照顾你的孩子-第3部分

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　　　　10支气管扩张……这是因为支气管壁长期发炎，并堆积许多分泌物所致。大部分是慢『性』肺部感染而变成的。有些胃食道逆流的病童也会有支气管扩张。另外一些疾病，如百日咳、气喘、肺结核、肺炎、吸入异物或先天气管食道畸形，也可以引起支气管扩张的后遗症。这类的咳嗽通常是慢『性』带痰的咳。

　　　　过敏……上呼吸道过敏也可以引起咳嗽。这些病童有的对抗组织胺『药』物有不错的反应。

　　　　百日咳……这类病童常在没有任何预警下，就开始阵发『性』咳嗽，有时候咳到脸颊胀红或发绀，在婴儿可能呼吸突然停止。这种阵咳往往会拖二到四星期，甚至更久。临床上可见到病婴在一次吐气中，会有连续几次到几十次的阵咳；常常会咳到呕吐。百日咳的感染常常是有流行『性』的。

　　　　披衣菌感染……一般是以肺炎形式发生在6个月以下的婴孩。小孩通常不会发烧，只是不停地断续咳嗽，厉害时会发绀或呕吐。在肺炎之前，常伴有结膜炎。

　　　　霉浆菌感染……刚开始常常只是干咳，慢慢变成带疾的咳。睡觉时会突然咳起来，一般发生在学龄儿童。

　　　　声带麻痹……有这样问题的小孩，要考虑是否有脑干附近的先天『性』畸形的可能『性』。

　　　　除了上述这些引起咳嗽的病症外，父母亲常常会怀疑长牙齿也会造成感冒，引起咳嗽；其实长牙和咳嗽是没有关系的，只是在长牙齿的阶段，正好生理上宝宝的免疫力比较弱，所以容易感染到病毒。

　　　　当我们了解到有这么多原因会引起宝宝咳嗽，就不要只一味地要求医师帮宝宝镇咳。过度的镇咳，可能会遮掩住潜在疾病的严重『性』，反而耽误了病情。找出引起咳嗽的病因，针对潜在疾病进行治疗，才是根本治疗的正确方法。

　　　　18。小儿急『性』链球菌咽炎专治

　　　　（1）冬季是好发季节

　　　　大部分的急『性』咽炎是由病毒感染所引起，只有少部分是由a族链球菌所造成。由病毒引起的咽炎常伴随有咳嗽或流鼻水的症状，也可以使咽部产生疼痛。这些病毒『性』咽炎并不需要使用抗生素，整个疾病过程约2至5天即可痊愈。

　　　　冬季是急『性』链球菌咽炎的好发季节，此种咽炎是由一种属于a族β溶血『性』的链球菌所造成咽部的感染。如果不治疗，约有1…3％的病人会产生严重的并发症风湿热，可造成心脏及关节组织的发炎。另外，也有些病人可以发生肾丝球肾炎。

　　　　这些链球菌是藉由鼻腔。咽喉分泌物，经咳嗽或打喷嚏时进行散播，也可直接因接触到分泌物而传染。潜伏期可由12小时至5天不等，其好发年龄为5…15岁。

　　　　（2）咽部疼痛是主要症状

　　　　突然发烧、咽部疼痛主要是症状，疼痛可以非常轻微，也可以非常疼痛，尤其在吞咽时更为明显；其他症状包括头痛。腹痛、恶心呕吐、颈部淋巴腺肿痛。有时病重也会发生耳痛情形，这可能是咽痛传至耳内所造成，检查病童时可以发现咽部或扁桃腺非常红肿，有时还可发现有白『色』的化脓物位于扁桃腺的表面；在软颚处，有时也会出现小的出血点。病童口腔常会伴有严重的口臭，如果同时有全身『性』红疹出现，则可称为腥红热。

