中医内科学-第7部分

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治法：滋肾（阴）降火。

例方：知柏八味丸、大补阴丸加减。适用于肾阴不足，虚火偏亢之病证。两方均有滋阴降火功能，前者功专滋阴降火，后方兼有填补精髓的作用。

常用药：黄柏、知母苦寒坚阴，清泄相火；熟地、山萸肉、山药填补肾阴；龟板滋阴潜阳，益肾壮骨；猪脊髓益精补髓。

下焦湿热内蕴，标实明显者，加木通、车前子、泽泻清利湿热；相火亢盛者，加丹皮、龙胆草。

【临证备要】

1。肾虚当阴阳分治。治疗肾阴虚者，宜投甘凉益肾之剂，使虚火降而阴自复，忌用辛燥耗津、苦寒伤阴之品，此即王冰所说“壮水之主，以制阳光”。属肾阳虚者，忌凉润、辛散之剂，宜用甘温助阳之品，使沉寒散而阳纲振，也就是“益火之源，以消阴翳”之意。

2。酌加血肉有情之品。治疗肾精亏损者，应加血肉有情之品以填补精髓，可用河车大造丸加减治疗，选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者，宜选阿胶、龟板、鳖甲等；肾阳虚者，宜选鹿角胶、紫河车、脐带等。此即“下焦如权，非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能，可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3。注意阴阳兼顾。肾之阴阳为元阴元阳，偏虚之时常易互相影响，出现阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，精气两伤，治当统筹兼顾，阴阳并补。如阴阳偏衰不显，以肾虚为主时，当平补肾元，用女贞子、墨旱莲、杜仲、川断、茺蔚子等。

4。肾虚日久，配用固摄之法。肾气肾元亏虚，封藏失司，固摄无权，常易出现遗精、久泻等症，应应用补肾固摄法，可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减，亦可在辨证方药中加入潼蒺藜、益智仁、龙骨、牡蛎等，但应注意有实邪留恋者慎用。

5。肾与其他脏腑的关系颇为密切。如肺气虚弱的咳逆上气，久则肾气亦虚，出现肾不纳气，喘促尤甚，当敛肺止咳与温肾纳气并施；脾虚不运之久泻，久则命门火衰，五更泄泻，当温运脾阳和“釜底添薪”齐进；又如肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阴不足，心火偏旺导致心肾不交，治当清心滋肾，引火归原。

胆

胆附于肝，其经脉属胆络肝，两者相为表里。它的主要生理功能是主决断，贮藏和传送胆汁，泄注于胃肠，协助水谷的消化。胆病表现为少寐，易惊胆怯，或胁痛、黄疸等症。肝胆疾病有密切联系，在辨证、立法、选方上有许多相同之处，因此胆病可与肝系病证互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯，治以补益；实证以湿热为主，治以清利。虚实相兼者，分别主次，兼顾治疗。

二、证治分类

1。胆虚证

胆怯易惊，精神恍惚，眩晕呕吐，口苦，胸闷，痰多。舌苔白滑，脉小弦或细滑。治法：靖胆化痰。

例方：安神定志丸合温胆汤加减。两方相合适用于胆虚夹有痰热之病证。前方益气安神，镇惊化痰；后方清胆化痰和中。

常用药：人参益气安神；半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃；茯苓、茯神、菖蒲、远志化痰宁心；龙齿镇惊；竹茹清热化痰，除烦止呕；枳实下气散结。

伴见心烦少寐、多梦者，加黄连清心。

2。胆实证

胁痛时发，或突发剧痛，胸脘烦闷，呕恶频频，泛吐酸苦黄水，口干苦，伴寒热往来，目黄，身黄，尿黄，黄色鲜明。舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。

治法：清泄胆热。

例方：蒿芩清胆汤加减。本方功能清胆利湿，和胃化痰，适用于湿热蕴结，胆失疏泄之证。

常用药：青蒿、黄芩、竹茹清透少阳邪热；陈皮、半夏、枳壳和胃降逆化痰；赤茯苓、碧玉散清热利湿。

身发黄疸，湿热甚者，加茵陈、蒲公英、黑山栀、黄柏、生大黄等，加强清热利湿以退黄。伴有寒热往来，加柴胡，配黄芩和解清热。

【临证备要】

1。胆虚注意心胆同治。胆虚每多兼有心虚，而为心胆虚怯，可见胆怯不寐、心悸不安等症，治疗宜同时补益心气。胆实每与肝同病，而为肝胆湿热。若蕴久不化，胆汁结成砂石，阻滞气机，疏泄失常，往往突发胁痛、黄疸、呕吐，且伴寒热等症，治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。

