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中医内科学-第57部分
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西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
痉证的病因分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是因肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
一、病因
1。感受外邪
外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或外感寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养，如《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出：“脉者人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急踡挛之证见矣。”或热病伤阴，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证，如《临证指南医案·痉厥》所说：“厥阴误进刚药，五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”
2。久病过劳
久病不愈，气血耗伤，气虚则血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉。久病脏腑功能失凋，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，Et久肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，或情志不畅，肝气郁结，气郁化火，亢阳化风而致痉。
3。亡血伤津
大病伤津或产后失血，及汗证、血证、体虚等病证失治，伤津损液；或过用汗、吐、下法，如表证过汗，风寒误下，疮家误汗等，均可导致津伤液脱，亡血失津，筋脉失养，发为痉证。
二、病机
痉证病在筋脉，属肝所主，宗筋主束骨而利机关，有联系和保护骨节肌肉的作用。筋脉依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。病变脏腑除肝之外，尚与脾、胃、肾等脏腑密切相关。如脾虚不运，痰浊内生；或胃热腑实，阴津耗伤；或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。
痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，气血津液不足，实者为邪气壅盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者，病理性质以虚为主。痉证常呈虚实夹杂，如络脉空虚，风痰乘虚而人，横窜经络，气血瘀阻，筋脉失养，为因虚致实；若邪热炽盛，灼伤津液，经脉失养，为因实致虚。
痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故《医学原理·痉门》认为痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一”。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。
2。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。
3。发病前多有外感或内伤等病史。
二、病证鉴别
1。痉证与痈证
痈证为发作性的神志异常的疾病，起病突然，可片刻缓解。其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，多有既往发作病史。痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，且多有发热、头痛等伴发症状。
2。痉证与中风
中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口眼喁斜，舌强语謇为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。
3。痉证与颤证
颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，部分病人可有发热、两目上视、神昏等症状。
4。痉证与破伤风
破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤、伤口不洁病史，可与痉证鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨外感与内伤
首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证；内伤发痉则多无恶寒、发热。
2。辨实证与虚证
实证表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大，由外感或瘀血、痰浊所致。虚证表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，由内伤气血阴津不足所致。
二、治疗原则
痉证治疗原则为急则舒筋解痉以治其标，缓则养血滋阴以治其本。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，息风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，息风镇痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。
此外，各个证候之间，可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。
三、证治分类
1。邪壅经络证
症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐，舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧。
证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。
治法：祛风散寒，燥湿和营。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，头痛项强者。
常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿，散寒通络；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痉。