　　　　链球菌咽炎如果不用抗生素治疗，则上述症状可以持续3至5天；如果使用抗生素治疗，则症状只会持续1至3天。腥红热的皮疹通常在数天后才会消退，接着在1至3星期后会出现脱皮现象，尤其是在指尖处最为明显。

　　　　（3）在什么情况下需要求医

　　　　在下列情况下需立即至最近医院的急诊室求诊：当病童有呼吸困难或吞咽困难时；不停的流口水或嘴唇有发绀时。

　　　　当病童有下列情况则可至任何医院的急诊室求诊：病童体温超过40c、无法进食、无法张嘴及极度衰弱时。

　　　　如果病童有下列情形则可至医院门诊求诊：当病童出现耳痛时、颈部淋巴腺肿大，或连续发烧超过5天。

　　　　（4）治疗注意事项

　　　　当病童有急『性』咽炎时，可以利用咽喉细菌培养或快速链球菌检验法，得知病童是否被a族链球菌所感染。通常快速检验法可以在10…15分钟得到结果：如果为阳『性』，就必需立即治疗；若为阴『性』，因为此项检查的敏感『性』仍不甚理想，所以需再做咽喉细菌培养。而此项检验须1至2天才会有结果，在等待结果这段时间，可以不必给抗生素治疗，而这种延缓治疗的情形，并不会增加并发症的发生率。在未确定诊断之前，父母最好不要私自给病童服用抗生素，因为服用抗生素后，常会使细菌培养变为阴『性』，因而造成错误的诊断及治疗。

　　　　一般治疗链球菌咽炎的抗生素是盘尼西林，可以经由口服或注『射』的方式给『药』，如选用口服抗生素最少要治疗10天，以避免复发或产生并发症。若其中一次剂量忘记服用，则可以在下次服用双重剂量，以补足剂量的不足。若病人有发烧或咽痛情形，可以使用退烧止痛剂以减轻病童的不适。另外应鼓励病童多喝开水，也可以用冰冷的饮料、冰棒或冰淇淋取代。较大的病重可以使用温的食盐水多漱口以减轻咽痛，并且尽量避免吃酸。辣及碱的食物。

　　　　病童如未给予抗生素治疗，则仍会具有传染力，但是当服用正确抗生素24小时以后，就不具有传染力。

　　　　当服用抗生素24小时以后，体温正常，活动力恢复后，即可返回学校过正常群体生活。

　　　　常有一些家长认为，病童服用抗生素1至2天后，症状有明显改善，也不再发烧，就擅自将抗生素停掉，这样常会造成治疗失败，在数小时后，病人又会出现相同的症状；另外治疗不当也会增加产生并发症的机会。

　　　　当抗生素治疗10大后，有些病童的咽部仍会带有少量的a族链球菌一段时间，此时并不会产生不良的后果。

　　　　19。宝宝气管食道异物专治

　　　　（1）婴儿的门牙和臼齿

　　　　坚硬的小食物，对于未长臼齿的三岁以下的宝宝是致命物，因为他们一定用大门牙去咬，而容易跳入气道内。大人将花生米抛上天空用口来接的把戏更是要不得，万一小宝宝学会了岂不更糟。

　　　　在植物『性』异物中，全世界也有一个共通『性』，就是以花生米异物最多，它约占全部气道异物的一半，而其他，在台湾见的还有瓜子（黑的、白的皆有）等。世界各国只有伊朗这个国家例外，不以花生米占首位，而以西瓜子最多，因为该国盛产西瓜也！

　　　　在此要先强调且说明的是为何3岁以下的儿童特别容易发生植物『性』的气道异物，而以花生米尤甚，其原因是3岁以下的幼儿，他们的臼齿还未长出来，这些坚硬的花生米，没有臼齿来咀嚼磨细，只好用门牙来咬，而门牙的功能主要是在于咬断食物或小块，臼齿才是用来磨细的，因此花生米在门牙用力一咬则断裂成许多碎片，或整个花生米被咬时，也可能只被分为两半，或整口数个花生米给这些幼儿吃的，则有分成两半，有裂成许多碎片，而且花生米刚咬时都是分散的，并不成团，这时一不小心就可能呛人气道了，因此专家们主张3岁以前绝对不可以让这些幼儿吃花生米，是有其道理的。

