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中医内科学-第9部分
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大肠等脏腑，与其他多个病证也有密切关系，临证应予联系处理。
第一节感冒
感冒是感受触冒风邪，导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。
本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、证候相类似者，称为时行感冒。
早在《内经》即已有外感风邪引起感冒的论述，如《素问·骨空论》说：“风者百病之始也……风从外人，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”《素问·风论》也说：“风之伤人也，或为寒热。”汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，这为感冒的辨证治疗奠定了基础。感冒病名则出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇，该书在“伤风方论”论及参苏饮时谓其：“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠黏。”元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出本病病位在肺，治疗应分立辛温、辛凉两大法则，其日：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”及至明清，多将感冒与伤风互称，并对虚人感冒也有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。至于时行感冒，隋·巢元方《诸病源候论·时气病诸候》中说：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相近似者，此则时行之气也。”至清代，随着温热病学说的兴起与发展，不少医家逐渐认识到本病之发生与感受时行之气相关。清·林佩琴在《类证治裁·伤风》中明确提出了“时行感冒”之名。清·徐灵胎《医学源流论·伤风难治论》说：“凡人感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风……乃时行之杂感也。”指出感冒有属触冒时气所致者。
凡普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本节内容进行辨证论治。
【病因病机】
感冒是由于六淫、时行之邪，乘人体御邪能力不足之时，侵袭肺卫皮毛，致使肺失宣肃，卫表失和。
一、病因
1。外感六淫。风为主因
风为六淫之首，流动于四时之中，故外感为病，常以风为先导。
因四时六气各有偏盛，故风邪常与当令之气相合伤人，而表现为不同证型。如深秋冬令季节，风与寒合，多为风寒证。春夏温暖之时，风与热合，多见风热证。夏秋之交，暑多夹湿，每又表现为风暑夹湿证候。但一般以风寒、风热证为多见，暑湿证次之。至于梅雨季节之夹湿、秋季兼燥等，亦每可见之。
2。时行疫毒伤人
若时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性。如隋·巢元方《诸病源候论·时气病诸候》说：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易。”
二、病机
感冒的基本病机是邪犯肺卫，卫表不和。外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦，故《素问·太阴阳明论》篇说：“伤于风者，上先受之。”肺处胸中，位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，随即出现卫表不和及上焦肺系症状。因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。
卫外功能减弱，外邪乘袭致病。外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。《灵枢·百病始生》篇日：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”若正不胜邪，邪犯卫表，即可致病。一般有以下几种情况：①六淫肆虐，人体未能应变：气候突变，冷热失常，六淫病邪猖獗，卫外之气失于调节应变，即可受邪发病。若属时行病毒为患，多造成广泛流行。②生活起居不当，寒温失调：外邪乘袭，如更衣脱帽，贪凉露宿，冒风淋雨，或过度疲劳，以致腠理不密，营卫失和，感受外邪。③体质偏弱，内外因相引发病：体质不强，正气虚弱，卫表不固，稍有不慎，即易感邪。如阳气虚者易受风寒，阴虚者易受燥热。临床上称之为虚体感冒。④肺有宿邪，易受新感：肺经素有痰热，或痰湿内蕴，肺卫调节功能低下，则每易感受外邪，内外相引而发病，临床上可见内热外寒错杂证候，痰湿之体可见湿盛的症状。正如清·李用粹《证治汇补·伤风》篇说：“肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火不得疏泄，谓之寒暄，此表里两因之实证也。有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风证者，此表里两因之虚证也。”
病理性质总属表实证，但有寒热之异。本病因感受外邪，病位在表，当属表实证。由于四时六气不同，以及体质的差异，故有寒热之异。感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。如感受时行疫毒则病情多重，甚或有变生它病者。在病程中且可见寒与热的转化或错杂。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。初起以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚、恶风或恶寒，或有发热等。由于风邪易夹暑、夹湿、夹燥，还可兼见相关症状。
2。时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且症状相似，多突然起病，恶寒发热（多为高热），周身酸痛，疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。
3。病程一般3~7日。普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。
4。四季皆可发病，而以冬、春两季为多。
二、病证鉴别
1。感冒与风温
本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似。但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出脉静身凉，病程短，预后良好。
2。普通感冒与时行感冒