若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，无汗，病属刚痉，治宜解肌发汗，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉，芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。
若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛，病属柔痉，治宜和营养津，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪，栝蒌根清热生津，和络柔筋。
2。风痰入络证
症状：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，手足麻木，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
证机概要：络脉空虚，风痰乘虚而人，气血闭阻，筋脉失养。
治法：祛风化痰，通络止痉。
代表方：真方白丸子加减。本方有化痰通络作用，适用于风痰入客经络证。
常用药：半夏、白附子、胆南星、姜汁祛风化痰开窍；木香、枳壳理气行滞；茯苓、白术健脾化湿；天麻、全蝎、地龙、蜈蚣息风止痉；鸡血藤养血活血，祛风通络。
言语不利者，加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者，加丹参、郁金理气活血，行滞宽胸；痰瘀化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。
3。肝经热盛证
症状：高热头痛，口噤龄齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。
证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。
治法：清肝潜阳，息风镇痉。
代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝息风、清热止痉作用，适用于肝经热盛，热极动风证。
常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。
口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；高热持续者，加生石膏、寒水石泻热生津；口干渴甚者，加花粉、麦冬以滋阴清热，生津止渴；痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣息风止痉。
4。阳明热盛证
症状：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，胸闷，烦躁，口渴喜冷饮，舌质红，舌苔黄燥，脉弦数。
证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。
治法：清泄胃热，增液止痉。
代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方以清泄阳明实热为主，适用于阳明热盛之证；后方重在滋阴增液，泄热通便，适用于热结阴亏之证。
常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝荡涤胃腑积热，软坚润燥；粳米、甘草和胃养阴。
热邪伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤，清热救津。抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等息风止痉之品；热甚烦躁者，加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮、赤芍。
5。阴血亏虚证
症状：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌质淡或舌红无苔，脉细数。
证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。
治法：滋阴养血，息风止痉。
代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血调血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方重在滋液育阴，柔肝息风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。
常用药：生地、熟地、自芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴，柔肝荣筋；生龟板、生鳖甲、生牡蛎息风止痉；鸡子黄养阴宁心。
阴虚内热，心烦者，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；抽动不安，失眠多梦者，加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎；阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固，加黄芪、浮小麦；久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减；虚风内动，肢体拘急挛缩，重用生龟板、生鳖甲、白芍等养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。
【预后转归】
痉病大多起病急，变化快，多数病人预后较差。若正气旺盛，驱邪迅速，病情得以控制，则预后较好。如见口张目瞪，昏昧无知，为肝脾精竭；若见戴眼反折，遗尿，为肾精耗损，阴损及阳；若见手足瘛疲，汗出如油如珠，为热毒内耗心营，心液外脱；若见角弓反张，离席一拳，为肝之精血亏耗，筋脉失养，均属预后不良的征象。若热毒内陷，则痉厥并见，病情凶险，危及生命。
【预防调护】
积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。劳逸结合，精神放松，起居有节，减少痉证诱发因素。
痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要及时降温，减少痉证发作。
【临证备要】
1。详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，宜祛风、散寒、除湿；若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，多属阴伤血少，治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝息风止痉之品。
