚痹证

症状：关节疼痛、酸楚，时轻时重，或气候变化、劳倦活动后加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色少华，唇甲淡白，头晕目花，舌淡苔薄，脉细弱。

证机概要：风寒湿邪久留经络，气血亏虚，经脉失养。

治法：益气养血，和营通络。

代表方：黄芪桂枝五物汤加减。本方益气养血、和营通络，适用于痹证气血两虚、营卫失和者。

常用药：黄芪、党参益气；当归、白芍养血活血；桂枝和营通络；川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤行气和血通络，此即“气血流畅，痹痛自已”之意。

血虚明显者，重用当归，加生地、熟地；阴虚者，加玄参、石斛、山茱萸；兼有寒象者，加附子温阳散寒；兼有便溏者，加炒白术、苍术、茯苓健脾化湿；兼有瘀血者，加桃仁、红花；肢体麻木者，加苏木、路路通活血通络。

6。肝肾虚痹证

症状：痹证日久不愈，关节疼痛时轻时重，疲劳加重，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

证机概要：肝肾不足，筋脉失养。

治法：培补肝肾，通络止痛。

代表方：独活寄生汤加减。本方具有补肝肾、益气血、祛风湿、通经络之功，用于痹证日久，肝肾不足，气血亏虚者。

常用药：独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；桂枝、细辛温经通络；牛膝、杜仲补益肝肾；人参、茯苓、甘草健脾益气；当归、川芎、生地黄、白芍养血活血；甘草调和诸药。

肾气虚，腰膝酸软，加制黄精、续断、狗脊；骨节疼痛，乏力较著，加鹿衔草、千年健、石楠藤、骨碎补补虚通络，强壮筋骨；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加生地、首乌、桑椹子、枸杞子、功劳叶。

从痹证的病变过程来看，风寒湿痹、风湿热痹多见于病之初起。痹证日久不愈，则可见痰瘀痹阻和气血、肝肾亏虚，邪实正虚相兼，也可因病邪随体质从化或郁化而呈现寒热错杂之证。临证应联系分析，按主次处理，诸法复合应用。

【预后转归】

痹证治疗及时，病邪祛除，预后多佳。若失治误冶，或治未痊愈，或摄生不当，反复感寒受邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不已。日久可见关节肿胀畸形，甚至腰背强直变形。若虽初发而感邪深重，严重影响功能活动或损伤内脏，预后较差。

【预防调护】

改善生活与工作环境，避免久处湿地、感受风寒湿邪。平时应注意生活调摄，加强锻炼，调护正气。水下或潮湿环境中作业，应加强防护。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。疼痛剧烈、病情较重者应卧床休息。关节畸形、活动不利者，应防止跌仆，以免发生骨折。

【临证备要】

1。辨病位用药。辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高疗效。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈项，出现颈部僵硬不适，疼痛者，可选用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、薏苡仁、天仙藤以清热祛湿，消肿止痛。

2。注重内外、动静结合。痹证不论急性、慢性，在内服药物的同时，要适当配合外治疗法，内外结合。慢性患者病位局限于少数关节时，尤当结合外治，如煎汤熏洗、药物外敷、针灸、推拿按摩等多种疗法综合应用，以提高疗效。治疗痹证要动静结合。发作期，症情较重，又有心脏受累者，宜以静卧休息为主。病情缓解后，可逐步增加活动。恢复期，宜以动为主，加强关节功能锻炼，使经络气血流通，体质增强，有助于关节功能的恢复。

3。谨慎应用有毒药物。治疗顽固性痹痛，常选择具有毒性的药物如川乌、草乌、马钱子、雷公藤等，往往获得显效。但在运用时，应注意以下几点：①注意炮制法。如雷公藤须去皮，马钱子一般不入煎剂，川草乌应制用，先煎1小时以上减毒。②要严格掌握用量。药量应根据病情、体质而定，一般应由小量递增。如制川草乌初用3～5g，无反应者，可增加至6～12g；马钱子单用散剂日0。3～0。6g；雷公藤从5g递增至15g。③为防止中毒，可加甘草同煎。④注意药后反应，如有唇舌发麻、恶心、头晕、心悸、脉迟有歇止者，为中毒反应，应立即停药，并予解毒处理。