普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变人里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热人里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。
【辨证论治】
一、辨证要点本病邪在肺卫，故属表实证。但须究其病邪的性质，区别风寒、风热及其兼夹。
1。辨风寒风热
一般而言，风寒感冒以恶寒重，发热轻，头痛身疼，鼻塞流清涕为特征；风热感冒以发热重，恶寒轻，头痛，口渴，鼻塞流涕黄稠，咽痛或红肿为特征。其中咽部肿痛与否，常为风寒风热辨证主要依据。亦有初起属风寒感冒，数日后出现咽喉疼痛，流涕由清涕转为黄稠，此为寒邪郁而化热。
2。辨不同兼夹
夹湿者多见于梅雨季节，以身热不扬，头胀如裹，骨节疼重，胸闷，口淡或甜等为特征；夹暑者多见于炎夏，以身热有汗，心烦口渴，小便短赤，舌苔黄腻等为特征；夹燥者多见于秋季，以身热头痛，鼻燥咽干，咳嗽无痰或少痰，口渴，舌红等为特征。3。辨偏实偏虚
一般而言，发热、无汗、恶寒、身痛者属表实，发热、汗出、恶风者属表虚。至于虚体感冒，往往反复发作，缠绵不愈。
二、治疗原则
感冒的病位在肺系卫表，治疗上应因势利导，从表而解，遵《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之义，宜采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗，风热证治以辛凉清解，暑湿夹杂者又当清暑祛湿解表。
三、证治分类
1。风寒束表证症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。
证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。
治法：辛温解表。
代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。两方均为辛温解表剂，前方疏风散寒，用于风寒感冒轻证，后方辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒夹湿证。
常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜等解表散寒；杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红宣通肺气。
若表寒重，头痛身痛，憎寒发热，无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功用；表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活；湿邪蕴中，脘痞食少，或有便溏、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏；头痛甚，配白芷、川芎散寒止痛；身热较著者，加柴胡、薄荷疏表解肌。
2。风热犯表证
症状：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。
证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。
治法：辛凉解表。
代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能，但前方长于清热解毒，适用于风热表证热毒重者，后方重在清宣解表，适用于风热袭表，肺气不宣者。
常用药：银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥辛凉解表，疏风清热；竹叶、芦根清热生津；牛蒡子、桔梗、甘草宣利肺气，化痰利咽。
若风热上壅，头胀痛较甚，加桑叶、菊花；痰阻于肺，咳嗽痰多者，加贝母、前胡、杏仁；痰热较盛，咳痰黄稠者，加黄芩、知母、瓜蒌皮；气分热盛，身热较著，恶风不显，口渴多饮，尿黄者，加石膏、鸭跖草；热毒壅阻咽喉，乳蛾红肿疼痛，加一枝黄花、土牛膝、玄参清热解毒利咽；时行感冒热毒较盛，壮热恶寒，头痛身疼，咽喉肿痛，咳嗽气粗者，配大青叶、蒲公英、草河车等；若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑者，可用石膏合麻黄内清肺热，外散表寒；风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，伴有呛咳痰少，口、咽、唇、鼻干燥，苔薄舌红少津等燥象者，可酌配南沙参、天花粉、梨皮。
3。暑湿伤表证
症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。治法：清暑祛湿解表。
代表方：新加香薷饮加减。本方功能清暑化湿，用于夏月暑湿感冒，身热心烦，有汗不畅，胸闷等症。
常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热；香薷发汗解表；厚朴、扁豆化湿和中。
若暑热偏盛者，加黄连、山栀、黄芩、青蒿；湿困卫表，肢体酸重疼痛较甚者，加豆卷、藿香、佩兰等；里湿偏盛，口中黏腻，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，便溏者，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮；小便短赤者，加滑石、甘草、赤茯苓清热利湿。
附虚体感冒
体虚之人，卫外不固，感受外邪，常缠绵难愈，或反复不已。其病邪属性仍不外四时六淫。但阳气虚者，感邪多从寒化，且易感受风寒之邪；阴血虚者，感邪多从热化、燥化，且易感受燥热之邪。临床表现肺卫不和与正虚症状并见。治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，重伤正气，当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。
1。气虚感冒
症状：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。
证机概要：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。
治法：益气解表。
代表方：参苏饮加减。本方益气解表，化痰止咳，主治气虚外感风寒，内有痰湿，憎寒发热，无汗，头痛，咳嗽，气短，脉弱等症。
常用药：党参、甘草、茯苓补气扶正以祛邪；苏叶、葛根、前胡疏风解表；半夏、陈皮、枳壳、桔梗宣肺化痰止咳。
若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散以益气固表，以防感冒。若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减。
2。阴虚感冒
症状：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。
证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。
治法：滋阴解表。
代表方：加减葳蕤汤化裁。本方滋阴解表，适用于体虚感冒，头痛身热，微恶风寒，汗少，咳嗽咽干，舌红脉数等症。