2。结合辨病治疗。痉证常是临床危急重症，大多发病较急，变化迅速，预后较差。因此，除对症处理外，关键在于尽快明确诊断，寻找病因，治疗原发病。例如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗其原发病，防止病情恶化。
3。痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者，则应立即选用紫雪丹、羚羊角粉，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。
【医案举隅】
陈幼。
两目上窜，时剧时轻，今晚角弓反张，脐腹疼胀，舌强不利吮乳，舌尖边淡红，中后薄腻，脉濡弱，哭声不扬。气阴暗伤，虚风内动，痰热逗留，肺胃气机窒塞，窍道不通，予息风安神，化痰宣肺法。
煅石决三钱，朱茯神三钱，川象贝各二钱，嫩钩钩三钱（后下），青龙齿三钱，炙远志一钱，陈木瓜二钱，山慈菇片五分，净蝉衣八分，炙僵蚕三钱，珍珠粉一分（冲服），金器一具（人煎）。
二诊：角弓反张之势已和，舌强不利吮乳，手足心热，哭泣声哑，脉象弦细。风阳夹痰热上阻廉泉，横窜络道，肺胃气机窒塞不宣，再拟息风涤痰，清热宣肺。
霜桑叶二钱，朱茯神三钱，川象贝各二钱，嫩白薇一钱五分，甘菊花三钱，远志肉～钱，炙僵蚕三钱，青龙齿三钱，净蝉衣八分，煅石决三钱，山慈菇片四分，嫩钩钩三钱（后人），淡竹沥一两（冲服），真猴枣、珍珠粉各一分（冲服），金器一具（入煎）。
编者按：本案为痰热灼伤阴液，虚风内动。息风安神治其标，清热宣肺治其本。方用龙齿、石决明、珍珠粉、金器等息风阳，安心神；猴枣、川象贝、淡竹沥、桑叶等清肺化痰。
（丁甘仁著。丁甘仁医案。人民卫生出版社。2007）
【古代文献精选】
《金匮要略·痉湿喝病脉证治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名日柔痉。”“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿，可与大承气汤。”
《诸病源候论·产后中风痉候》：“产后中风痉者，因产伤动血脉，脏腑虚竭，饮食未复，未满日月，荣卫虚伤，风气得入五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于筋则发痉，其状口急噤，背强直，摇头耳鸣，腰为反折，须臾十发，气急如绝，汗出如雨，手拭不及者，皆死。”
《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。”“伤寒之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主。湿热之痉自内出，波及太阳，治以息内风为主。”
第五节腰痛
腰痛是指因外感、内伤或挫闪跌仆导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊以及腰脊两旁疼痛为主要症状的一种病证。
腰痛一证，《内经》叙述较详，指出腰痛的病位在肾，病理以虚为主，并与督脉相关。如《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折。”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》又用肾气丸治疗虚劳腰痛。宋代《太平圣惠方》载有治疗腰痛方剂百余首，常用药有杜仲、续断、狗脊、桑寄生、菟丝子、萆薢、五加皮、牛膝等。《太平惠民和剂局方》中青娥丸至今仍是常用方剂。元代《丹溪心法·腰痛》认为腰痛的病因“主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”，治疗上提倡“寒凉药不可峻用，必用温散之药”。明代《景岳全书·腰痛》云：“腰痛之虚证，十居八九，但察其既无表邪又无湿热。”认为腰痛尤以肾虚为主。清代郑树琏《七松岩集·腰痛》说：“痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿热之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。李用粹《证治汇补·腰痛》云：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞、理经隧，久痛宜补真元、养血气。”提出治疗应以分清标本先后缓急为原则，颇具临床指导意义。
西医学的腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎问盘病变、腰肌纤维炎、强直性脊柱炎等腰部疾病以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治。
【病因病机】
腰痛的病因，有外感风、寒、湿、热之邪，内伤久病，年老体衰，劳欲过度及劳力外伤。外感、内伤与闪挫跌仆导致筋脉痹阻，腰府失养而发为腰痛。
一、病因
1。外邪侵袭
六淫中以湿邪致病者为多，但湿有风湿、寒湿与湿热之不同。若因劳动后汗出过多或冒雨涉水，湿衣裹身，或汗出当风受寒，或久居寒冷湿地等，均可致寒湿入侵，留着腰部。长夏湿热交蒸，感受其邪，或膀胱湿热，由腑及脏，以及寒湿日久郁而化热，则湿热内蕴，阻遏经脉，亦可引起腰痛。
2。闪挫跌仆
举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。
3。年老久病
老年肾气虚衰，精血亏耗，或先天禀赋不足，或劳欲过度，或多种慢性疾病，迁延日久，导致肾虚精亏，不能濡养经脉而为腰痛。
二、病机
腰痛基本病机为经脉痹阻，腰府失养。外感腰痛由外邪痹阻经脉，气血运行不畅所致。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，经脉不畅而生腰痛。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通则痛。诚如《景岳全书·杂证谟》说：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”
病位在腰，与肾及足太阳、足少阴、任、督、带等经脉密切相关。腰为肾之府，赖肾之精气以濡养，故肾病可致腰痛。由于人体足三阳、足三阴、任、督、带等经脉均经过腰部，因此腰痛尚与上述经络病变有关。其中与足少阴肾经、足太阳膀胱经以及督、带脉关系尤密。因为足少阴肾之脉，贯脊，属肾络膀胱；足太阳膀胱之脉，夹背抵腰中，人循膂，络肾，属膀胱，其支者，从腰中下夹脊贯臀；督脉贯脊上行；带脉起于季肋，绕身一周。若外感寒湿、湿热或瘀血内阻，经脉气血运行不利，以及内伤及肾，均可发生腰痛。
病理性质虚实不同，但以虚为多，或见本虚标实。凡因寒湿、湿热、瘀血等痹阻腰部，经脉不利，气血运行不畅者属实；因肾之精气亏虚，腰府经脉失养者属虚。但腰痛以肾虚为主，因肾藏精，主封藏，若肾之精气亏虚，最易发生腰痛。
实
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