【医案举隅】

陈某，男，57岁，教师。

四肢关节反复肿痛1年，迭进中西药治疗效果不佳，已全休半年。刻下四肢关节疼痛不已，上肢为著，腕、指小关节尤甚，红肿灼热，手指梭形肿胀，局部色素加深，形体消瘦，步履困难，口干苦，舌苔黄厚腻，前部中剥，质暗红，脉小弦滑。从风湿热毒留着，痰瘀互结治疗，投清热化湿、解毒宣痹之剂。

处方：秦艽12g，防己12g，鬼箭羽12g，白薇12g，防风5g，黄柏10g，苍术10g，炙僵蚕10g，广地龙10g，土茯苓15g，苍耳草20g，炮山甲6g。

药服8剂，肿势减轻，疼痛好转，原方加生地12g，炙全蝎3g，乌梢蛇10g，以养阴除痹，再投30剂。

经治疗病情稳步好转，肿痛显减，但觉酸楚，关节活动恢复正常，苔化未净，舌红中剥，脉小弦数。证属湿热不净，阴伤气耗之候。

处方：生黄芪15g，生地15g，土茯苓15g，透骨草15g，石斛12g，木防己12g，漏芦12g，广地龙10g，乌梢蛇10g，黄柏10g，知母10g，当归10g，炙全蝎3g，炒苍术6g，炮山甲5g。25剂。

药后关节肿痛基本消失，精神亦振，纳佳，寐安。

按：本案证属热痹、顽痹，因风湿热毒留着，痰瘀互结，伤阴耗气所致，实中夹虚之候，故先从标治，予祛风化湿、清热解毒、化痰祛瘀之剂，病邪渐退，正虚较显时分步加入养阴益气之品扶正祛邪，若起手即大剂补益恐有助邪之弊。

（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）

【古代文献精选】

《素问·痹论》：“五脏皆有所合，久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”

《三因极一病证方论·叙痹论》：“大抵痹之为病，寒多则疼，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝而不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁；在皮则寒。”

《医宗必读·痹》：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”

第二节瘙证

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。“痿”是指痿弱不用，“蹙”是指下肢软弱无力，不能步履之意。

《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的病因是思想无穷、有渐于湿、热伤五脏、远行劳倦、房劳太过等，病机是“肺热叶焦”，津液被灼，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体筋脉痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，并提出“治痿独取阳明”的基本治则。《素问·生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。隋·巢元方在《诸病源候论·风身体手足不随候》中认为本病是“由体虚，腠理开，风气伤于脾胃之经络”所致。金·张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上铄肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿蹙。”并把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，指出：“夫四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也。”朱丹溪认为痿证有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血之别，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚。”明清以后对痿证的辨证论治渐趋完善。明·张景岳《景岳全书·痿证》指出，痿证原本并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”《临证指南医案·痿》邹滋九按：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。”

根据本病的临床表现，西医学中多发性神经病、运动神经元疾病、脊髓病变、周期性瘫痪、重症肌无力、进行性肌营养不良、萎缩性肌炎等表现为肢体痿软无力、不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

痿证形成的原因颇为复杂。外感温毒、湿热之邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，气血亏耗，精津不足，肌肉筋脉失养，发为痿证。

一、病因

1。感受温毒

温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。

2。湿热浸淫

久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，郁遏化热，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”

3。饮食毒物所伤

素体脾胃虚弱，或劳倦思虑过度，中气受损，脾胃受纳、运化、输布功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；或饮食不节，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，痰湿内生，阻于经脉，肢体失养，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。

4。劳病体虚

先天不足，或久病体虚，伤及肝肾，精血亏虚；或劳役、房事太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养，发为痿证。

5。跌仆瘀阻

跌仆负重，颈腰受损，瘀血阻络，新血不生，肢体失养；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失于濡润滋养，发为痿证。

二、病机

痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，各种外感内伤等致病因素，均可耗伤五脏精气，导致精血津液亏损，宗筋失养弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。

本病以热证、虚证为多，亦有虚实夹杂者。外感温毒、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但日久肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。