2。胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等，以免助湿生热，影响胆汁的疏泄，加重胁痛与呕吐。

胃

胃居中焦，在上腹部。整个胃体所在部位称为胃脘，胃脘又分为上脘、中脘、下脘三个部分。胃和脾同属于土，然胃为阳土，脾为阴土，构成表里关系。胃的主要功能是主受纳，腐熟水谷。其性宜降，喜润恶燥。若胃气郁滞，受纳和腐熟水谷功能失调，便发生胃脘疼痛，纳少；胃失和降，胃气上逆，则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。

【辨证论治】

一、辨治原则

胃病的辨证，首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症，分别寒、热、虚、实的不同。由于胃为阳腑，喜润恶燥，以和降为顺，故其治疗原则应以理气和胃、滋润胃阴（与脾相对而言）、和降胃气为主。然因胃与脾在生理、病理上的相互影响，故论治应参合进行。

二、证治分类

1。胃热证

胃脘阵痛，痛势急迫，心中烦热，嘈杂易饥，吞酸呕吐，甚或食入即吐，或伴呕血，口渴，喜冷饮，或口臭，牙龈肿痛糜烂，便秘。舌苔黄，脉数。

治法：清胃泻火。

例方：清胃散加减。本方功能清胃泻火，适用于胃火炽盛，血热妄行之证。

常用药：黄连、黄芩、山栀、大黄清胃泻火；生地、丹皮凉血清热；石膏、知母、芦根清胃生津。

可加茅根、大蓟、小蓟、藕节之类凉血止血；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

2。胃寒证

胃痛绵绵，泛吐清水，或脘胀疼痛，持续不已，感寒或饮冷后加重，怕冷喜热，得温稍舒，或见呃逆。舌苔薄白而滑，脉来沉弦。

治法：温胃散寒。

例方：温胃饮加减。本方功能温中散寒，益气健胃，适用于胃寒停饮之证。

常用药：附子、干姜、吴茱萸温中散寒和胃；党参、白术补益胃气；丁香、柿蒂祛寒降逆止呕；桂枝、茯苓化饮利水；沉香降气和中。

胃痛绵绵，泛吐清水者，可加半夏；兼有气滞者加高良姜、香附温胃理气。

3。胃实证

脘腹胀痛拒按，呕吐酸腐，嗳气泛酸，或口臭龈肿，大便不爽，厌食。舌苔厚腻，脉濡而滑。

治法：消食导滞。

例方：保和丸加减。本方功能消导积滞，化湿和胃，适用于食滞胃脘之胃实证。

常用药：神曲、山楂、莱菔子消积导滞，宽畅胸腹之气；枳壳、厚朴、陈皮理气宽中；半夏、茯苓化湿健脾和胃。

脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气导滞。

4。胃虚证

（1）胃气虚寒

胃脘隐痛，饥饿时明显，食后减轻，喜温喜按，多食则不易消化，泛吐清水，大便溏软。舌淡苔白，脉细软无力。

治法：温胃建中。

例方：黄芪建中汤加减。本方功能温胃益气，缓中补虚，适用于胃气虚寒之证。

常用药：黄芪补中益气；桂枝、白芍、甘草、饴糖温中补虚；生姜、大枣健脾胃而和营卫。

若泛酸者，可加吴茱萸暖肝温胃以制酸，另可再加瓦楞子；泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。

（2）胃阴不足

脘部灼痛，嘈杂似饥，或杳不思谷，稍食即胀，干呕恶心，口干咽燥，大便干结，形体消瘦。舌淡红少苔，脉细数。

治法：滋养胃阴。

例方：沙参麦冬汤加减。本方功能养胃生津，适用于胃阴不足之证。

常用药：北沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、芦根滋养胃阴，生津止渴；白芍、甘草酸甘敛阴。

如津伤过甚，则半夏宜轻用，可再加石斛、花粉、知母、竹茹之类以生津养胃。

【临证备要】

1。胃为阳土，为病多偏于热，治当苦寒泄热；但热甚伤津，胃阴耗损者，应予甘寒养阴。如过用苦寒，则阴津愈伤，热邪愈炽。虚实夹杂，胃热盛而津液伤者，又当于苦寒泄热的同时，佐以顾护胃阴之品。