　　　　（2）防止异物进入

　　　　在下气道异物中惟一最紧急的是，该异物能经过声门到气管，但是其大小又不能溜进支气管，则随着吸气与呼气在气管内之声门与分歧部之间上下跳动，被称之为〃舞蹈『性』异物〃，这才是最危急的，必须即时摘出，或吹下去使留滞于一侧支气管中，然后再送医院处理；否则此时此际事实上吸与呼的空气量都被异物挡掉了，而在少量的空气中之氧气量非常稀薄，发发可危也！

　　　　喉部异物包括潜于声门下之病案，例如：喂食幼儿不慎，连骨带饭喂之，患者可能发生咳嗽，即吸入气道，即时发生嘎声或呼吸困难。本科取出之喉部异物以鱼骨为多，亦有从一9岁女孩之声门下，经喉镜取出置留两个月之久的一团污黑的泡泡糖渣哩！

　　　　喉及气管是空气进入肺叶必经之道，除了空气之外，对于其他任何东西，气管皆会予以严厉拒绝，因此有咳嗽的反『射』。若有物体强行侵入，则于气道口上的声带会及时关闭来阻止其进入。但当人们大哭、大笑、说话、跌倒或用力吸气时，口中的东西就很容易混着空气，在于异物的反应恰似眼睛一样容不下一粒砂子。当异物刺激气管时会产生咳嗽，企图借着咳嗽的力量把异物排出，因此咳嗽是保护气道的作用。

　　　　（3）带好小宝宝

　　　　食道异物的原因，据报告大多由于学前儿童（约2－5岁）的无知与成人的疏忽。而所取出的异物，也每每各民族的文化背景，生活习惯而有所差异。就以我国而言，硬币、铜板，经常是成人拿来哄骗孩子最方便的工具。在孩童天真无知的心里，只知道硬币亮亮的、圆圆的，也许在他脑海中还隐隐约约地知道，这圆圆的铜板，可以换取好吃的东西。因此，虽然以他小小的年纪，尚无法了解钱币的价值。但他对硬币的兴趣，却往往超越了其他东西。对大人而言，为了要阻止孩子的哭闹不休，一个放在口袋里的小金属板，顺手拿给小孩把玩，省事又奏效，殊不知就因这一个不太起眼的小东西，转瞬间被孩童误吞了下去，结果使得大人受累小孩受罪。其实，不仅是钱币，其他如一粒小钮扣，一个小螺丝钉，别针只要是小孩可以抓拿得到，能够塞得住口的东西，都具有同样的危险『性』及威胁『性』。因为人的食道是有伸缩『性』的，再大的东西，一样吞得进去。

　　　　（4）寒暑假的流行

　　　　观察各月份食道及气道异物之病例，以8月份最多，1月份次之。若以七、八、九月份合为一季，一、二、三月合为一季，前者正是炎热夏季，学童暑假有较多的嬉戏时间，可看出该季病例较多。后者正是学童们寒假，而且本地之习俗，冬季过年农闲之际，婚宴喜事多，迎神赛会也多，打牙祭的机会也多，难怪食道异物的病案要随之增加了。因此我们站在流行病学及公共卫生学的立场，虽然上述两季的情况不能完全解释食道异物病例发生的因果关系，但我们不妨依据这一项事实，辅导家长们能处处小心学童们的起居生活，尤其是放假期间。例如不要养成孩童们玩硬币的习惯，严禁儿童将小食物，如豆类、丢掷于空中张口吞食取乐，或于哭闹时塞以食物哄骗幼儿，这都可能造成食道气道异物的。幼儿爬行嬉戏的地板也应扫除干净，避免幼儿捡食。这些都是偶发事件，应可避免的。采取预防比治疗或亡羊补牢式的摘除异物更为有效。