五脏病变，皆能致痿，且可相互传变。如温热毒邪，伤阴耗气，肺热叶焦，津液失其宣布，五脏失于濡润而致痿。脾胃虚弱，化源不足，气血亏虚，五脏失于荣养；或脾气受困，水湿不运，郁而化热，湿热上熏肺叶或下注于肾致肺肾受灼；或脾胃受损，运化失司，导致痰浊内生，阻滞经脉，发为痿证。肝肾阴虚，虚火内炽，火灼肺金，又可加重肺热津伤。肾水亏虚，津液匮乏，津血同源，津亏血瘀，或跌仆瘀阻，均可导致脉络失畅，筋脉失养，致使病程缠绵难愈。

久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，吞咽、呼吸困难等凶险之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

2。由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

3。部分病人发病前有感冒、腹泻病史，或有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

二、病证鉴别

1。痿证与偏枯

偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯萎，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。

2。痿证与痱证

《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”由此可见，痱证除四肢无力外，还有神志病变，语声不出，可资鉴别。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨脏腑病位

痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软无力，神疲肢倦，纳呆便溏，下肢微肿，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，病位多在肝肾。

2。辨标本虚实

痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病情进展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为脾胃虚弱和肝肾阴虚，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络，或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。

二、治疗原则

痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主。脾胃虚弱者，宜益气健脾；肝肾亏虚者，宜滋养肝肾。实证宜祛邪和络为主。肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当扶正与祛邪并施。《内经》提出“治痿者独取阳明”的治则，重视调治脾胃。痿病不可妄用风药，这是另一治痿原则，因治风之剂，皆发散风邪、开通腠理之药，若误用之，阴血愈燥，酿成坏病。正如《丹溪心法·痿》云：“痿证断不可作风治而用风药。”

三、证治分类

1。肺热津伤证症状：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽于不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。

证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。

代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥、养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。

常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶清热宣肺。

身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加玄参、天花粉、芦根以润肺清热。身热已退，兼见食欲减退，口干咽干较甚，此胃阴亦伤，宜用益胃汤加石斛、天冬、麦芽。

2。湿热浸淫证

症状：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，足胫蒸热，或有全身发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。

治法：清热利湿，通利经脉。

代表方：加味二妙丸加减。本方清热利湿，通利筋脉，用于湿热内盛，筋脉壅滞之证。

常用药：苍术、黄柏清热燥湿；萆薜、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿通络；龟板滋阴壮骨。

若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、土茯苓清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或舌苔中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加玄参、山萸肉、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫暗，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁、红花。

3。脾胃虚弱证

症状：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。

证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。

治法：补中益气，健脾升清。

代表方：参苓白术散、补中益气汤加减。前方以健脾益气利湿为主，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；后方重在健脾益气养血，用于中气不足，气血亏虚者。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾和胃，理气化湿；升麻、柴胡升举清阳。

脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，加西洋参、黄精、阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝。肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。

4。肝肾亏损证

症状：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。

证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾亏损，阴虚内热证。

常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝壮筋骨，利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴清热；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝、干姜、陈皮温中理气和胃，既防苦寒败胃，又使滋而不腻。

病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加淫羊藿、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或用鹿角胶丸、加味四斤丸；若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血；腰脊酸软，加杜仲、续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；遗精遗尿者，加金樱子、桑螵蛸、覆盆子缩尿止遗。

5。脉络瘀阻证

症状：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，肌肤甲错，舌痿伸缩不利，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩。

证机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。

治法：益气养营，活血行瘀。

代表方：圣愈汤、补阳还五汤加减。前方以益气养血为主，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；后方重在补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。

常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。

手足麻木，舌苔厚腻者，加薏苡仁、木瓜化湿通络；下肢痿软无力，加杜仲、补骨脂、桑寄生补肾壮骨。若见形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸缓图。

【预后转归】

痿证的预后与感邪轻重和正气强弱有关。感邪轻、起病急、正气强者，经数周或数月治疗可获痊愈。若病情迁延，出现呼吸、吞咽困难，则属痿病重证，预后极差，危及生命。

【预防调护】

避居湿地，防御外邪侵袭，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律。

生活自理者，可散步、打太极拳、做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，进行四肢屈伸锻炼。病情危重，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，嘱家属帮助患者疏理筋骨，防止肢体挛缩和关节僵硬。

【临证备