常用药：玉竹滋阴，以资汗源；甘草、大枣甘润和中；豆豉、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪；白薇清热和阴。
若阴伤较重，口渴咽干明显者，加沙参、麦冬；血虚，面色无华，唇甲色淡，脉细，加地黄、当归。
【预后转归】
一般而言，感冒预后多良好，病程较短而易愈。如因感冒诱发其他宿疾而使病情恶化者，预后不佳。对老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或同时夹杂其他疾病。风寒易随汗解；风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒每多缠绵；而虚体感冒则可迁延或易复感。
【预防调护】
本病在流行季节须积极防治。慎起居，适寒温，冬春尤当注意。常易患感冒者，可坚持每天按摩迎香穴，并服用防治方药。冬春风寒当令季节，可服贯众汤；夏令暑湿当令季节，可服藿佩汤；时邪毒盛，流行广泛，可用贯众、板蓝根、生甘草煎服。
治疗期间应认真护理，发热者须休息。对时感重症及老年、婴幼儿、体虚者，须加强观察，注意病情变化。须注意煎药和服药方法。
【临证备要】
1。治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质，若风寒之候误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。
2。寒热二证不显者，可予辛平轻剂。感冒轻证，或初起偏寒偏热俱不明显，仅稍有恶风、微热、头胀、鼻塞者，可予辛平轻剂，疏风解表，药用桑叶、薄荷、防风、荆芥等微辛轻清透邪。
3。寒热杂见者当温凉合用。若风寒外感，表尚未解，内郁化热，或肺有蕴热，复感风寒之证，可取温清并施，辛温与辛凉合用之法，解表清里，宣肺清热。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，方如麻杏石甘汤、大青龙汤。
4。对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表，一般无传变，但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者，可见化热人里犯肺，逆传心包（如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型）的传变过程，当以温病辨治原则处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。夹惊者酌配钩藤、薄荷、蝉衣、僵蚕、石决明等息风止痉；夹食者加神曲、山楂、莱菔子、谷麦芽等消导之品。
【医案举隅】
张某，女，16岁。住院号10988。
症状：病经五六天，始觉恶寒，继则身热不寒，微恶风，汗出不多，午后热甚，头昏痛，咳嗽，痰吐黏黄，胸部闷痛，呼吸不畅，咽部微红，口渴欲饮，尿黄，舌苔薄白，边尖红，脉浮数。经西药注射数天，身热不退。
辨证施治：风热袭表，肺卫失和，治予辛凉解表，轻宣肺气，仿银翘散合桑菊饮意。
处方：淡豆豉四钱，薄荷八分（后下），冬桑叶二钱，菊花一钱五分，炒牛蒡子三钱，银花三钱，连翘二钱，前胡二钱，桔梗一钱，光杏仁二钱，甘草八分，枇杷叶三钱，芦根一两（去节）。
药后身热渐退，翌晨正常。至午睡时，风雨交加，室温骤降，因仅盖单被而致复感，醒来即感微恶寒，发热，体温39。5℃，汗少，头痛，身楚，加服上方一帖，得汗热降。第三日续投原方巩固。继因咳嗽不净，右侧胸胁闷痛，口中微干，表证罢解，而肺气未清，转予清肺化痰法，上方去豆豉、薄荷、菊花，加贝母、瓜蒌皮各三钱，炒黄芩一钱五分，继服，药后咳止，痊愈出院。
按：本案证属感冒之风热犯表证。因风热袭表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃所致，治以辛凉解表，轻宣肺气，仿银翘散合桑菊饮之意用药，热退迅速，翌晨正常。当日午睡之时，起居不当，复感外邪，风热表证再现，仍投原方，辛凉疏解，两日卫表之证消除。然表证虽解，肺气未清，故转从清肺化痰治之，肺气得清，咳嗽休止，尽收全功。
（周仲瑛等编著。中医内科学。江苏人民出版社。1977）
【古代文献精选】
《伤寒论·太阳病脉证并治》：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
《医学心悟·论汗法》：“汗者，散也。……风寒初客于人也，头痛发热而恶寒，鼻塞声重而体痛，此皮毛受病，法当汗之。……凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”
《临证指南医案·风》：“盖六气之中，惟风能全兼五气。如兼寒则日风寒，兼暑则日风暑，兼湿日风湿，兼燥日风燥，兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人，故日百病之长也。”
第二节咳嗽
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
有关咳嗽的论述最早见于《内经》，如《素问·宣明五气论》说：“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》指出，咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。该篇依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，从而确立了以脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握。明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一日外感，一日内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。
关于咳嗽的治法方药历代均有论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍为临床应用。后世在张仲景的基础上，对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解。如《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，对后世颇多启迪，至今对临床仍有参考价值。
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。西医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治。
【病因病机】
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，还是自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。
一、病因
1。外感六淫
外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热�
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