2。胃喜润而恶燥，故胃病见阴虚表现者，一般宜用甘润养阴为主。若兼有气滞者，当投理气而不伤阴之品，如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。如过用香燥，则易耗伤胃阴。

3。胃与肠相连，故胃病还须与肠病相参，进行辨证治疗。

大肠、小肠

小肠上接幽门，与胃相连，下达阑门，接于大肠，其经脉与心经相互络属，故与心为表里。小肠的功能，一为受盛、化物，二为分清泌浊。若小肠功能失调，可引起腹胀、腹痛、呕吐、便溏等症。大肠包括回肠和广肠。回肠上接阑门，下接广肠，广肠下端为魄门（肛门）。其经脉与肺经相互络属，故与肺为表里。大肠的功能是传导糟粕，排出体外。若大肠有病，传导失司，可表现为腹泻或便秘。

由于小肠、大肠和胃一样，同属于饮食消化、吸收、排泄器官的组成部分，故其生理、病理关系密切，且多与脾胃有关。其病证多属脾胃疾病范围，在辨证与治疗方面，应与之互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

小肠、大肠病证的辨证，以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀；虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。如与其他脏腑兼夹为病者，则应结合具体情况，分清标本缓急而处理。

二、证治分类

（一）实证

1。湿热滞留腹痛，腹泻，大便溏黏，有热臭气味，或便下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，或伴发热。舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热。

例方：葛根芩连汤加减。本方功能解表清热，清肠化湿，适用于湿热阻滞，肠腑传导失常的病证。

常用药：葛根解肌退热，升清降浊；黄连、黄芩、秦皮苦寒清热燥湿，厚肠胃而止泻痢；厚朴理气宽中，化湿除满；白芍、甘草缓急止痛，且能调和诸药。

痢下赤白黏冻，便次频多者，加白头翁、辣蓼、马齿苋清肠化湿，解毒止痢。

2。腑实热结

大便干结不通，小便短赤，身热心烦，甚或谵语，腹胀腹满而痛，口干，口臭。舌红，苔黄燥，脉沉实有力。

治法：通腑泄热。

例方：调胃承气汤、麻子仁丸加减。两方均有清热通腑之效，用于腑实热结证，但前方通下腑实以泻热，后方则能清热润下。

常用药：大黄、芒硝通腑泄热；麻仁、杏仁泻热润肠通便；枳实、厚朴行气除满；芍药、当归养阴和血。

腑热上扰，心神不安，可加菖蒲、郁金。腑热夹有顽痰，大便不通，苔腻，用礞石滚痰丸加减。

3。瘀热阻滞

腹痛拒按，或局限于右下腹，便秘或腹泻，或有发热。苔黄腻，脉滑数或弦数。

治法：清热化瘀通腑。

例方：大黄牡丹皮汤加减。本方功能活血化瘀，清肠散结，适用于瘀热内结，肠痈初起等病证。

常用药：大黄泻热通腑，凉血化瘀；桃仁、红花、丹皮、乳香化瘀消肿止痛；败酱草、紫花地丁、蒲公英清热解毒，消痈散结。

津液已伤，可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津。

4。寒邪内蕴

肠鸣辘辘，脐腹冷痛且胀，得温则舒，大便溏泻，小便清长。舌苔白滑，脉缓或迟。

治法：温肠散寒。

例方：香砂平胃散加减。本方功能和中化湿，温肠散寒，适用于寒湿内蕴，肠腑不调之病证。

常用药：木香、砂仁、陈皮理气化湿和中；苍术、厚朴燥湿理气；炮姜温脾祛寒；茯苓渗湿健脾；甘草调和脾胃。

年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术益气健脾；脾阳虚衰，可加附子、吴茱萸、肉桂以温中散寒。

5。小肠实热

心烦失眠，口舌生疮，小便灼热刺痛，或见尿血。舌红苔黄，脉滑数。

治法：清心导热。

例方：导赤散加减。本方清心通利，适用于心火下移，小肠实热的病证。

常用药：生地、山栀、竹叶、生甘草清心火；木通、通草、小蓟清小肠而导热下行。

尿血鲜红，可加茅根、蒲黄、藕节之类凉血止血；热甚伤津，可加天花粉、玉竹等清热生津。

6。小肠气滞

小腹疼痛如绞，腹胀肠鸣，得矢气稍舒，或疼痛连及睾丸、腰胯等处，坠重不舒，行走不便，或在胯腹部（腹股沟）有软的肿块突起，甚则一侧阴囊肿胀，或睾丸偏坠，形寒怯冷。舌苔白滑，脉沉弦。