　　　　食道异物发生于年幼及年老者多，而前多于后者。因为误食异物本就是一种意外事件，孩童发生的可能『性』较高。例如硬币，小金属片，扣子，小玩具等非食物类之小型物体，多数儿童常含人口内自得取乐。尤其是5岁至10岁的学龄儿童，正是各方面在成长，活动量也大时，不但好奇也顽皮，往往最容易发生上述意外。异物的种类包括硬币66。2％，其他如金属片、戒指、扣子、针、钩及小玩具有7。1％。就年龄而言，10岁以下孩童占刀％，为数较多。

　　　　就症状而言，食道异物阻塞时，大多数人会感到颈部疼痛，吞咽困难，流口水或痛至胸部与肩膀，小孩则可能发生气喘。气道异物的症状，则是不断咳嗽，甚至咳得脸部发紫、发黑。当孩子或大人因气道异物而咳嗽不停的时候，应该尽量避免将孩子倒立，因愈是这样，愈使食道因紧张而收缩，也切忌用手去掏它，反使异物深陷进去。

　　　　（5）预防胜于治疗

　　　　总而言之，异物堵塞的成因，既然完全是意外或是疏忽。那么，积极的预防工作是不可忽视的。把异物进入的机会降低至近乎于零。或者根本上杜绝它的发生，这就有赖各位照顾小孩的保姆，以及成人们自己的警惕与努力了。诸如食物的小心处理，给老人和小孩食用的东西，应慎重的把细碎骨头和鱼刺剔除后再给予食用。没有臼齿或尚不会咀嚼的小孩，不应给予带有果粒、硬度高、块状、粒状的食物，如花生米，花生糖等。因核果通常都要大力的咀嚼，而小孩的臼齿尚不足以磨碎这些食品，有时外在的糖衣溶解了，核粒仍然留存；家庭有零杂的小东西，如别针、钮扣、小螺丝钉等，大人们应善予保存，并置放在孩子不容易拿到的地方。由于硬币造成意外伤害的例子太多了，应尽量避免把硬币随手递给无知的孩童；教导儿童不随便把东西放人口中，口中含有食物时，不张口说话或大声哭、笑。养成睡前清洁口腔的习惯，才不致使口腔的东西因意识模糊而滑进食道或吸进气管；给孩子们的玩具检查零件有否松落，避免让孩子模仿大人不经心的小动作，比如把缝衣裳的针含在口中。小孩是善于模仿的，当小女孩子给洋娃娃缝制衣裳的时候，很容易就学习妈妈的样子，把零碎的工具含在嘴里。诸如此般的意外，都几乎是可以避免的。

　　　　（6）误吞了异物之后要怎么办？

　　　　不要太紧张；不要敲病人背部；不要让小孩子倒立；不要用手伸入他的口腔和喉咙；不要用筷子、饭糯或三明治来推压，企图使硬物坠人胃内；不要因为所有症状消失就以为异物已经不在支气管内。在初期硬塞和作呕之后，一根别针或图钉都可能留在支气管内达到一个月而毫无征候。假如呼吸变短促，不要设法用力来呼吸，因为越用力越糟，应该保持平静。要观察症状。特别注意病人的脸『色』是否变青或变白，是否咳嗽，呼吸时口腔是否发出喘息声等；此时要送病人到医院。假如症状转剧要赶快送医院，医师可作x光及其他检查；假如曾因食道鲠塞、作呕，或有任何异物在口腔或曾无意中吞下异物，最好能把这些记下，几年后医师可能需要这些资料。