治法：行气散结。

例方：天台乌药散加减。本方功能疏肝行气，散寒止痛，适用于肝气横逆，小肠气滞的病证。

常用药：乌药、木香辛香行气；良姜、肉桂、吴茱萸、茴香温脾暖肝散寒；青皮、枳实、槟榔疏肝理气，破结止痛；川楝子、延胡索理气活血；荔枝核、橘核疏调肝气，缓急止痛。

气郁日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄芩、山栀。

（二）虚证

1。虚寒滑脱

久泻久痢，滑脱不禁，延久不已，甚则脱肛，小腹隐痛，肠鸣，喜按喜温，四肢不温，倦怠乏力。

治法：涩肠固脱。

例方：真人养脏汤加减。本方功能补虚温中，涩肠固脱，适用于肠腑虚寒，滑脱难禁的病证。

常用药：党参、白术、甘草益气健脾；肉桂、肉蔻温脾厚肠；诃子、罂粟壳固涩止泻；当归、白芍和血止痛；木香调畅气机。

虚中夹实者，固涩后虽大便次数减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者可加当归、川芎、赤芍等养血和血。

2。津枯肠燥

大便秘结干燥，艰于排出，数日一行，或口臭，咽燥，头昏，腹胀。舌红少津，苔黄燥，脉细。

治法：润肠通便。

例方：润肠丸加减。本方功能养血润燥，理气通便，用于血虚津少，肠腑失润的病证。

常用药：当归、生地滋阴养血；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。

血虚有热，兼见口干，心烦，脉细数，加生首乌、玉竹、知母等以生津清热，或用增液承气汤加减。

【临证备要】

1。小肠病虚证多偏于寒，与脾阳虚而寒从内生有关；实证多偏于热，邪热多由心经传来，故有“心移热于小肠”之说。大肠病，虚证多与脾气虚而运迟，或脾气陷而不举，或为脾肾阳虚而釜底无薪有关；实证多由肺气不肃，肠燥便秘，或为胃火灼津，燥矢不得下行引起。

2。大肠、小肠尚与肝、肾两脏有关。小肠位于脐腹，而小腹、前阴为肝经所布，所以肝寒而致的阴囊或睾丸肿大，以及在腹股沟处出现的“狐疝”等病证，习惯称为“小肠气痛”；大肠又与肾有关，故凡年老肾气虚衰，肠腑燥结而大便多日不解，可根据《素问·金匮真言论》所谓“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”之旨，采用温肾益气、濡润肠腑之药而取效。

3。大肠、小肠与心、肺在发生疾病的过程中，也能相互影响。如心火亢盛，小肠实热，症见心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道涩痛或尿血者，是心火下移于小肠所致；又如肺阴不足，大肠液亏，症见口唇干燥，咽喉失润，大便日久不解，甚则口臭头痛等，乃肺津亏虚，累及大肠失濡之故。

膀胱

膀胱位于小腹，其经脉络肾，与肾相通，互为表里。其主要生理功能为贮藏尿液和排出小便，而这些功能有赖肾的气化作用，故膀胱病变每与肾脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若膀胱有病，气化功能失常，可导致尿量、尿次、排尿和尿液的色、质发生变化。

【辨证论治】

一、辨治原则

膀胱病证，有虚有实。实证多由于湿热，治宜清利湿热为主；虚证常见寒象，每与肾虚并见，治宜温肾固摄；若肾虚而膀胱有热者，则属虚实夹杂，治当益肾清利，分别主次，虚实同治。

二、证治分类

1。膀胱实（湿）热

尿频尿急，尿道灼热涩痛，小腹胀满，小溲不利，或点滴不畅，甚则癃闭不通，尿色深黄，混浊，或伴脓血、砂石。舌苔黄腻，脉数。

治法：清利湿热。

例方：八正散加减。本方功能清热泻火，利水通淋，适用于膀胱湿热，气化不利之证。

常用药：木通、车前子、灯心草、栀子降火利水；萹蓄、瞿麦清热利湿通淋；滑石利窍散结；甘草梢清热，缓急止痛。

大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加用枳实，以通腑泄热；湿热伤阴者，加生地、知母、白茅根。