　　　　顺便一提，见过最奇特的气道异物乃是一只蟑螂闯进6个月大宝宝的气管内。而食道异物则是周岁的娃娃吞下了一只还滴滴答答在走的小手表。真是无奇不有叹为观止。

　　　　20。小儿疱疹『性』咽峡炎专治

　　　　（1）夏、秋两季传染率高

　　　　疱诊『性』咽峡炎是因肠病毒的感染所致，而肠病毒包含有小儿麻痹病毒、科沙奇病毒、艾科病毒、及未分类肠病毒等，这其中，又以a群科沙奇病毒为此症的元凶（已知至少有12型会引起此症），往往可以造成大流行。另外，少数的b群科沙奇病毒及艾科病毒也可引起此症，不过多为偶发『性』病例，极少引起群突发的大流行。在台湾，一年四季都有此症病例的发生，不过，还是以夏天、秋天的病例较多，较易发生大流行。此类病毒的传染力相当强，主要是经由〃粪……口〃途径传播，亦即患儿大便后，东『摸』『摸』、西『摸』『摸』，其他的小朋友不知道也『摸』一『摸』，然后又拿东西来吃，如此就得到了感染；偶而也可经由〃口……口〃的呼吸道途径来传染。所以，家庭里或幼稚园里只要有一患儿感染此症，则经由接触、呼吸道，很快地就会传染给其他的小孩。

　　　　（2）患儿症状

　　　　患儿在感染此类病毒后，经过2－7天的潜伏期，往往在毫无前驱症状的情形下，突然出现高烧，接着就在咽扁桃腺的前壁、悬壅垂、或软腭等处出现小小的溃疡，有的患儿则会先出现红『色』小丘疹，继而转为小水疤，最后再变成小溃疡；更少数的则会出现出血点（瘀斑）。这些溃疡，通常都是几个（3－5个），不过，偶尔也会多到十多个，或少到一、二个而已；笔者最多曾看过多达三十多个小溃疡的患儿。至发烧的情形，个别差异『性』大，不过，通常都是高烧（摄氏39－40度），而且不容易退下来，纵使退下来，往往也会在两三小时后又回升上去；一般会持续3－6天（多半是3、4天），而溃疡的痊愈则较慢，往往需要7－10天的时间。这段时间内，由于溃疡会造成疼痛，所以患儿往往拒吃，甚至连唾『液』也不敢吞咽，于是临床上就会出现厌食、流口水等症状。此外，较大的小孩经常还会有头痛背痛等症状，而5岁以下的小孩，则有25％会出现呕吐的情形。就临床症状而言，有一篇突发的流行报告，统计的结果是100％的患儿以厌食、流口水为起始症状，50％有喉嘴痛，45％流鼻水，18％有头痛、36％有呕吐或腹泻的情形。

　　　　（3）其他口唇疾病鉴别

　　　　此症的诊断井不难，只要临床上出现上述的典型症状；再加上在咽扁桃腺的前壁等处发现有小溃疡，即可确定诊断，并不需要抽血作进一步的检查来确认。不过，倒是需要与其他的口唇『性』疾病作一鉴别诊断。例如手、足、口症，同样由科沙奇病毒所引起，其口腔的病征主要在嘴唇内、舌头下等处粘膜出现小水疱，另外，在手掌、脚掌、膝盖附近、大腿、肛门出现类似的小疱。又如疱疹『性』口唇齿龈炎，系由单纯『性』疟疾病毒第一型所引起，其侵犯的部位主要在口腔的前半部，即口唇齿龈硬腭等处，出现小水疱、溃烂等变化，患儿都同样会出现拒食、流口水等症状。其他如腺病毒也可引起类似的口腔病变，均需小心鉴别。

　　　　（4）让患儿多喝水

　　　　治疗上，此症尚没有特效『药』，所以还是以症状治疗为主；其中水分的补充相当重要。由于咽喉溃疡造成的疼痛，为避免患儿的拒食，应尽量选择冰冷的饮食如布了。冰淇林、冰过的牛『奶』等。如果厌食的情形严重且持续，则应考虑静脉点滴输『液』的补充，以避免发生脱水的现象，尤其是婴幼儿。此症的愈后一般都很好，没有什么后遗症，不过，有些会并发脑膜炎，曾流行的无菌『性』脑膜炎，就是此类肠病毒所引起的。此外，还是有很少数的患儿，不幸井发严重的脑炎心肌炎，而危及生命的。

　　　　总之，疱疹『性』咽峡炎是一种病毒感染所致，临床症状主要是高烧、厌食、流口水，只要适当的补充水分、饮食，通常在一个星期左右即可恢复正常。

　　　　

照顾你的孩子　第二章神经系统

　　　　1。小儿中枢神经系统生理功能

　　　　神经系统是身体的主导系统，通过神经系统的活动，一方面使各器官之间互相配合，协调一致，保证机体内部的统一；另一方面使机体的机能活动与外界环境的变化相适应，保证机体与外界环境的相对平衡。

　　　　中枢神经系统主要包括大脑、小脑和脊髓。

　　　　大脑是中枢神系统中最发达的部分，呈球形。大脑分左右两半球，外层称大脑皮层，人的思维和种种生理活动，都受它统一指挥和管理。

　　　　小脑位于大脑半球的后下方，在颅后窝内。小脑的主要功能是维持躯体平衡，调节肌张力和协调随意运动。小脑受到损害时，主要表现为躯体平衡障碍，站立时摇摆不定，走路时步态不稳。如进行指鼻试验，不能准确指到自己的鼻尖。

　　　　脊髓位于脊椎的椎管内，上面和延髓相连，下面和脊神经相连。脊髓呈圆柱形，前后略扁，表面有六条纵沟。脊髓是各器官和大脑联系的重要通道。

　　　　2。小儿惊厥

　　　　小儿时期惊厥发作是小儿神经系统常见的疾病之一。因为小儿时期神经组织系统发育尚未健全，故尽管有的小儿惊厥发作仅一次也会留下后遗症。因此父母要熟知病情，探明原发病，防止后遗症的发生。

　　　　（1）发病原因

　　　　惊厥首次发作的年龄与病因之间是有特征『性』的。新生儿期（月子里的小儿）其惊厥90％以上是由于低血糖、低血钙、低血氧和产伤所致。产伤所致惊厥发作常在产后5天内，但多发生于产后24小时内。惊厥发作形式为局灶『性』和多灶『性』。低钙血症分为产后初期和产后5天以后两种类型。尤其是惊厥发生于产后初期多合并早产败血症和窒息等愈后不良。新生儿低钙血症与其甲状旁腺机能减退或母体甲状旁腺机能亢进有关。低血糖症不仅是因肝脏对糖原的分解能力减弱，而且还可继发于产伤、败血症、半『乳』糖血症和呼吸窘迫综合征等各种疾病。新生儿期脑膜炎常不发热和呕吐，而仅表现为惊厥发作。

　　　　『乳』儿期以后所发生的惊厥以热『性』惊厥最为多见，又称高热惊厥，它好发于生后6个月至3岁小儿。在体温上升期，一般可达38。5c以上，发作时间一般在10分钟以内。发作时左右肢体对称。并且没有神经系统症状和智能、『性』格障碍。发作2周以后脑电图恢复正常。

　　　　哭泣惊厥（又称屏气发作）好发于生后6个月至3岁的小儿。因哭泣时呼吸停止，呼吸运动停留于呼气状态，故引起发给或面『色』苍白，出现角弓反张，安静后则可恢复常态。

　　　　引起惊厥最常见原因还有儿童癫痫，一般在不发烧时反复发作，脑电图可见发作波型。癫痫可有各种发作类型。象惊厥发作样的癫痫又被称为〃羊角疯〃。

　　　　热『性』惊厥难于同癫痫作鉴别。以下