2。膀胱虚寒

小便频数清长，或不禁，尿有余沥，遗尿，尿浊，甚或小便不爽，排出无力。舌润苔白，脉沉细。

治法：温肾固摄。

例方：桑螵蛸散加减。本方功能调补心肾，固精止遗，适用于肾虚气不固摄之证。常用药：桑螵蛸、覆盆子、金樱子、菟丝子、龙骨补肾固涩止遗；益智仁、乌药化气固肾。

肾阳虚者，可加巴戟天、菟丝子、苁蓉等温补肾阳；脾虚气陷，少腹坠胀，小便点滴而出者，可配合黄芪、党参、白术、柴胡、升麻等益气举陷。

【临证备要】

1。膀胱湿热蕴结日久，可损及肾脏，首为伤阴，继则阴伤及气，或为阴阳两虚。肾虚之体，易兼膀胱湿热，两者相互影响。治疗需分缓急主次而治之。

2。膀胱虚寒证，多与肾阳不足，气化失职有关，治疗则以温肾化气为法。

第四节气血津液病证辨治概要

气的含义有二，一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如水谷之气、呼吸之气等，二是指脏腑组织的生理功能，如脏腑之气、经络之气等。气的分类较多，如元气、宗气、营气、卫气和五脏之气等。机体内各种不同的气，其功用概括起来有五，即推动作用、温煦作用、防御作用、气化作用、固摄作用。这五个方面的功能虽各有不同，但又密切关联，相互配合，相辅相成。

血循行于脉道，是人体基本物质之一。血液的生成，虽然主要来源于水谷精微，但和营气的参与及精髓的化生也有着密切的关系。血的主要功能是充养全身，使脏腑、四肢、九窍能各司其职。

气和血，是供养脏腑的物质基础，又是脏腑功能活动的产物。气为阳，血为阴，阴阳互根，气血相互资生、相互依存。气对血有温煦、化生、推动、统摄的作用；血对气有濡养和运载的功能。在病理上往往也相互影响。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”气血病变可以反映于脏腑经络的每一种疾病中，各种疾病的不同阶段，又都能反映出气血盛衰的不同变化。治疗疾病，重在调整气血，平衡阴阳。正如王清任所强调的“治病之要诀，在明白气血”。

津与液都由饮食所化生，三焦所布散，出入于肌肤腠理，流行于筋骨关节。津的作用是温养肌肉、充润皮肤；液的作用是滑润关节、补益脑髓、溉濡耳目口鼻。津无固定之所，随气化出于腠理则为汗液，随气化下达则为尿液；液有固定之所，在关节腔则为滑液，在脑髓则为脑池内液。一般而言，津在表，质清而稀；液在里，质浊而稠。由于津液为人体水液的总称，所以津与液常不作严格区分而统称津液。津液病证即津液的代谢失常。津液的代谢是由各个脏腑相互协作来完成的复杂的生理过程。其生成、输布、排泄任何一个代谢环节失常，都会引起相应的病变，而出现种种证候。津液的代谢失常主要表现为津液的亏损不足和津液的输布障碍、停滞潴留体内两大方面。津液不足属于燥证范畴，而津液输布障碍则形成痰证与饮证，故本节主要着眼于痰病和饮病的讨论。

气血与津液有相互滋生、相互转化的关系。气血能化为津液，津液也能化为气血。气血津液的相互关系主要表现为气能生津，津能化气，气能摄津，津能化血，血含津液，故有津血同源之说。津液为人体体内水液的总称，其流通和输布要依赖气的推动，随血运行全身，而气血要散布全身，也必须依赖津液的流通和运载。如果气血运行失常，可致津液停积，津液停积，又可影响气血的运行。另一方面，气血和津液的不足，也常互相影响，如血脱津伤、气随液脱等。

总之，机体的病变无不涉及到气血津液，气血津液的病变又往往反映脏腑功能的失调。认识和分析气血津液的病因、病机、病证，就能深入地探讨脏腑的病理变化，对指导临床实践有重要的意义。

【辨证论治】

一、气病

气的病变很多，临床辨证当分虚实。虚证为气虚、气陷、气脱；实证为气滞、气逆。虚者治以补气、升提、固脱；实者治以理气、降逆。

1。气虚

症状：神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，不思饮食，大便溏软，舌淡胖有齿痕，脉虚无力。

病机：饮食劳倦，久病失养，或年老体衰，或素体禀赋不足，脏腑机能衰退，元气亏虚。

治法：益气补中。

方药：四君子汤加味。本方功能补气健脾，主治脾胃气虚，食少便溏等症。

药用党参甘温益气；白术健脾助运；茯苓健脾渗湿；甘草甘缓和中。